医疗核心制度图解风险防控课件

医疗质量安全医疗核心制度图解与风险防控十八项制度·图解速记·缺陷警示·闭环防控日期2026年09月课程导览01制度全景与沿革十八项制度清单、分类框架与政策沿革02诊疗核心六项首诊、查房、会诊、护理、讨论、抢救03质量安全六项术前、死亡讨论、查对、手术核查与分级、危急值04支持与运营制度抗菌药物、用血、新技术、病历与信息安全05执行难点与缺陷警示真实案例揭示制度空转风险06风险防控与持续改进预警闭环与长效落实机制制度全景与沿革十八项制度，一条安全底线从政策沿革到分类框架，建立整体认知01十八项核心制度全景清单依据《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），共

18项

核心制度类别制度名称诊疗核心首诊负责、三级查房、会诊、分级护理、疑难病例讨论、急危重患者抢救质量安全术前讨论、死亡病例讨论、查对、手术安全核查、手术分级管理、危急值报告临床支持抗菌药物分级管理、临床用血审核、新技术和新项目准入运营管理病历管理、信息安全管理、值班和交接班国卫医发〔2018〕8号政策沿革与最新要求十八项制度是贯穿诊疗全流程的刚性底线2016《医疗质量管理办法》以部门规章形式明确18项核心制度框架2018《医疗质量安全核心制度要点》2018年4月18日发布、4月21日起施行，形成全国统一标准2023《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》再次强调细化完善并严格落实18项核心制度2026国家医疗质量安全改进目标落实十大改进目标、35项质控指标的核心抓手，直接决定医院质量安全等级、绩效考核结果及飞检迎检成效诊疗核心六项从接诊到抢救，环环有制度首诊、查房、会诊、护理、讨论、抢救02首诊负责制度助记：有病人来了首位接诊医师在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责患者全程诊疗管理负责到底不得推诿患者对患者检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院负责到底优先抢救急危重症患者可先实施救治再补办相关手续组织会诊转诊非本科疾病立即组织院内会诊，明确转诊方向，需转科时陪同至接收科室当面交接转院评估转运风险与告知转院患者需评估转运风险、履行书面告知义务三级查房制度助记：有点重，请上级一起看三级查房，职责分层，频次有别高级医师每周至少查房2次新入院患者首次查房72小时内职责解决疑难病例、审查重大诊疗方案中级医师每周至少查房3次新入院患者查房48小时内职责指导下级医师调整方案初级医师查房频次每日早晚各1次负责制24小时职责危重患者增加查房频次术者查房术者须在术前和术后

24小时

内查房会诊制度助记：上级也觉得重，请其他科一起看按紧急程度分普通会诊与急会诊，按范围分机构内与机构外会诊普通会诊申请发出后24小时内完成急会诊受邀医师接到电话通知后10分钟内到位会诊实施要点机构内多学科会诊（MDT）：由医疗管理部门组织机构外会诊：须经医务科审批会诊意见记录：须详细记录于病程记录执行与反馈：经上级医师审核后执行，执行情况及时反馈VS分级护理制度助记：护士打来电话问，病人几级护理护理级别对应巡视频次，级别越高观察越密特级护理与一级护理2项特级护理维持生命、实施抢救性治疗，需专人护理、严密监测一级护理病情趋向稳定的重症患者、术后需严格卧床者，每小时巡视二级护理与三级护理2项二级护理病情稳定或自理患者，按频次观察与健康指导三级护理病情稳定或自理患者，按频次观察与健康指导护理标识须明确标识患者护理级别，防止突发意外。疑难病例讨论制度助记：大家都觉得很重，是个疑难病人诊断不明2周以上入院2周以上诊断未明确或治疗效果不佳者，必须组织疑难病例讨论疗效不佳主持治疗效果不佳者，由科主任或高级职称医师主持，可组织科内或跨科讨论，集体定方案非计划再次手术病历讨论结论须记入病历，明确诊疗方案，避免误诊误治严重并发症追踪讨论完成后须追踪落实，防止问题停留在讨论记录里急危重患者抢救制度助记：呼吸心跳停了，赶快心肺复苏绿色通道先行，不得以未交钱、未签字为由拖延抢救绿色通道先行不得以未交钱、未签字为由拖延抢救最高职称医师指挥人员、药品、设备必须到位6小时内补记边抢救边记录，补记时间不超过6小时规范记录抢救过程须规范记录，全程可追溯报告与手续抢救完成后及时向上级医师报告并完善相关手续质量安全六项风险闸门，一关都不能松术前、查对、手术核查、危急值等关键管控03术前讨论制度助记：手术怎么做术前讨论评估指征风险，术中术后防范并发症术前讨论制度要点所有手术（尤其三、四级手术）须术前讨论，评估手术指征、风险及应急预案讨论须明确术中、术后风险及防范措施，重点突出而非简单罗列急诊手术可术后补讨论，抢救生命优先术前须明确手术方案，术后重点观察恢复情况，及时处理并发症质控警示：讨论记录缺失关键风险评估内容，是质控重点缺陷项死亡病例讨论制度助记：遗憾的是病人最后还是救不回“讨论应避免形式化、归因个体化，须结合诊疗时间轴深度剖析。”—警示从个案剖析到系统提升，让每一次讨论都成为改进的起点时限要求患者死亡后1周内进行讨论，分析死亡原因、诊疗过程，提出改进措施结构化模式：会前准备、会中汇报、会后复盘系统提升医疗机构应及时对全部死亡病例进行汇总分析，提出持续改进意见讨论发现的问题应向院级质量改进方案转化，形成行动闭环查对制度助记：护士来做三查七对查对是防范差错的关键节点，任何简化、跳过均属违规查对制度执行要点贯穿诊疗全程，包括患者身份、用药、输血、手术部位等核对严格执行三查七对，确保操作及物品核对无误皮肤交接须触诊、高危药物须核对，杜绝选择性执行医嘱执行须闭环留痕，防止遗留过期医嘱引发险情手术安全核查制度助记：手术室三方查对做什么手术››1核查节点01麻醉前三方共同确认手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同确认2核查节点02手术开始前三方共同确认核查患者身份、手术部位、手术方式、器械物品等3核查节点03患者离室前三方共同确认核查记录须完整留存，全程可追溯三方核查是降低手术风险的关键制度保障手术分级管理制度助记：讨论决定要手术，谁可以做超权限开展手术是严重违规，须追责并暂停手术权限分级管理按手术风险和技术难度划分级别，明确各级医师权限四级手术需科主任审批，术前讨论须邀请上级医师参与授权执行按医师资质授权手术级别，禁止越级手术授权医师须全程在台，不得中途离开VS危急值报告制度助记：化验室又打电话来了，有危急值“危急值报告是风险预警的核心闸门，是诊断环节高风险管控要点。”危危急值定义检查结果已危及生命血钾血钾极高血糖血糖极高出血大出血指标报告处置流程1立即通知临床并记录→2医生接到马上处理→3全程有记录可追溯→4处理结果记入病程支持与运营制度让治疗更安全，让运行更可靠抗菌药物、用血、新技术、病历与信息安全04抗菌药物分级管理制度助记：术前要用抗生素，用什么抗生素严防滥用导致耐药，围手术期预防用药须落实

术前半小时给药非限制级普通常用常规使用限制级中级以上医师才能开具特殊使用级高级专家使用须经抗菌药物管理工作组会诊临床用血审核制度助记：手术常规备血“用血审核是围手术期与抢救环节的重要安全闸门。”严格掌握输血指征，规范用血申请与审批流程。大量用血需审批，血型匹配须严格核对。输血过程全程监测并记录，输血后24小时须完成评估。确保用血安全，防范输血不良反应。新技术和新项目准入制度助记：新开展的手术得报医务科审批1伦理审查·技术评估开展新技术前须通过审查评估，确保安全性和规范性。2评估·审批流程须完成评估、审批等规范流程后方可临床应用。3防范应用风险防范技术不成熟、效果不稳定带来的应用风险。4完整归档备查审批材料与评估记录须完整归档备查。5持续跟踪效果新技术开展后须持续跟踪效果，必要时优化或暂停。病历管理制度助记：交完班还得写病历严禁复制粘贴、模板化书写法律属性与书写要求2项病历既是法律文书也是医疗依据须及时、真实、准确、完整入院记录24小时内完成不准后补乱写、不准造假保存要求与质控重点2项住院病历通常长期保存保存年限有严格要求病历内涵质量是质控重点输血后评估、抢救记录等不得缺失信息安全管理制度助记：看看病历是否保存了不准外传患者隐私，不准随意删改数据5项安全存储保障患者诊疗信息的安全存储、传输及使用防泄露病历、检查资料、个人隐私不得泄露、不得篡改可追溯电子病历有操作痕迹，具可追溯性防篡改不准外传患者隐私，不准随意删改数据智能支撑智能系统与信息化管理是数据安全的重要支撑值班和交接班制度助记：这个时候天亮了，交班了不能口头随便一说，关键病情须书面加床旁交接值班与交接班要求4项全院性值班体系覆盖临床、医技、护理及后勤，24小时有人值班床旁交班四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班专册记录交接班内容须专册记录，由交、接班人员共同签字确认重点交代事项危重病人、特殊用药、过敏史、引流情况与待处理事项交班底线交接班不是走形式，专册记录、共同签字方能确保病情无缝衔接。执行难点与缺陷警示制度上了墙，执行不能落了空真实案例剖析制度空转的典型病灶05制度落实的整体落差制度上了墙，执行不能落了空79%核心制度落实符合率近两成执行打折扣每五个诊疗环节就有一个存在制度执行漏洞缺陷高发环节5项病历内涵三级查房围手术期及术前讨论知情同意抗菌药物使用根源所在6项考核虚督查软问责松培训不足监督机制不完善信息系统支持不足交接班与医嘱执行缺陷警示交接不清，风险就不会交清32%护士存在选择性执行现象皮肤交接不触诊、高危药物不核对29%仅29%医院将交接班质量与绩效挂钩交接班质量与绩效挂钩的医院占比01案例一某三甲医院未做醒目标记及专项交接，患儿漏做头孢皮试，定性为III类D级不良事件。02案例二某二级医院急诊科未打印执行单、遗留过期医嘱，半年内连发3起险情。03案例三某卫生院未填写交接班记录、质控数据缺失，致重症患者抢救延迟身亡。首诊与查房制度落实偏差一次推诿，可能延误一条生命某院排查出

27项

制度落实问题，首诊与查房环节偏差突出核核心制度执行偏差首诊27项问题中首诊负责制度落实不到位3项推诿82岁腹痛合并急性心衰患者被推诿，延误抢救21分钟问责涉事医师检讨并扣除当月10%绩效查三级查房制度问题延迟36份运行病历中9份上级查房记录延迟3天以上补记空洞6份记录仅写"同意目前诊断治疗方案"缺位11名低年资主治医师未按要求48小时内完成查房越权手术1台四级腹腔镜胃癌根治术由未获授权的主治医师主刀；主刀及指导医师扣除当月20%绩效并暂停手术权限三个月病例讨论与病历书写短板讨论完成了，问题不能停在记录里讨论的价值在于改进，缺陷要暴露，记录要规范讨论环节缺陷3项术前讨论对术中、术后风险及防范措施描写过于简单，重点不突出死亡讨论对死亡原因分析不透彻疑难病例讨论指征掌握不严、缺乏内涵文书记录缺陷3项知情同意书填写缺项或不规范，风险描述千篇一律，手术同意书缺乏替代方案病程记录模板化严重，拷贝现象普遍，对有鉴别意义的阴性体征缺少记录专项记录输血后24小时评估缺乏，抢救记录简单，转科记录或阶段小结书写不规范风险防控与持续改进从被动补救到主动防御预警闭环、量化监测与持续改进06量化监测让制度可考核制度落实别谈苦劳，要看疗效考核重点从

"有没有做"

转向

"做得怎么样"政策依据与指标示例考核转向从

"有没有做"

转向

"做得怎么样"政策依据国家卫健委印发《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，推出

35个监测指标指标示例患者入院48小时内转科比例、入院8小时内查房率、急会诊及时到位率、上