成人围手术期全程营养管理应用指南（2026版）

成人围手术期全程营养管理应用指南（2026版）第一章围手术期全程营养管理的核心理念与价值在临床实践中，手术的成功与否，远不止于外科医生精湛的技术操作。患者的整体健康状况，尤其是其营养储备与代谢能力，是决定手术结局、影响康复速度与质量的基础性、决定性因素。传统的围手术期营养支持多聚焦于术后，且常为“补救式”干预，往往错失了最佳干预时机。现代加速康复外科理念与临床营养学的深度融合，催生了“围手术期全程营养管理”这一系统性策略。其核心价值在于，将营养管理从辅助性、支持性角色，提升为贯穿术前、术中、术后的主动性、治疗性核心措施，旨在通过优化患者的营养与代谢状态，减少手术应激损伤、降低并发症发生率、缩短住院时间、改善长期预后，并最终提升医疗资源利用效率与患者生命质量。全程管理的“全程”二字，强调其时间维度的连续性与干预措施的递进性。它始于决定手术的那一刻，贯穿整个住院期间，并延伸至出院后的家庭康复阶段。其目标不仅是纠正已存在的营养不良，更是预防因手术创伤、应激代谢导致的营养状况恶化，构建一个有利于组织修复、免疫防御、功能恢复的内在环境。这要求外科医生、麻醉医生、临床营养师、护士、药剂师乃至患者家属组成多学科协作团队，将营养风险评估、目标设定、途径选择、制剂应用、效果监测等一系列环节，无缝整合到整个诊疗路径中，实现从“治病”到“治人”的转变。第二章术前营养风险筛查与精准评估有效的管理始于精准的识别。并非所有手术患者都需要同等强度的营养干预，因此，在手术决策初期，即应启动规范化的营养风险筛查与评估程序。这是实施个体化营养支持方案的基石。第一步：快速营养风险筛查所有拟接受中大型手术的成年患者，应在门诊或入院24小时内，使用经过验证的工具完成快速营养风险筛查。推荐使用“营养风险筛查2002”工具。该工具结合了疾病严重程度评分、营养状态受损评分以及年龄调整因素，能有效识别存在营养风险、可能从营养支持中获益的患者。得分≥3分表明存在营养风险，需进入下一步的综合性营养评估。第二步：综合性营养评估对于筛查出的高风险患者，需进行更深入的综合性营养评估，以明确营养不良的类型、严重程度及主要原因。评估应是多维度的，包括：1.膳食与病史评估：详细了解近期的体重变化（非刻意减重情况下，1个月内体重下降>5%或3个月内下降>10%具有重要临床意义）、食欲、进食量变化、胃肠道症状、食物禁忌及饮食习惯。2.人体测量学评估：测量体重、身高（计算体重指数BMI）、上臂围、小腿围、三头肌皮褶厚度等。BMI<18.5kg/m²是营养不良的明确信号，但需注意水肿或肥胖可能掩盖肌肉消耗。3.实验室指标评估：血液检测是客观评估营养状态和代谢功能的关键。核心指标包括：血清白蛋白与前白蛋白：反映蛋白质合成能力和短期营养变化。需注意其在炎症、应激状态下会降低，解释时需结合炎症指标。淋巴细胞总数：简易的免疫功能指标，下降提示可能存在蛋白质-能量营养不良。微量元素与维生素水平：根据患者基础疾病和手术类型，选择性检测铁、锌、维生素D、B12、叶酸等，尤其在胃肠道手术患者中至关重要。4.身体成分分析：在条件允许的情况下，采用生物电阻抗分析等工具，量化肌肉量、脂肪量及体水分，能更敏感地发现肌肉减少症，这是影响手术预后（尤其是老年患者）的独立危险因素。5.功能状态评估：通过握力测试、日常活动能力问卷等，评估肌肉功能，功能下降常是营养不良的早期表现。通过上述系统评估，将患者进行分层：营养良好、存在营养风险、轻度营养不良、中度营养不良、重度营养不良。不同层级的患者，其营养支持的目标、强度和紧迫性各不相同。第三章术前营养优化与预康复策略对于存在营养风险或明确营养不良的患者，应尽可能推迟择期手术，实施为期1-2周（理想情况下可达4-6周）的术前营养支持与预康复。此阶段的目标是“营养储备”，为即将到来的手术应激做好代谢准备。1.营养支持途径选择：经口营养补充：对于能经口进食但摄入不足者，首选ONS。提供高能量密度、高蛋白质的口服营养补充剂，作为日常饮食的补充。建议在餐间服用，每日提供400-600千卡额外能量及30克以上蛋白质。肠内营养：对于存在吞咽障碍、严重厌食或经口摄入无法满足目标需要量（<60%目标量超过3-5天）的患者，应考虑管饲EN。鼻胃管或鼻肠管是常用途径。肠外营养：严格掌握指征。仅适用于EN禁忌或无法满足需求的患者，如完全性肠梗阻、严重肠道缺血、高流量肠瘘等。术前PN支持通常需要7-14天才能显现临床获益。2.营养素供给目标与策略：能量：采用间接测热法是金标准。若无条件，可按25-30千卡/公斤（实际体重）/天估算。肥胖患者需根据调整体重计算。蛋白质：是术前优化的核心。推荐摄入量为1.2-2.0克/公斤（实际体重）/天，对于严重创伤、脓毒症或重度营养不良者可达2.0-2.5克/公斤/天。富含亮氨酸的优质蛋白质（如乳清蛋白）有助于刺激肌肉蛋白质合成。碳水化合物与脂肪：提供非蛋白质能量。血糖控制不佳者需调整碳水化合物比例与类型。可添加ω-3多不饱和脂肪酸，以发挥其潜在的抗炎与免疫调节作用。免疫营养素：在大型手术（如消化道肿瘤、心胸外科手术）前5-7天，在标准EN/ONS配方中添加特定免疫营养素，形成“免疫营养”方案，已被证实可减少术后感染并发症。关键成分包括：精氨酸：改善免疫功能与微循环。谷氨酰胺：重要的条件必需氨基酸，是快速增殖细胞（如免疫细胞、肠黏膜细胞）的燃料。核苷酸：参与细胞增殖与分化。ω-3脂肪酸：如前所述。3.预康复的综合干预：术前优化不应局限于营养。应整合呼吸功能锻炼、适度的有氧及抗阻运动、心理疏导、戒烟限酒等措施，形成多模式预康复方案，协同提升患者的功能储备。第四章术中营养代谢管理要点术中阶段，营养管理的重点并非提供营养素，而是通过麻醉与液体管理策略，最大限度地减少手术应激导致的代谢紊乱和蛋白质分解，为术后恢复创造条件。1.代谢调控：血糖管理：维持术中血糖在6.1-10.0mmol/L的较窄范围。严格的高血糖与术后感染风险增加密切相关。应避免含糖输液，必要时使用胰岛素泵。体温维持：积极采取保温措施（如暖风机、加温输液），防止低体温。低体温可导致凝血功能障碍、药物代谢减慢、心血管事件增加，并间接加剧应激反应。2.目标导向液体治疗：根据每搏量变异度、脉压变异度或超声动态指标，实施个体化的GDFT，避免液体过负荷或不足。液体过负荷是导致组织水肿、胃肠道功能恢复延迟和心肺并发症的重要原因。3.微创与神经阻滞技术：在可能的情况下，优先选择腹腔镜等微创手术方式，并联合使用硬膜外或区域神经阻滞麻醉。这些技术能显著减轻手术创伤应激，抑制分解代谢激素的释放。第五章术后早期营养支持与并发症防治术后早期（通常指术后24-48小时内）启动营养支持，是加速康复的关键环节。其原则是：在安全的前提下，尽早、优先使用肠道。1.启动时机与“耐受性”判断：经口进食：对于大多数非胃肠道手术，患者清醒后无恶心呕吐即可尝试清流质，并迅速过渡到正常饮食。遵循“想吃就吃”的原则。肠内营养：对于胃肠道手术，应在术后24小时内开始EN（如咀嚼口香糖、少量清水）。肠鸣音恢复、肛门排气并非启动EN的必要前提。可通过胃管或术中留置的空肠营养管，以低剂量（如10-20毫升/小时）开始，如无不适，在2-3天内逐渐加至目标量。肠外营养：术后早期，如果EN无法达到目标需要量的60%超过7天，应考虑补充性PN。对于术前重度营养不良且EN不可行者，术后应尽早开始PN。2.术后营养需求特点：术后患者处于高代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加剧。能量：术后初期可按25-30千卡/公斤/天估算，在康复期可适当增加。蛋白质：需求进一步增加，推荐1.5-2.5克/公斤/天。充足的蛋白质摄入是对抗肌肉分解、促进伤口愈合的核心。监测与调整：密切监测胃肠道耐受性（腹胀、腹泻、胃潴留）、血糖、电解质及肝肾功能，及时调整营养方案。3.常见并发症的营养应对：术后肠梗阻：选择低脂、不含膳食纤维的要素型EN配方，从小剂量持续泵入开始。吻合口瘘：根据瘘的位置与流量，选择经瘘口远端肠管EN或PN。可应用生长抑素减少消化液分泌。胰瘘：需抑制胰腺外分泌。可选择要素型EN，并通过鼻肠管将营养液输送到Treitz韧带以远。必要时使用PN。高血糖：选择糖尿病专用型EN配方，强化胰岛素治疗与血糖监测。第六章出院后营养延续管理与长期随访患者出院并非营养管理的终点，而是新阶段的开始。尤其对于经历大手术、存在持续性摄入不足或消化吸收功能障碍的患者，出院后营养支持至关重要。1.出院营养状况再评估：出院前，应再次进行简易营养评估（如体重、摄食量、握力），并与入院时比较。制定个性化的出院后营养计划。2.家庭营养支持：饮食指导：提供具体的、可操作的膳食建议，强调少食多餐、食物多样化、保证优质蛋白质摄入。ONS的延续：对于仍存在摄入不足风险的患者，应带药出院，继续ONS至少1个月，并定期评估效果。家庭肠内/肠外营养：对于需要长期管饲或无法经肠道满足需求的患者，建立家庭营养支持体系。对患者及照护者进行全面的培训，包括管路护理、输注操作、并发症识别等。3.长期随访与监测：建立随访档案，通过门诊、电话或数字化工具进行定期随访。关注体重变化、饮食恢复情况、体力活动能力及生活质量。对于肿瘤患者，长期的营养良好状态与更好的化疗耐受性及生存预后相关。建议在术后1、3、6、12个月进行系统随访。第七章特殊患者群体的营养管理考量1.老年患者：普遍存在肌肉减少症和慢性炎症，蛋白质需求更高（≥1.2克/公斤/天），且对脱水更敏感。评估时应特别关注功能状态和认知能力，ONS是有效的干预手段。维生素D和钙的补充对骨骼健康尤为重要。2.肥胖患者：“肥胖性营养不良”或“肌肉减少性肥胖”常见。营养支持的目标是减少脂肪的同时最大限度保留瘦体组织。采用“高蛋白、低能量”配方，蛋白质供给可达2.0克/公斤（理想体重）/天或更高。需密切监测血糖与血脂。3.恶性肿瘤患者：受肿瘤本身和放化疗影响，营养不良发生率高。营养支持应积极，以维持体重和肌肉量，保证抗肿瘤治疗的顺利进行。对晚期患者，营养支持旨在改善生活质量，需权衡获益与负担，尊重患者意愿。4.重症患者：代谢紊乱极为显著。在血流动力学稳定后，应尽早（24-48小时内）启动低剂量EN，并缓慢递增。对于无法耐受足量EN者，1周后启动PN。严格控制血糖，并注意补充微量元素（如硒、锌）和维生素。第八章实施保障与多学科团队协作围手术期全程营养管理的落地，依赖于完善的制度建设和高效的团队协作。1.建立标准化临床路径：将营养筛查、评估、干预、监测各环节嵌入电子病历系统，形成强制性的诊疗路径，确保每位患者都能得到规范的营养管理。2.强化多学科团队：核心成员包括：外科医生（决策者）、临床营养师（方案制定与主导实施者）、护士（执行与监测者）、药剂师（制剂与配伍指导者）。定期召开MDT会议，讨论复杂病例。3.患者教育与参与：通过健康教育手册、视频、床旁指导等多种形式，提高患者及家属对营养重要性的认识，鼓励其主动参与饮食记录与反馈，提升依从性。4.质量监测与持续改进：设定关键绩效指标进行监测，如营养筛查率、营养不良患者干预率、术前营养支持达标率、术后并发症发生率、住院时间等。定期分析数据，发现问题，持续优化流程。患者分层筛查/评估结果术前干预策略术后营养重点无风险NRS2002<3分，评估正常常规饮食指导，无需特殊支持鼓励早期正常进食，监测摄入量存在风险NRS2002≥3分，但无重度营养不良强化膳食咨询，ONS1-2周早期EN或强化ONS，保证蛋白质摄入轻度营养不良体重下降5-10%，白蛋白30-35g/L强制性ONS或管饲EN1-2周术后24h内启动EN，目标量速递增中重度营养不良体重下降>10%，白蛋白<30g/L推迟手术，进行2-4周强化营养治疗（EN/PN）术