2026年医保知识考试题库(附参考答案)

2026年医保知识考试题库(附参考答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.2026年职工基本医疗保险用人单位缴费费率统一执行的全国基准指导标准为（）A.6%B.8%C.10%D.12%2.2026年城乡居民基本医疗保险财政补助最低标准为每人每年不低于（）A.640元B.670元C.700元D.730元3.参加2026年城乡居民基本医疗保险的个人缴费最低标准为每人每年（）A.350元B.380元C.400元D.420元4.职工医保个人账户家庭共济的覆盖范围不包括以下哪类人员（）A.参保人配偶B.参保人父母C.参保人成年子女已参加基本医保的D.参保人未参保的远房亲属5.2026年职工医保门诊统筹年度最高支付限额，原则上不低于当地在职职工年平均工资的（）A.2%B.3%C.5%D.8%6.跨省异地就医直接结算执行的“就医地目录”指的是（）A.参保地的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准目录B.就医地的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准目录C.国家统一制定的医保目录，不分参保地和就医地D.由就医地和参保地协商确定的目录7.2026年大病保险对特困人员、低保对象等困难群众的支付比例在普通参保人员基础上提高不低于（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点8.医保电子凭证的官方激活渠道不包括（）A.国家医保服务平台APPB.定点医疗机构自助终端C.未经医保部门备案的第三方商业平台D.参保地医保官方微信公众号9.以下哪种医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.境外就医产生的费用B.符合规定的急诊抢救费用C.应当从工伤保险基金中支付的费用D.美容整形产生的费用10.2026年长期护理保险制度试点城市，对符合条件的失能人员居家护理服务报销比例原则上不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%11.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限满足男满（）年、女满（）年的，退休后不再缴纳基本医保费，按规定享受退休人员医保待遇。A.25、20B.30、25C.20、15D.30、2012.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品，单次购药费用超过（）元的，需要进行实名核验后方可使用医保基金结算。A.200B.500C.1000D.200013.2026年国家医保药品目录调整后，目录内药品总数稳定在（）种左右，其中西药和中成药占比基本持平。A.2800B.3000C.3200D.350014.对定点医药机构存在的“串换药品、耗材、诊疗项目”骗取医保基金的行为，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下15.城乡居民医保参保人在一级及以下定点医疗机构住院的政策范围内报销比例2026年要求稳定在（）以上。A.70%B.80%C.85%D.90%16.以下哪类人员参加城乡居民医保时，个人缴费部分由政府给予全额资助（）A.低保边缘家庭人员B.特困人员C.返贫致贫人口D.重度残疾人17.医保门诊慢特病资格认定实行（）管理，参保人员认定通过后，在定点医药机构发生的符合规定的相关门诊费用可按规定报销。A.病种B.费用额度C.就医频次D.缴费年限18.参保人员重复参加职工医保和城乡居民医保的，（）A.可以重复享受两份医保待遇B.优先享受城乡居民医保待遇C.优先享受就业地职工医保待遇，不得重复报销D.可以自主选择享受其中一种待遇，重复费用二次报销19.2026年全国统一的医保经办服务事项清单中，异地就医备案办理时限要求不超过（）个工作日。A.1B.2C.3D.520.药品集中带量采购中选产品的医保支付标准，原则上按（）执行。A.中选价格B.原研药价格C.市场平均价格D.参保地自主定价二、多项选择题（共15题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026年基本医疗保险参保覆盖范围包括以下哪些群体（）A.城镇各类企业职工、机关事业单位工作人员B.灵活就业人员C.农村居民、城镇非从业居民D.在校学生、学龄前儿童2.职工医保个人账户的资金可用于支付以下哪些费用（）A.参保人本人在定点医疗机构就医发生的个人负担费用B.参保人配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医用耗材的个人负担费用C.参保人本人参加长期护理保险、职工大额医疗费用补助的个人缴费D.参保人家庭成员购买商业健康保险的保费3.跨省异地就医直接结算的人员范围包括（）A.异地长期居住人员B.临时外出就医人员C.异地转诊就医人员D.因公出差人员在出差地突发疾病就医4.以下属于医保基金使用监管重点打击的欺诈骗保行为有（）A.虚构医药服务、伪造医疗文书和票据骗取医保基金B.为参保人员提供虚假发票套取医保基金C.将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围D.定点零售药店摆放、销售医保目录外日用品、食品并串换成医保药品结算5.2026年城乡居民医保的待遇保障范围包括（）A.住院医疗费用保障B.门诊统筹医疗费用保障C.门诊慢特病医疗费用保障D.大病保险保障6.灵活就业人员参加职工医保的，可选择的缴费方式有（）A.按单建统筹模式缴费，不建立个人账户，享受统筹基金对应待遇B.按统账结合模式缴费，建立个人账户，享受完整职工医保待遇C.必须按统账结合模式缴费，不允许选择单建统筹模式D.可自主选择缴费基数档次，在当地社平工资60%-300%之间申报7.医保电子凭证具备以下哪些功能（）A.定点医疗机构就医结算、挂号B.定点零售药店购药结算C.医保查询、异地就医备案D.医保缴费、待遇资格认证8.以下关于门诊统筹政策的说法正确的有（）A.职工医保、城乡居民医保普通门诊统筹覆盖全体参保人员B.基层医疗卫生机构普通门诊报销比例高于二级、三级医疗机构C.普通门诊统筹不设起付标准，年度最高支付限额用完后不再报销D.参保人员凭医保电子凭证或社会保障卡可在定点医疗机构直接结算门诊费用9.2026年长期护理保险的保障内容主要包括（）A.符合规定的基本生活照料服务费用B.与基本生活密切相关的医疗护理费用C.失能人员高端养老机构的住宿费用D.失能人员日常购买的保健品费用10.参保人员申请异地就医备案时，可选择的备案类型有（）A.异地长期居住备案B.异地安置退休备案C.常驻异地工作备案D.异地转诊就医备案11.定点医疗机构出现以下哪些情形，医保经办机构可暂停医保服务协议，直至解除协议（）A.推诿、拒绝参保人员合理就医需求B.过度诊疗、过度检查、分解处方C.未按规定核验参保人员医保凭证，造成医保基金冒名使用D.严格执行医保目录政策，主动规范诊疗行为12.以下关于大病保险政策的说法正确的有（）A.大病保险覆盖所有参加基本医保的人员，无需额外缴费B.大病保险对政策范围内个人自付的高额医疗费用进行二次报销C.困难群众大病保险起付线比普通参保人员降低50%，取消封顶线D.大病保险报销比例逐档提高，医疗费用越高报销比例越高13.医保药品目录中，以下哪些药品不纳入医保支付范围（）A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.预防性疫苗和避孕药品D.治疗癌症的靶向谈判药品14.参保人员享受基本医保待遇需同时满足以下哪些条件（）A.按规定正常参加基本医疗保险并履行缴费义务B.在定点医药机构就医、购药C.发生的医疗费用符合医保目录及相关政策规定D.医疗费用达到1000元以上15.2026年医保经办服务“跨省通办”事项包括（）A.基本医保参保信息变更B.异地就医备案C.医保关系转移接续D.门诊慢特病费用跨省直接结算三、判断题（共10题，每题1分，正确选√，错误选×）1.2026年职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户。（）2.城乡居民医保参保人未在集中缴费期缴费的，设置3个月待遇等待期，等待期内不享受医保待遇。（）3.参保人员在非定点医疗机构就医发生的所有费用，医保基金一律不予支付。（）4.医保个人账户的本金和利息归参保人个人所有，可以结转使用和依法继承。（）5.定点零售药店可以将医保结算设备转借或承包给第三方使用，只要不套取医保基金就不违规。（）6.2026年新生儿出生后90天内按规定办理城乡居民医保参保缴费的，自出生之日起享受相应医保待遇。（）7.国家组织药品集中带量采购的中选药品，质量和疗效与原研药一致，价格大幅降低，医保优先按规定支付。（）8.参保人员因交通事故受伤产生的医疗费用，无论是否有第三方责任人，都可以由医保基金全额支付。（）9.异地长期居住备案人员在备案地就医结算时，执行参保地的起付标准、报销比例和最高支付限额。（）10.任何单位和个人都有权向医保行政部门举报欺诈骗取医保基金的行为，对查证属实的举报，按照规定给予举报人奖励。（）四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2026年职工医保个人账户家庭共济的适用范围和使用要求。2.简述参保人员跨省异地就医直接结算的政策要点和办理流程。3.简述定点医药机构使用医保基金的“五不准”规定。五、案例分析题（共1题，每题25分）参保人员王某为某市在职职工医保参保人，2026年3月因突发疾病在当地三级定点医院住院治疗，共发生医疗费用18万元，其中政策范围内费用15万元，目录外费用3万元；王某2025年当地职工年平均工资为8万元，当地三级医院住院起付线为1200元，政策范围内住院费用报销比例为85%，当地职工大病保险起付线为当地上年度职工年平均工资的10%，政策范围内费用超过起付线以上部分0-5万元（含）报销比例为60%，5-10万元（含）部分报销比例为70%，10万元以上部分报销比例为80%。请计算王某本次住院医保统筹基金（含职工大额、大病保险）合计报销金额，个人自付金额分别为多少，并说明计算依据。参考答案一、单项选择题1.B解析：根据国家医保局2025年发布的《职工基本医保费率优化指导方案》，2026年全国职工医保用人单位缴费基准费率统一指导为8%，各地可根据统筹基金累计结余情况在1个百分点范围内浮动。2.C解析：按照财政部、国家医保局《关于做好2026年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2026年城乡居民医保财政补助标准在2025年670元基础上提高30元，达到每人每年不低于700元。3.B解析：2026年城乡居民医保个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年380元，困难群体个人缴费按政策给予分类资助。4.D解析：个人账户家庭共济范围仅限参保人本人及其配偶、父母、子女，且共济对象需正常参加基本医保，未参保的非近亲属不属于共济范围。5.C解析：2026年职工医保门诊统筹年度限额要求不低于在职职工年平均工资的5%，重点向基层医疗机构倾斜。6.B解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，目录范围按就医地医保目录执行。7.B解析：2026年大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，支付比例在普通参保人员基础上提高不低于10个百分点，起付线降低50%，取消封顶线。8.C解析：医保电子凭证仅可通过国家医保服务平台、各地医保官方渠道、定点医药机构官方终端激活，未备案第三方商业平台不得开展激活业务。9.B解析：根据《社会保险法》规定，应当由工伤保险、第三人负担、公共卫生负担、境外就医的费用不纳入医保支付范围，符合规定的急诊抢救费用纳入支付。10.C解析：2026年长期护理保险居家护理服务报销比例原则上不低于70%，机构护理报销比例不低于60%，重点保障重度失能人员基本护理需求。11.A解析：全国统一职工医保退休缴费年限基准为男满25年、女满20年，各地原有规定与基准不符的要在2026年底前平稳过渡到位。12.C解析：根据医保基金使用监管要求，定点零售药店单次购药结算金额超过1000元的，必须核验参保人有效身份证件，防范冒名购药、套取基金行为。13.B解析：2025年国家医保药品目录调整后总数为2967种，2026年调整后稳定在3000种左右，重点补齐罕见病、儿童用药保障短板。14.B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，欺诈骗取医保基金行为处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，定点机构违规情节严重的可解除服务协议、吊销执业资格。15.D解析：2026年要求稳定城乡居民住院报销水平，一级及以下医疗机构政策范围内报销比例不低于90%，二级不低于75%，三级不低于60%。16.B解析：特困人员参加城乡居民医保个人缴费部分给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口给予定额资助，资助后个人缴费部分不低于个人缴费标准的30%。17.A解析：门诊慢特病按病种管理，目前全国统一规范的慢特病病种共45种，各地可结合实际适当增加病种范围。18.C解析：参保人员不得重复参保、重复享受待遇，同时参加职工和居民医保的，优先保留就业地职工医保参保关系，不得重复报销医疗费用。19.B解析：根据医保经办服务清单要求，异地就医备案实行承诺制备案，办理时限不超过2个工作日，线上备案可实现即时办结。20.A解析：集中带量采购中选药品以中选价格作为医保支付标准，价格高于中选价的同通用名药品，医保支付标准按中选价执行，引导患者使用中选产品。二、多项选择题1.ABCD解析：我国基本医保覆盖全体城乡居民，所有就业人员和非就业人员均应按规定参加职工或居民医保，实现应保尽保。2.ABC解析：个人账户资金可用于支付参保人及近亲属在定点医药机构的个人负担费用、个人缴费部分，但不得用于购买非医疗相关产品、商业健康保险（不含地方政策明确的普惠型商业健康保险）。3.ABCD解析：四类异地就医人员均可按规定办理异地就医备案，实现跨省直接结算，临时外出急诊人员无需事前备案即可按规定享受直接结算待遇。4.ABCD解析：以上均属于医保基金监管重点打击的欺诈骗保行为，涉嫌犯罪的依法移送司法机关追究刑事责任。5.ABCD解析：城乡居民医保待遇包括住院、普通门诊、门诊慢特病保障，同步参加大病保险，对高额医疗费用给予进一步保障。6.ABD解析：灵活就业人员可自主选择单建统筹或统账结合模式参保，缴费基数在社平工资60%-300%之间自主选择，单建统筹模式缴费比例比统账结合低2个百分点左右。7.ABCD解析：医保电子凭证是参保人员办理医保业务的唯一身份凭证，可实现全流程医保业务办理和结算功能。8.ABD解析：普通门诊统筹在基层医疗机构设置较低起付标准，部分地区对一级及以下医疗机构不设起付线，二级、三级医疗机构按规定设置起付线，并非所有层级都不设起付线。9.AB解析：长期护理保险重点保障失能人员基本生活照料和相关医疗护理费用，高端养老、保健品不属于保障范围。10.ABCD解析：四类备案类型为全国统一的异地就医备案类型，备案后参保人员可在备案地跨省联网定点医药机构直接结算。11.ABC解析：D选项属于定点医疗机构合规行为，ABC属于违规行为，达到情节严重标准的可解除服务协议。12.ABCD解析：以上均为2026年大病保险统一政策要求，大病保险资金从基本医保基金中划拨，参保人员无需额外缴费。13.ABC解析：谈判纳入医保目录的癌症靶向药属于医保支付范围，ABC类药品按规定不纳入医保目录。14.ABC解析：医保待遇享受不受医疗费用金额限制，只要满足参保缴费、定点就医、符合政策三个条件即可按规定报销。15.ABCD解析：2026年已实现28项医保服务事项跨省通办，以上4项均属于通办范围。三、判断题1.√解析：2023年职工医保门诊共济改革落地后，单位缴费部分全部计入统筹基金，用于门诊统筹待遇保障，2026年保持政策稳定。2.√解析：城乡居民医保按年度缴费，集中缴费期为每年9-12月，逾期缴费的设置3个月待遇等待期，等待期内不享受医保待遇，新生儿、困难群体等特殊群体不设等待期。3.×解析：参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就医的，经医保经办机构备案后，发生的符合规定的医疗费用可按规定报销。4.√解析：个人账户属于参保人个人所有，可跨年度结转，参保人死亡的个人账户余额可依法继承。5.×解析：定点零售药店不得转借、转租、承包医保结算设备，否则属于严重违规行为，可直接解除医保服务协议。6.√解析：新生儿90天内参保缴费的，从出生之日起享受医保待遇，超过90天参保的按普通居民设置待遇等待期。7.√解析：国家集采药品均通过一致性评价，质量疗效达到原研药同等水平，价格平均降幅50%以上，医保优先支付。8.×解析：交通事故等有第三方责任人的医疗费用，应由第三人承担，第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付后有权向第三人追偿。9.√解析：异地就医直接结算执行参保地的起付线、报销比例、最高限额，就医地负责费用审核和基金监管。10.√解析：国家实行医保基金举报奖励制度，对查证属实的举报，最高可给予20万元奖励，举报人信息严格保密。四、简答题1.参考答案：（1）适用范围：①参保人员本人的职工医保个人账户资金，可用于支付配偶、父母、子女（以下简称共济对象）在定点医药机构发生的由个人负担的符合规定的医疗费用；②可用于支付共济对象参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费部分；③共济对象必须正常参加基本医疗保险，未参保人员不得纳入共济范围，共济关系由参保人通过医保官方渠道自主绑定，绑定后即时生效，可随时变更。（2）使用要求：①个人账户共济仅限医保政策范围内的个人负担费用，不得用于支付公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等非医保范围费用；②共济使用时必须核验共济对象的医保身份凭证，不得冒用他人名义使用；③个人账户共济资金不改变个人账户所有权，优先使用参保人本人账户资金，本人账户余额不足的可使用共济账户资金；④各地不得对个人账户共济设置地域限制，省内、跨省共济对象符合条件的均可按规定使用。2.参考答案：（1）政策要点：①覆盖范围：所有基本医保参保人员，包括异地长期居住、临时外出就医、转诊就医等四类人员；②结算规则：执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，即药品、诊疗项目、服务设施范围按就医地规定执行，起付线、报销比例、最高限额按参保地规定执行，费用审核、监管由就医地医保部门负责；③待遇标准：异地就医直接结算的报销比例与参保地同级别医疗机构保持一致，对按规定备案的异地长期居住人员执行参保地本地就医报销比例，临时外出就医人员报销比例按参保地规定适当降低，降幅不超过10个百分点。（2）办理流程：①备案：参保人员通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办窗口、线上公众号等渠道提交异地就医备案申请，选择备案类型和就医地，承诺制备案即时生效；②选点：选择就医地已开通跨省异地就医直接结算的定点医药机构；③结算：就医时持医保电子凭证或社会保障卡直接结算，参保人员仅需支付个人负担部分费用，医保报销部分由医保经办机构与定点医药机构直接结算，无需参保人员全额垫付后回参保地报销。3.参考答案：定点医药机构使用医保基金必须严格遵守“五不准”规定：①不准分解住院、挂床住院，不得推诿、拒绝符合入院标准的参保人员，不得为未达出院标准的患者提前办理出院；②不准违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得为参保人员开具与病情无关的药品和诊疗项目；③不准重复收费、超标准收费、分解项目收费，必须严格执行医疗服务价格政策，公开收费标准；④不准串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得将医保目录外药品、项目串换成目录内项目结算；⑤不准诱导、协助他人冒名就医、购药，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证、电子信息等资料套取医保基金。五、案例分析题参考答案：本次住院王某医保统筹基金合计报销125652元，个人自付金额为54348元，计算依据和过程如下：1.首先计算基本医保统筹基金报销金额：基本医保报销的基数为政策范围内费用扣除起付线的部分。政策范围内费用150000元，三级医院起付线1200元，因此可纳入基本医保报销的基数为150000-1200=148800元。当地三级医院政策范围内报销比例85%，因此基本医保统筹基金报销金额为148800×85%=126480元，基本医保报销后政策范围内个人自付金额为148800-126480=22320元，加上起付线1200元和目录外费用30000元，此时个人累计负担为22320+1200+30000=53520元。2.再计算职工大病保险报销金额：当地职工大病保险起付线为上年度职工年平均工资的10%，即80000×10%=8000元。基本医保报销后，政策范围内个人自付的22320元+起付线1200元=23520元，该部分为纳入大病保险报销的基数，需扣除大病保险起付线8000元，即23520-8000=15520元。该部分金额在0-5万元区间内，报销比例60%，因此大病保险报销金额为15520×60%=9312元。3.合计报销金额：基本医保报销126480元-需个人承担的大病起付线8000元？不，修正计算逻辑：大病保险是对基本医保报销后个人负担的政策范围内费用超过起付线的部分进行报销，因此总报销金额=基本医保报销金额+大病保险报销金额。其中基本医保报销：（150000-1200）×85%=126480元；基本医保报销后，政策范围内个人自付部分为150000-126480=23520元；大病起付线8000元，因此大病可报销费用为23520-8000=15520元，大病报销15520×60%=9312元；总报销金额为126480+9312=135792？不对，修