【1498】闭式引流术+胸腔闭式引流管的拔除-临床技能

闭式引流术Chest-TubeInsertion——临床技能主讲人：医学生文献学习时间：2026年8月一、目的恢复胸腔内负压充分引流胸腔内积气、积液促进肺复张二、适应证序号适应证1中、大量自发性气胸，开放性气胸，张力性气胸，血气胸（中等量以上）2气胸经胸膜腔穿刺术抽气后肺不能复张者3气胸合并胸腔内感染，疑有早期脓胸者4血胸（中等量以上）、乳糜胸​5大量胸腔积液或持续胸腔积液需彻底引流，以便诊断和治疗​6急性或慢性脓胸，胸腔内仍有脓液未能排出者7伴支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸8开放胸部手术、心脏手术或胸腔镜手术后​9在机械通气治疗中出现气胸，但仍须进行机械辅助呼吸者10恶性肿瘤胸膜转移或顽固性气胸患者，需胸腔内注药行抗肿瘤或胸膜固定术​三、禁忌证序号禁忌情况1有凝血功能障碍或重症血小板减少有出血倾向者，或正在接受抗凝治疗者2肝性胸腔积液：持续引流将导致大量蛋白质和电解质丢失，手术要慎重3结核性脓胸​四、操作前准备1.患者准备步骤内容生命体征测量心率、血压、呼吸​解释沟通向患者解释胸腔闭式引流的目的、操作过程、可能的风险，消除恐惧和焦虑配合告知告知操作过程中需保持体位，如有头晕、心悸、气促等及时报告​知情同意签署知情同意书​⚠️张力性气胸应立即胸膜腔穿刺抽气减压，保证生命体征平稳，以争取手术前的准备时间⚠️外伤性血胸应补液维持循环​四、操作前准备2.材料准备物品说明刀柄—手术刀片11号弯止血钳—持针器—剪刀—缝线1-0带针丝线（1）胸腔闭式引流手术包四、操作前准备材料准备（2）消毒用品2.5%碘酊+75%酒精（3）麻醉药物2%利多卡因5ml类别物品及说明注射器5ml或10ml（1个）引流装置胸腔闭式引流装置1个连接管胸腔闭式引流连接配套管1套引流管胸腔闭式引流管1根（见下表）辅助治疗床1张、抢救车1个无菌用品无菌手套2副、无菌生理盐水1000ml、胶布1卷四、操作前准备2.材料准备（4）其他物品病情引流管型号（F）气胸24～28F​胸腔积液28～32F​脓胸32～36F​四、操作前准备2.材料准备（4）其他物品引流管型号选择：步骤内容人员要求需两个人操作着装洗手，戴帽子、口罩、无菌手套​术前评估了解病史并详细胸部查体，结合X线胸片、胸部CT​等影像学资料以及超声检查等协助定位知识储备掌握胸腔闭式引流操作相关知识、并发症的诊断与处理​四、操作前准备3.操作者准备五、操作步骤病情体位气胸坐位或斜坡仰卧位，双手抱头胸腔积液健侧半卧位或斜坡仰卧位​1.体位五、操作步骤切口选择核对：再次核对患者信息、左右侧定位：通过叩诊、听诊结合X线胸片或CT，确定切口部位肋间切口选择切口位置解剖标志特点腋前线第4、5肋间​位于由背阔肌前缘、胸大肌外侧缘、经乳头的水平线所构成的"安全三角"内肌肉相对少腋中线第6、7肋间​—可作为日后进一步胸腔镜探查手术的观察孔五、操作步骤消毒铺单按规范流程执行：消毒+铺无菌洞巾步骤操作配药10ml注射器吸入2%利多卡因10ml​皮丘注入皮下，做出皮丘皮下麻醉沿切口方向，形成2.0cm​长局部皮肤麻醉区域逐层浸润沿切口逐层浸润麻醉各层组织，直至肋骨骨膜​肋间麻醉斜向上进针，针尖行走于肋骨上缘（避免损伤肋间神经血管束），进针过程中保持负压胸膜麻醉进入胸腔后可有积液或气体抽出→退针少许→将剩余利多卡因注入以麻醉胸膜五、操作步骤4.麻醉五、操作步骤切口、分离切开：沿皮肤麻醉区域，平行于肋间作1.0～2.0cm​的切口钝性分离步骤操作分离工具两把止血钳平行于肋间，交替钝性分开胸壁各层肌肉分离方向入路斜向上，止血钳尖端置于肋骨上缘​注意避免损伤肋间神经及血管束​破胸膜止血钳刺破壁层胸膜（有明显突破感），进入胸膜腔五、操作步骤切口、分离进入胸腔切口中有液体溢出或气体喷出⚠️注意止血钳尖勿伤及肺组织处理粘连如胸腔内有局部粘连（如包裹性积液）→可用戴无菌手套的手指循通道进入胸腔→分离可能存在的粘连→保证引流效果五、操作步骤6.置管（1）送入引流管步骤操作扩大创口用止血钳撑开、扩大创口夹持另一把止血钳沿长轴夹住引流管前端送入顺着撑开的止血钳将引流管送入胸腔，远端朝向胸膜腔顶部​确认位置患者呼气时引流管内出现雾气或有大量积液外流→说明引流管确实在胸腔内五、操作步骤置管（2）调整深度确认所有侧孔均在胸膜腔内一般末端侧孔距皮缘至少5cm左右（3）连接引流装置退出止血钳助手协助将引流管远端接水封瓶或闭式引流袋观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管位置步骤内容缝合固定用皮针、缝线固定引流管消毒局部消毒覆盖置管处用无菌开口敷料覆盖固定胶布固定五、操作步骤7.固定引流管五、操作步骤穿刺后的观察症状观察有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽咳泡沫痰体征观察有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降影像学评估必要时术后立即行胸部X线检查​→评价引流管位置、胸腔残余积液量和积气六、并发症及处理（1）序号并发症原因预防/处理1胸膜反应​穿刺或置管过程中/后患者出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降立即停止操作→平卧→吸氧→皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml​2出血​①引流位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管；②引流管致胸内粘连带断裂；③直接损伤心脏、大血管；④损伤膈肌血管（凝血功能差者可致活动性出血）出现低血压、出血性休克→输血、输液→必要时胸腔镜或开胸探查止血​3引流不畅/皮下气肿/积液​①插管深度不够或固定不牢致引流管/侧孔位于胸壁软组织中；②引流管被凝血块、纤维素条索堵塞；③连接不牢大量漏气调整引流管位置甚至重新置管，或胸带加压包扎​六、并发症及处理（2）序号并发症原因预防/处理4复张性肺水肿​肺萎陷时间较长者，大量排出积气/积液后受压肺泡快速复张→突然出现气促、咳泡沫痰排放速度不能过快，交替关闭/开放引流管（预防肺水肿及纵隔摆动）；治疗以限制液体入量、利尿为主，必要时小剂量激素5肺不张​肺受压时间过长、实变，或肺内存在严重漏气→复张欠佳需长期带管或进一步手术6重要脏器损伤​①穿刺过于暴力、胸腔粘连→肺损伤；②穿刺部位选择过低→损伤肝、脾、膈肌避免暴力操作；胸腔粘连者经B超或CT引导下定位后置管；避免在肩胛下角线第9肋间和腋后线第8肋以下操作7其他​心律失常、胸痛、局部皮肤红肿感染对症处理七、胸腔引流管的管理序号管理要点1置管后及时复查X线或CT​明确肺复张情况及引流管位置；若怀疑引流不通畅、临床症状未缓解→立即复查2观察胸腔漏气情况、水封瓶中液体波动情况及引流液的性状和引流量​3避免引流管打折、扭曲；避免抬高引流瓶超过置管平面；尽量不要夹闭4定期挤压引流管以保持管腔通畅八、相关知识类型操作方式针芯+引流管一体式​针芯直接插在特制的引流管内→用针芯将引流管插入胸腔→拔出针芯→引流管留在胸腔内三通金属套管式​穿入胸腔后→边拔针芯边从套管内送入引流管其他置管方法除上述传统方法外，也可选择套管针穿刺置管，常见两种类型：八、相关知识2.经肋床置管引流（脓胸适用）步骤操作切口定位定在脓腔底部​切开沿肋骨做5～7cm​长切口→切开胸壁肌肉显露肋骨去肋骨切开骨膜→剪除一段2～3cm​长的肋骨进入脓腔经肋床切开脓腔→吸出脓液→分开粘连置管安放一根较粗的闭式引流管后续处理2～3周后如脓腔仍未闭合→将引流管剪断改为开放引流​胸腔闭式引流管的拔除Chest-TubeRemoval——临床技能1一、目的胸腔积液、积气引流干净，肺复张完全后，拔除引流管恢复胸膜腔负压环境二、适应证序号适应证1气体引流：引流管通畅，无活动性漏气（嘱患者咳嗽，有液面波动，但无气体逸出）2液体引流：每日液体引流量＜200ml，颜色清亮3胸片显示：胸腔积气或积液已完全排出，肺膨胀良好，无明显积气与积液一般需要满足以下1～3条（引流管通畅、治疗目的达到后）：特殊情况附加条件脓胸胸腔内感染已控制食管胸膜瘘、支气管胸膜瘘引起的脓胸经造影检查证实瘘口已闭合，且症状、体征消失机械通气患者气胸已停机械通气，且气胸完全吸收二、适应证特殊情况的拔管附加条件三、禁忌证序号禁忌情况1引流不完全，胸腔积气或积液未完全排出，肺复张不全​2每日引流量较大或颜色较深（乳糜、浓血色、感染等）3漏气：咳嗽时仍有大量气泡逸出4胸腔内感染未控制​5造影检查支气管胸膜瘘未愈合，或症状体征未消失6造影检查食管胸膜瘘未愈合，或检查已愈合但尚未恢复进食7仍需要机械通气的气胸或血气胸患者四、操作前准备1.患者准备步骤内容生命体征测量心率、血压、呼吸、体温​解释沟通向患者解释拔管的目的、操作过程、拔管后气胸和胸腔积液复发等风险，消除紧张情绪配合告知告知操作过程中需保持体位，如有胸闷、气促等及时报告​四、操作前准备材料准备（1）拆线包（2）消毒用品2.5%碘酊+75%酒精，或0.5%聚维酮碘（3）其他无菌手套2副、胶布1卷、无菌贴膜物品数量弯盘2个中弯止血钳1把镊子1把剪刀1把棉球10个纱布2块无菌油纱1块小消毒杯2个四、操作前准备3.操作者准备步骤内容人员要求需两个人操作着装洗手，戴帽子、口罩、无菌手套​术前评估了解病史并详细胸部查体，结合术后复查X线胸片等影像学资料→再次确认已达拔管指征​知识储备掌握胸腔闭式引流拔管操作相关知识、并发症的诊断与处理​五、操作步骤体位仰卧位或斜坡仰卧位、立位等均可双手抱头消毒（按规范流程执行：使用消毒用品对拔管部位进行消毒，范围覆盖伤口及周围皮肤）五、操作步骤3.拔管步骤操作剪线剪断引流管固定缝线​确认轻轻转动引流管，确认引流管未被缝线缝住​拔管嘱患者屏气​→将胸腔闭式引流管迅速拔出​封闭伤口助手迅速用纱布覆盖伤口；必要时可用不透气的无菌贴膜（如3M贴膜）封闭伤口，或用带针线缝合伤口​包扎伤口加压包扎​观察项目内容症状有无突发气促、胸闷​体征有无面色苍白、呼吸音减弱局部拔管贴膜处有无液体、气体逸出​影像学气胸患者拔管后常规行立位呼气相胸片检查五、操作步骤

4.拔管后的观察六、并发症及处理序号并发症原因预防/处理1气胸复发​①拔管时患者屏气不佳、配合不好→气体自切口进入；②肺破口未能完全愈合气胸量少→密切观察或胸膜腔穿刺排气；气胸量大→再次置管引流​2出血​①拔管时伤及肺内粘连带；②切口肋间血管出血；③偶有损伤膈肌血管（凝血功能差者致活动性出血）出现低血压、出血性休克→输血、输液→必要时胸腔镜或开胸探查止血​3引流口排液​胸腔内残留少许积液自切口溢出无需特殊处理，予加压包扎即可；同时纠正可能合并的心力衰竭、肝肾功能不全等引起胸腔积液的原因4引流管折断留置胸腔内​置管时缝线不慎缝住引流管→拔管时被内部缝线切断距切口较近者→自体外拔出残留引流管；掉入胸腔者→需再次经胸腔镜或开胸探查取出引流管5其他​伤口感染、愈合不佳、窦道形成等予清创等对症处理序号内容1备缝线拔管法：部分患者置管时留