2026年医保知识考试试题库及答案

2026年医保知识考试试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题的备选项中只有1个最符合题意）1.根据2025年全国医疗保障工作会议部署，2026年职工医保住院费用政策范围内报销比例稳定在（）左右，居民医保住院费用政策范围内报销比例稳定在（）左右。A.80%70%B.85%70%C.80%75%D.85%75%答案：B解析：2025年国家医保局明确，2026年职工、居民医保住院政策范围内报销比例分别稳定在85%、70%左右，同步缩小不同统筹地区间待遇差距。2.2026年居民医保个人缴费标准为每人每年（）元，财政补助标准为每人每年不低于（）元。A.380670B.400680C.400670D.380680答案：B解析：按照国家医保局、财政部2025年发布的《关于做好2026年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2026年居民医保个人缴费标准同步提高20元至400元/人·年，财政补助新增20元至不低于680元/人·年。3.职工医保个人账户家庭共济的适用范围不包括以下哪项？（）A.配偶在定点医疗机构发生的自付医疗费用B.子女在定点零售药店购买医疗器械的费用C.父母参加居民医保的个人缴费D.岳父母购买保健品的费用答案：D解析：个人账户共济范围仅限参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用、参加基本医保的个人缴费，不得用于购买保健品、化妆品等非医疗用途支出。4.2026年全国统一医保信息平台中，医保电子凭证的激活使用率目标不低于（）。A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C解析：国家医保局2025年信息化建设工作方案明确，2026年医保电子凭证累计激活人数突破13亿，定点医药机构场景使用率不低于90%。5.以下哪种情形属于医保基金不予支付的范围？（）A.参保人因急诊在非定点医疗机构救治产生的费用B.参保人因工伤产生的医疗费用C.参保人异地就医备案后在就医地定点医院住院的费用D.参保人因慢性病在定点零售药店购药的费用答案：B解析：工伤保险基金已覆盖工伤医疗费用，不得重复从基本医保基金列支；急诊未备案异地就医费用按规定纳入医保报销，仅降低报销比例不超过10个百分点。6.2026年DRG/DIP支付方式改革覆盖所有统筹地区符合条件的定点医疗机构，以下关于DRG付费的说法正确的是（）。A.按项目付费，医院多提供服务多获得收入B.按疾病诊断相关分组打包付费，结余留用、超支自担C.仅覆盖住院费用，门诊费用不纳入D.对所有住院病例实行统一付费标准答案：B解析：DRG付费是根据患者疾病诊断、病情严重程度、治疗方式等分组打包付费，建立“结余留用、超支合理分担”机制，2026年普通门诊费用按人头付费、门诊慢特病按病种付费同步实现全覆盖。7.参保人跨统筹地区流动就业时，职工医保缴费年限的累计计算规则是（）。A.仅承认本地缴费年限，外地缴费年限清零B.各统筹地区缴费年限互不认可，需重新计算C.转出地缴费年限与转入地缴费年限按规定累计计算，其中实际缴费年限不低于10年D.仅累计实际缴费年限，视同缴费年限不予认可答案：C解析：《基本医保关系转移接续暂行办法》明确，职工医保转移时缴费年限累计计算，退休时满足累计缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年即可享受退休人员医保待遇。8.2026年国家医保药品目录调整后，目录内药品总数维持在（）种左右，其中西药和中成药占比基本持平。A.2800B.3000C.3100D.3300答案：C解析：2025年国家医保谈判新增药品92种，调出临床价值低、不良反应多的药品16种，2026年目录内药品总数稳定在3100种左右，其中独家药品谈判成功率连续5年保持在85%以上。9.定点零售药店出现以下哪种行为，会被直接解除医保服务协议，且3年内不得重新申请定点？（）A.未按规定核验参保人员医保凭证B.串换药品、刷卡套取基金且涉案金额超过5000元C.为非定点机构提供医保刷卡结算服务D.未按规定保存医保结算账目答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医药机构管理办法，串换药品、虚构服务、盗刷社保卡套取基金金额5000元以上，或造成基金重大损失的，直接解除协议，3年内不得申请定点，涉嫌犯罪的移送司法机关。10.2026年门诊慢特病跨省直接结算覆盖的病种数量不少于（）种，各统筹地区不得限制参保人异地备案后享受慢特病待遇。A.30B.50C.70D.100答案：B解析：国家医保局2025年跨省异地就医结算工作目标显示，2026年门诊慢特病跨省直接结算病种不少于50种，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等群众需求集中的病种。11.居民医保参保人在三级定点医疗机构住院的起付线标准原则上不低于（）元，政策范围内报销比例不低于（）。A.30050%B.50050%C.80060%D.100060%答案：B解析：2026年居民医保待遇调整明确，三级医院住院起付线原则上不低于500元，政策范围内报销比例不低于50%，对中医医院、妇幼保健机构适当降低起付线10%-20%。12.以下关于职工医保门诊共济保障机制的说法，错误的是（）。A.普通门诊统筹覆盖所有职工医保参保人员B.普通门诊政策范围内报销比例不低于50%C.单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户D.个人账户资金可以用于支付住院费用的个人自付部分答案：C解析：职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，个人缴费部分仍全部计入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，标准为当地基本养老金平均水平的2%左右。13.医疗救助对特困人员、低保对象等困难群众参加居民医保的个人缴费部分给予（）资助。A.全额B.50%C.70%D.定额答案：A解析：2026年医疗救助政策明确，对特困人员、孤儿参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口给予80%定额资助，对防止返贫监测对象给予50%定额资助。14.2026年生育保险和职工医保合并实施后，参保女职工生育医疗费用政策范围内报销比例达到（），生育津贴发放天数按照国家规定的产假天数执行。A.90%B.95%C.100%D.85%答案：C解析：两险合并实施后，生育医疗费用（包括产前检查、分娩住院、计划生育手术费用）政策范围内实现全额报销，生育津贴按职工所在单位上年度月平均工资计发，发放天数不少于98天，难产、多胞胎生育的按规定增加天数。15.参保人如果对医保经办机构的待遇报销结果有异议，申请行政复议的时效是自知道具体行政行为之日起（）日内。A.15B.30C.60D.90答案：C解析：根据《行政复议法》及医疗保障行政复议相关规定，参保人对医保经办机构的行政行为不服的，可在60日内申请行政复议，或在6个月内向人民法院提起行政诉讼。16.2026年国家组织高值医用耗材集采覆盖的品类不包括以下哪项？（）A.冠脉支架B.人工关节C.骨科脊柱D.美容整形假体答案：D解析：国家和省级集采重点覆盖临床用量大、采购金额高、群众负担重的医用耗材，截至2026年已覆盖冠脉支架、人工关节、骨科脊柱、冠脉导引导丝、人工晶体、种植牙耗材等品类，美容整形类耗材不属于医保支付范畴，不纳入集采范围。17.异地就医备案的“承诺制备案”机制下，参保人承诺符合备案条件但提供材料不全的，备案有效期为（）个月，期满后需补充材料转为长期备案。A.1B.2C.3D.6答案：D解析：2026年异地就医备案进一步简化流程，推行承诺制备案，参保人无法即时提供异地居住、工作等证明材料的，可作出书面承诺后办理有效期6个月的临时备案，备案期间享受与参保地同等待遇，6个月内补充证明材料可转长期备案。18.医保基金监管“双随机、一公开”检查中，定点医药机构的年度抽查比例不低于（），对举报线索指向集中的机构提高抽查比例。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B解析：2026年医保基金监管常态化机制要求，对定点医药机构的“双随机”年度抽查比例不低于10%，对近3年有违规记录的机构抽查比例提高至30%以上。19.参保人冒用他人医保凭证住院报销，骗取医保基金支出的，除追回被骗取的基金外，还将处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医保基金为目的，实施冒名就医、伪造票据等行为的，由医保行政部门责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。20.2026年长期护理保险制度试点扩围至全国80%以上的统筹地区，长期护理保险的保障对象重点是（）。A.所有参保职工B.所有参保居民C.长期处于失能状态的参保人群D.70岁以上老年参保人答案：C解析：长期护理保险重点解决重度失能人员的基本护理保障需求，2026年参保覆盖范围不低于当地职工、居民医保参保人数的60%，政策范围内护理费用报销比例不低于70%。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题的备选项中有2个或2个以上符合题意，错选、少选均不得分）1.2026年医保公共服务“15分钟服务圈”建设要求，以下哪些服务可在乡镇（街道）医保服务站、村（社区）医保服务点直接办理？（）A.参保登记B.异地就医备案C.医保信息查询D.零星报销初审答案：ABCD解析：2026年基层医保服务站点实现全覆盖，可办理参保登记、信息变更、异地备案、政策咨询、零星报销材料代收初审等12项高频服务事项，实现“小事不出村、大事不出镇”。2.以下哪些药品不能纳入2026年国家医保药品目录？（）A.主要起滋补作用的药品B.预防性疫苗C.治疗恶性肿瘤的创新药D.保健药品答案：ABD解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确，滋补类药品、保健药品、预防性疫苗（国家免疫规划疫苗由公共卫生经费保障）、美容减肥类药品等不纳入医保目录，临床价值高的创新药按程序纳入目录。3.医保电子凭证的应用场景包括以下哪些？（）A.定点医疗机构挂号结算B.定点零售药店购药结算C.医保信息查询D.异地就医备案答案：ABCD解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份标识，可实现所有医保服务场景的“一码通办”，包括参保查询、备案办理、就医购药结算、医保关系转移等全流程服务。4.2026年医保支付方式改革的核心目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提高医保基金使用效率C.保障参保人员医疗权益D.支持医疗机构高质量发展答案：ABCD解析：DRG/DIP、按人头、按病种等多元复合式支付方式改革，通过建立激励约束机制，既防范基金浪费，也引导医疗机构规范服务行为，控制患者费用负担，实现医、保、患三方共赢。5.以下属于医保基金使用中“欺诈骗保”行为的有（）。A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据B.串换药品、耗材、诊疗项目C.为参保人员提供虚假发票套取基金D.将应由个人负担的费用纳入医保报销答案：ABCD解析：所有虚构服务、串换项目、违规列支、套取基金的行为均属于欺诈骗保，按照《刑法》第266条规定，骗取医保基金数额较大的，以诈骗罪追究刑事责任。6.跨省异地就医直接结算的“就医地目录、参保地政策”规则，具体包括（）。A.执行就医地的医保药品、诊疗项目、服务设施目录B.执行参保地的起付线、报销比例、最高支付限额政策C.执行就医地的报销比例、起付线政策D.执行参保地的药品、诊疗项目目录答案：AB解析：跨省异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则，即就医地确定纳入报销的医药服务范围，参保地确定具体待遇标准，就医地医保部门负责定点机构监管。7.职工医保退休人员享受终身医保待遇需要满足的条件包括（）。A.达到法定退休年龄B.职工医保累计缴费年限达到当地规定年限C.实际缴费年限不低于10年D.连续缴费满15年答案：ABC解析：退休人员享受终身医保待遇需同时满足达到法定退休年龄、累计缴费年限符合统筹地区规定（多数地区为男满25年、女满20年）、实际缴费年限不低于10年，不足年限可在退休时一次性补缴。8.2026年医保扶贫长效机制要求，对困难群众实施的医疗保障三重保障包括（）。A.基本医保B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险答案：ABC解析：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众，落实基本普惠、大病倾斜、救助托底的三重保障，大病保险对困难群众起付线降低50%、报销比例提高10个百分点、取消封顶线，医疗救助对经报销后个人负担的合规费用按不低于70%比例救助。9.定点医疗机构应当履行的医保服务义务包括（）A.严格执行医保政策规定，规范诊疗行为B.核验参保人员医保凭证，做到人证相符C.向参保人如实出具费用单据和相关资料D.配合医保部门开展监督检查答案：ABCD解析：定点医疗机构需严格遵守医保服务协议，规范诊疗和收费行为，核验参保人员身份，及时、准确上传医保结算数据，主动接受医保部门的监督检查。10.以下关于2026年职工医保个人账户的说法，正确的有（）。A.个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承B.个人账户可以用于支付配偶、父母、子女的居民医保参保缴费C.个人账户资金不得提取现金，不得用于公共卫生费用支付D.跨省异地就医时个人账户可以直接刷卡结算答案：ABCD解析：2026年个人账户实现跨省共济和直接结算，资金归个人所有，可按规定家庭共济使用，不得套现、挪作非医疗用途，参保人身故的，个人账户余额可由继承人依法继承。三、判断题（共10题，每题1分，正确选√，错误选×）1.2026年居民医保参保缴费实行集中征缴期制度，集中征缴期为每年9月至12月，在集中征缴期参保的，缴费次年1月1日起享受医保待遇。（）答案：√解析：居民医保按年度参保缴费，集中征缴期参保的无待遇等待期，未在集中期参保的，参保后设置3个月待遇等待期，新生儿出生90天内参保的，自出生之日起享受当年医保待遇。2.参保人在境外就医产生的医疗费用，符合医保目录范围的可以申请医保报销。（）答案：×解析：境外就医、美容整形、非必要的健康体检等费用均不属于医保基金支付范围，不予报销。3.医保目录内“甲类药品”是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品，参保人使用时全额纳入报销基数，按规定比例报销。（）答案：√解析：甲类药品无个人先行自付比例，乙类药品需个人先行自付10%-20%后再纳入报销基数。4.灵活就业人员参加职工医保，缴费比例与单位在职职工一致，建立个人账户和统筹基金。（）答案：×解析：灵活就业人员可选择按统账结合模式（建立个人账户）或单统筹模式（不建立个人账户）缴费，单统筹模式缴费比例比统账结合模式低2%-3%，仅享受统筹基金报销待遇。5.2026年所有统筹地区实现职工医保普通门诊费用跨省直接结算，参保人无需备案即可在外地定点医院刷医保卡结算门诊费用。（）答案：×解析：普通门诊跨省直接结算需办理异地就医备案，未备案的门诊费用需个人全额垫付后回参保地报销，且报销比例降低10个百分点。6.定点零售药店可以摆放、销售日用品、食品等非医疗商品，但不得刷医保个人账户支付此类商品费用。（）答案：×解析：根据定点零售药店管理规范，定点药店不得在经营区域内摆放、销售日用品、食品、化妆品等非医药商品，违规摆放的直接暂停医保结算服务。7.大病保险是基本医保的延伸，不需要参保人额外缴费，从基本医保基金中划拨资金承保。（）答案：√解析：职工、居民大病保险资金均从基本医保统筹基金中划拨，个人无需额外缴费，对个人负担的高额住院费用进行二次报销。8.参保人因交通事故产生的医疗费用，在第三方责任人无法确定或无赔付能力的情况下，可以由医保基金按规定先行支付，医保基金先行支付后有权向第三方追偿。（）答案：√解析：应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人的，医保基金按规定先行支付，支付后医保部门依法取得代位求偿权。9.2026年所有医保政务服务事项实现“网上办、掌上办、就近办”，其中高频服务事项“跨省通办”比例达到100%。（）答案：√解析：国家医保局政务服务事项清单共43项，2026年全部实现线上可办，参保登记、异地备案、关系转移、费用报销等18项高频事项实现跨省通办。10.医保经办机构应当定期向社会公布医保基金的收入、支出、结余情况，接受社会监督。（）答案：√解析：医保基金实行阳光运行，各级医保部门每年定期公布基金收支预决算、运行情况，接受社会公众和审计部门监督。四、简答题（共4题，每题10分）1.简述2026年医保待遇保障政策“六统一”的核心内容。参考答案：2026年全国基本医保制度实现省级统筹下的“六统一”，具体包括：一是统一参保范围，打破城乡、户籍限制，职工、居民分类参保，灵活就业人员可自主选择参保险种；二是统一筹资政策，职工医保按工资基数缴费，居民医保执行全国统一的个人缴费和财政补助最低标准；三是统一保障待遇，住院、普通门诊、门诊慢特病的报销比例、起付线、封顶线在省域内标准统一；四是统一医保目录，全省执行国家统一的药品、诊疗项目、服务设施目录，不得自行调整目录范围；五是统一定点管理，全省执行统一的定点医药机构准入、退出、考核标准；六是统一基金管理，医保基金省级统收统支，实行预算管理，提高基金共济能力。2.简述异地就医备案的主要类型及适用人群。参考答案：异地就医备案分为四类：一是异地长期居住人员备案，适用于在异地居住生活且取得当地居住证的参保人员，备案长期有效；二是异地工作常驻人员备案，适用于用人单位派驻异地工作、异地灵活就业的参保人员，备案有效期与工作派驻期限一致；三是异地转诊人员备案，适用于因本地医疗机构诊疗能力不足，需转往外地定点医院就诊的参保人员，备案有效期一般为6个月；四是临时异地就医人员备案，适用于因出差、旅游等原因在异地突发疾病急诊抢救的参保人员，可通过线上渠道即时办理备案，备案有效期为当次就医期间。3.简述医保基金使用中参保人员的权利和义务。参考答案：参保人员的权利包括：一是依法享受基本医保待遇，按规定报销医疗费用；二是查询本人医保缴费、待遇享受、个人账户收支记录；三是对医保工作提出意见建议，监督医保基金使用；四是对医保经办机构的行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起诉讼；五是对欺诈骗保行为进行举报，符合条件的获得举报奖励。参保人员的义务包括：一是按规定及时足额缴纳医保费用；二是就医购药时主动出示医保凭证，配合定点医药机构身份核验；三是不得冒用他人医保凭证就医，不得伪造票据、虚构就医行为套取基金；四是妥善保管本人医保凭证，不得转借他人使用；五是配合医保部门开展监督检查，如实提供相关材料。4.简述2026年国家医保药品目录动态调整的主要机制。参考答案：2026年国家医保药品目录实行每年一次的动态调整机制，调整范围包括：一是纳入机制，将当年新获批的、临床价值高、患者急需的创新药，通过谈判降价纳入目录，对纳入集采范围、价格大幅下降的药品及时调入目录；二是调出机制，对临床价值低、不良反应大、被药监部门撤销文号的药品，以及目录内连续3年采购金额为零、被更优药品替代的药品及时调出；三是谈判机制，对独家药品实行准入谈判，以临床价值为核心，通过比价磋商大幅降低药品价格，谈判药品协议有效期为2年，到期后重新评估续约；四是落地机制，目录调整结果全国统一执行，各统筹地区不得自行调整目录内药品的自付比例，谈判药品配备到所有符合条件的定点医药机构，纳