按病组付费实务进阶专题培训课件

DRG专题培训按病组付费实务进阶专题培训政策·分组·质控·盈亏培训时间2026年培训导览01改革沿革与政策全景从试点到3.0版，读懂改革脉络020版分组规则精解分组逻辑切换与四大制度创新03病案首页质控实操主诊断选择与编码质控全流程04病组盈亏与成本管控四象限分析与全成本测算05绩效改革与合规风控绩效导向转型与稽核应对06标杆案例与落地路径借鉴经验明确实施路线SECTION01改革沿革与政策全景读懂改革脉络，把握政策节奏DRG的本质与适用边界把临床特征和资源消耗相似的患者归入同一组，医保按组打包付费DRG—一套病例组合分类管理工具，按组统一打包付费DRG·分组逻辑与边界4项分组要素依据年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组本质一套病例组合分类管理工具，用于衡量医疗服务质量效率并进行医保支付适用范围主要适用于急性住院病例，门诊病例不纳入DRG付费范围支付逻辑同组患者设立统一费用标准，医保部门按组打包支付给医疗机构分组方案持续精细化演进分组颗粒度逐版显著提升2项核心分组ADRG2026年增至492组，较2019年376组显著增长细分组2026年增至825组，较2019年628组显著增长三年行动计划实现四个全覆盖从试点探索到全面实施，按病种付费已覆盖绝大多数住院场景深化DRG/DIP改革，实现

统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金

四个全覆盖印发行动计划2021年11月国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》三年行动计划的顶层部署，为后续改革划定路线图。四个覆盖全面推进实现

四个全面覆盖覆盖

统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金

四个维度。覆盖目标2025年按病种付费占比达

91.8%按病种付费人次占医保出院总人次的

91.8%。改革成效三方共赢初步实现

三方共赢减轻患者负担、提升基金使用效率、推动医院发展。3.0版落地节奏与配套机制明确时间窗口与配套工具箱，为医院切换争取主动权分组方案原则上每两年调整一次，依据《医疗保障按病种付费管理暂行办法》关键时间节点3节点2026.09.02发布国家医保局发布

DRG/DIP3.0版分组方案2026.12.31前准备完成切换准备2027.03底前落地落地应用五项核心配套机制5项特例单议预付金意见收集反馈谈判协商数据工作组每两年调整一次依据暂行办法SECTION023.0版分组规则精解分组逻辑重构，精准匹配价值分组逻辑迎来底层切换从疾病诊断为基础转向治疗手段优先，破解交叉补贴痼疾旧版痛点→3.0版新原则旧版痛点主要诊断作为分组唯一依据，手术操作仅作辅助参考同一组同一病种下高难度与常规手术常归入同组交叉补贴简单病例补贴复杂病例，高消耗、高难度项目成本倒挂3.0版新原则治疗优先确立治疗手段优先、疾病诊断为基础的新分组原则精准匹配实现医疗资源消耗与医保付费的精准匹配手术维度实现精细拆分从

难度

、

入路

、

治疗模式

、

救治强度

四个维度重构分组拆分维度核心内容按手术难度区分常规、复杂与翻修手术的价值差异按手术入路开放、腔镜、机器人辅助手术完全拆分按综合治疗模式放化疗、联合治疗、靶向免疫、介入消融独立设组按重症救治强度按救治强度精准定级付费四项制度创新重塑格局精准兜底民生保障，以支付杠杆引导资源合理配置制度创新关键内容先期分组扩容隔离超高消耗重症病例，优先单独分组基层病种首创DRG基层病种

31个、DIP基层病种

127个，实行同病同付一老一小细化小于

6岁

及大于等于

70岁

病例细分，无痛分娩设

3个

独立分组合并症清单收紧严重合并症数量减少近

3000个，聚焦核心疾病特例单议机制精准护航为复杂重症与创新技术病例开辟单独核算通道严控比例上限

与

统筹地区管理

双约束，确保特例单议机制精准护航政策规范3项DRG付费地区特例单议病例数不超过当季出院总病例的

5%DIP付费地区自

2027年

起不超过

1%统筹地区管理指标以统筹地区为单位统筹使用，不得简单平摊至各医疗机构2025年全国特例单议运行数据申请例数267.4万例审核通过例数232.4万例通过率86.9%医保基金支出644.73亿元次均医保基金支出2.77万元SECTION03病案首页质控实操编码即收益，规范即保障病案首页与主诊断选择原则病案首页是DRG分组的数据源，主诊断选择直接决定入组结果首页填写质量直接影响DRG分组精准度、权重计算与医保结算，编码精准度等同医院经济效益与合规安全病案首页字段构成共76项住院信息共

27项，含入院病情、出院转归等核心字段诊疗信息共

22项，是DRG分组判定的关键依据患者信息共

25项，完善患者基本背景资料费用信息共

2项，关联医保结算与费用核算主诊断选择三原则3项核心诊疗病因本次住院核心诊疗病因，即导致患者入院就医的根本原因资源消耗最多消耗医疗资源最多，反映诊治过程的主体投入住院时长最长占用住院时长最长，体现诊疗活动的重心所在常见编码错误案例拆解用真实错误案例厘清填报误区错误类型典型案例与整改主诊断选择错误因心悸入院却将取环作为主诊断，应改为

心律失常手术编码部位错误眶下间隙感染引流误编为皮肤引流，应改为

面部脓肿引流诊断编码不细化肠梗阻粪块堵塞应编为

粪便嵌塞

，而非未特指肠梗阻感染类型诊断错误真菌感染高危人群误诊为细菌性肺炎，应修正为

真菌性肺炎三级质控与双确认制度把病案质量问题拦截在

出院前、归档前三道关口层层设防，让每一份病案都经得起复核与追溯双确认机制双重校验建立主治医师与编码员双确认制度结算前拦截出院结算前进行双重校验三级审核分工临床医生审核诊断与手术操作编码人员审核编码准确性医保人员审核清单完整性质控关口前移关口前移推动质控关口前移，告别事后补填、被动整改联络员机制各科室设立病案质控联络员，打通临床与病案部门的沟通渠道病案质控成效显著提升通过系统化质控，实现四项核心指标跃升SECTION04病组盈亏与成本管控算清病组账，盈亏可掌控DRG亏损的三大根源亏损多源于内部管理未跟上付费方式变革，而非支付标准本身2024年全国二级以上公立医院DRG付费亏损率超62%DRG付费时代亏损不是支付标准的错，根子在内部管理病案首页填写错误率高填错一项即导致分组偏差，合理拨付资金流失科室成本核算脱节只算全院总超支，未拆解到每个科室、每个病组盈亏分配规则不合理结余留用不到科室、亏损无人担责，临床缺乏控费动力入组失误类型与损失占比71%全院入组率47%主诊断选择错误占比入组失误类型

与

单例损失入组失误类型占比单例损失主诊断选择错误47%8000至15000元并发症合并症漏填28%5000至12000元手术操作编码不准确15%3000至8000元其他10%10000至30000元71%入组率主诊断选择错误是首要失误来源，占比近47%，为入组质量改进的第一抓手。波士顿矩阵四象限分析用权重与结余率两轴定位病组，分类施策明星病组重点支持特征：高权重高结余策略：床位倾斜，优先收治高权重高结余现金牛病组保量提效特征：低权重高结余策略：保量提效，走日间手术低权重高结余问题病组需优化特征：高权重但亏损策略：成本拆解，优化或转诊高权重亏损瘦狗病组逐步下转特征：低权重且亏损策略：逐步下转，释放资源低权重亏损病组全成本测算方法论打通财务、病案、临床数据，是业财融合的关键抓手1双轨核算护理单元与医生单元双轨核算下沉至床日成本颗粒度2床日成本依据《公立医院成本核算规范》科室住院成本

÷

实际占用床日数3成本拆解病种总成本拆解为四类药品·耗材·检查检验·医疗服务4盈亏测算平均成本vs医保支付标准差额即为盈亏金额同病异治成本差异显著各科室平均成本明细普外科平均成本基准科室成本水平9200元微创外科平均成本三科中成本最低8700元急诊外科平均成本高于支付标准11300元医保支付标准费用报销基准线9800元SECTION05绩效改革与合规风控激励节约增效，守住合规红线绩效导向从创收转向节约收入逻辑重构，绩效指挥棒必须同步转向DRG结余留用，驱动技术创新与持续投入的良性循环第1步价定控本从量增利增转向价定控本医院总收入由病例结构与数量共同决定第2步盈利转变盈利模式转变预付款减去实际成本，降低成本成为盈利唯一途径第3步结余留用结余资金留用由医疗机构留用，可作为发展资金和绩效奖励第4步良性循环良性循环形成技术创新、CMI升高、结余留用、持续投入创新CMI提升带动诊疗能级跃升将CMI融入核心考核，实现诊疗能级跃升合规红线与稽核应对病案编码容错率归零，合规是运营的底线守住合规红线，让每一份病案编码都经得起稽核检验。高编高套

与

低编漏编

严禁触碰：高编涉嫌违规套高分组，低编损害医院合理收益。前置审核机制

出院前建立：重点核查主要手术选择、特殊术式标识、合并症合规性。官方配套机制

规范运用：特例单议、意见反馈精准申报，杜绝简单平摊。智能审核筛查

全面覆盖：医保部门依托全国统一信息平台，违规行为将被及时纠正。SECTION06标杆案例与落地路径借鉴标杆经验，走稳落地之路标杆案例集锦借鉴不同地区实践，找到适合自身的落地路径地区或医院核心成效重庆1663家

机构实际付费，患者次均费用降低

9.73%遂宁154家

定点医院中

135家

实现结余，占比

87.7%福建协和病案首页准确率提升至

99%

，分组成功率

95%厦门大学附属第一医院半年内全院CMI由

1.08

提升至

1.28各地区实践为参考样本，具体落地需结合本院实际落地实施路线与行动清单以切换准备为起点，分步筑牢精细化运营根基1系统切