发热待查诊治专家共识（2026版）

发热待查诊治专家共识（2026版）发热是临床常见症状，病因复杂，涉及多学科领域。为规范发热待查的临床诊治路径，提高诊疗效率与准确性，本共识在综合国内外最新研究进展及临床实践基础上形成，旨在为各级医疗机构提供可操作的指导。一、发热待查的定义与分类本共识将发热待查定义为：发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周在门诊或住院的系统性检查仍未明确诊断者。此定义强调病程的持续性、体温的确切阈值以及初步检查的完备性，以区别于普通急性发热。根据病因，发热待查可分为以下四大类：1.经典型发热待查：符合上述经典定义，是临床工作的重点与难点。2.院内获得性发热待查：患者住院至少24小时后出现的发热待查，需重点排查院内感染、导管相关感染、药物热等。3.免疫缺陷相关发热待查：患者因中性粒细胞缺乏（如化疗后）、HIV感染、原发性免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂等原因，导致免疫功能受损状态下出现的发热待查。4.旅行相关发热待查：患者于发热前3个月内曾有跨国或跨流行病区的旅行史，需重点考虑地域性流行病、寄生虫病等。明确分类是启动针对性诊断流程的第一步，有助于缩小鉴别诊断范围。二、诊断流程与初始评估系统、规范的诊断流程是解决发热待查问题的关键。初始评估应详尽、有序，避免盲目检查。（一）病史采集的深化要点病史采集需超越常规问诊，进行“侦探式”深挖。热程与热型：精确记录每日体温变化曲线，虽因解热镇痛药广泛应用使典型热型（如稽留热、弛张热、间歇热）少见，但仍有参考价值。长期低热需关注结核、慢性感染或肿瘤；周期性发热需考虑自身炎症性疾病。伴随症状的细节：不仅询问有无症状，更需追问细节。例如，“盗汗”需区分是轻度潮湿还是需更换衣被的大汗；“体重下降”需明确具体公斤数及时间范围；“关节疼痛”需明确部位、性质、是否伴红肿或晨僵。全面系统回顾：按系统逐一询问，避免遗漏。特别注意皮肤皮疹、口腔溃疡、脱发、光过敏、淋巴结肿大、视力改变等可能提示风湿免疫病或肿瘤的线索。流行病学史与个人史：包括详细的旅行史（具体地点、时间、活动）、职业暴露史（如接触动物、化学品）、宠物饲养史、饮食习惯（生食、未消毒奶制品）、吸毒史、不洁性行为史。近期用药史需列出所有处方药、非处方药、中草药及保健品，注意询问发热与用药的时间关系。既往诊疗经过：详细记录在外院已进行的所有检查项目及结果、已使用过的抗生素及其他药物（种类、剂量、疗程、疗效），避免重复无效检查。（二）全面细致的体格检查体格检查应每日重复，重点关注易被忽略的部位。全身皮肤黏膜：检查有无皮疹、红斑、皮下结节、瘀点瘀斑、皮肤溃疡、注射痕迹。观察结膜、甲床、手掌、足底有无异常。淋巴结：系统触诊全身浅表淋巴结区域（颈、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟），注意大小、质地、活动度、压痛及融合情况。头颈部：检查鼻窦压痛、颞动脉压痛、甲状腺肿大。眼底检查有时可发现感染或血管炎证据。胸部与心脏：仔细听诊心脏杂音（警惕感染性心内膜炎）、心包摩擦音。肺部听诊注意有无局限性啰音。腹部：重点检查有无肝脾肿大、压痛及包块。直肠指检不应省略。肌肉骨骼系统：检查所有大关节有无肿胀、压痛、活动受限。触诊肌肉有无压痛。神经系统：进行完整的神经系统检查，包括脑膜刺激征。（三）必要的初步实验室与影像学检查在详尽病史与体检基础上，进行针对性强的初步检查。基础实验室检查：血常规及外周血涂片：关注白细胞计数与分类、血红蛋白、血小板。涂片可发现幼稚细胞、异常淋巴细胞、疟原虫等。C反应蛋白、血沉：重要的非特异性炎症指标。肝功能、肾功能、电解质、乳酸脱氢酶。尿常规及沉渣镜检。血培养：至少在不同部位采血2-3套，需氧及厌氧培养，在使用抗生素前进行。血清铁蛋白、促甲状腺激素。初步影像学检查：胸部X线或高分辨率CT：筛查肺部感染、结核、肿瘤、结节病等。腹部及盆腔超声：评估肝、胆、胰、脾、肾、腹腔及盆腔淋巴结情况，有无积液或脓肿。此阶段目标是获取基线数据，发现潜在诊断线索，并为后续深入检查指明方向。三、病因深入排查的专项检查策略当初始评估未获诊断时，应根据可疑方向进行深入排查。（一）感染性疾病的排查感染仍是发热待查最常见病因，需采用“广覆盖、有重点”的策略。细菌感染：血清养反复进行，特别是怀疑感染性心内膜炎时。特殊细菌血清学检测：如肥达外斐试验、布鲁氏菌凝集试验、军团菌抗体/尿抗原、支原体/衣原体抗体等。结核感染筛查：结核菌素皮肤试验、γ-干扰素释放试验。高度怀疑时需进行痰、支气管肺泡灌洗液、尿液、骨髓的结核菌涂片、培养及分子检测（如XpertMTB/RIF）。其他：根据流行病学史，考虑钩端螺旋体、莱姆病等检测。病毒感染：巨细胞病毒、EB病毒：检测血清IgM抗体、IgG抗体亲和力、外周血病毒DNA载量。人类免疫缺陷病毒：必查项目。其他：根据季节和地域，考虑登革热、基孔肯雅热等病毒抗体检测。真菌感染：血清学：G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原检测。影像引导下穿刺或活检，进行组织病理及培养。寄生虫感染：疟疾：厚薄血涂片、快速诊断试剂。其他：根据旅行史，考虑血吸虫、肝吸虫、弓形虫、巴贝西虫等相应检测。（二）非感染性炎症性疾病的排查此类疾病，尤其是风湿免疫病，是发热待查的第二大病因。自身抗体筛查：抗核抗体谱：包括ANA、抗dsDNA、抗Sm、抗RNP、抗SSA/SSB等。抗中性粒细胞胞浆抗体：用于血管炎诊断。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体。炎症指标与特殊蛋白：补体C3、C4。免疫球蛋白定量。血清蛋白电泳、免疫固定电泳：筛查单克隆免疫球蛋白。特定疾病相关检查：成人斯蒂尔病：血清铁蛋白显著升高（常>1000ng/mL，甚至>10000ng/mL），且糖化铁蛋白百分比降低（<20%）有提示意义。自身炎症性疾病：基因检测（如NLRP3、MEFV等）有重要价值。血管炎：血管影像学检查（CTA、MRA）及组织活检。（三）肿瘤性疾病的排查淋巴瘤是导致发热待查最常见的肿瘤，实体瘤亦需考虑。血液肿瘤：骨髓穿刺涂片及活检：是排查血液系统恶性肿瘤、感染（如结核、组织胞浆菌病）及噬血细胞综合征的关键检查。流式细胞术检测骨髓或外周血免疫表型。全身PET-CT：对于发现淋巴瘤病灶具有极高敏感性，可指导活检部位。实体肿瘤：消化系统肿瘤：胃镜、肠镜，结合肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）。泌尿生殖系统肿瘤：腹部盆腔CT/MRI，结合肿瘤标志物（如AFP、PSA）。其他：根据线索选择相应影像学及内镜检查。（四）其他疾病药物热：任何药物均可引起，常见于抗生素（如β-内酰胺类）、抗心律失常药、抗癫痫药等。诊断依赖于停药后发热消退，但需谨慎排除其他病因。伪装热/人为发热：多见于有医疗背景或心理问题的患者。可通过严密监督下测量体温、尿温与腋温对比、检查有无注射痕迹等线索发现。遗传性疾病：如家族性地中海热等。肺栓塞：D-二聚体、CT肺动脉造影。四、诊断性治疗与有创检查的应用原则当无创检查无法确诊时，需审慎考虑诊断性治疗与有创检查。（一）诊断性治疗诊断性治疗是一把双刃剑，需严格掌握指征，并充分告知患者风险。抗感染治疗：仅在高度怀疑特定感染且无法获得病原学证据时考虑。例如，高度怀疑结核但证据不足时，可进行诊断性抗结核治疗，观察2-4周体温反应。避免无指征的广谱抗生素“试验性治疗”，因其可能混淆诊断、诱导耐药及药物热。糖皮质激素治疗：仅在高度怀疑非感染性炎症性疾病（如成人斯蒂尔病、血管炎），且感染已基本排除，病情危重时短期试用。需从中小剂量开始，并严密监测反应及潜在感染激活。非甾体抗炎药：对成人斯蒂尔病、心包炎等疾病有较好退热效果，可作为诊断性线索。（二）有创检查有创检查是获取病理诊断的“金标准”，时机选择至关重要。淋巴结活检：对于持续性、进行性肿大、质地偏硬的淋巴结，应尽早进行完整切除活检，避免针吸细胞学检查。活检组织应同时送病理学检查、微生物培养及分子检测。肝活检：对于不明原因肝脾肿大、肝功能异常，影像学提示弥漫性或局灶性病变时，可考虑肝活检。对诊断结核、布氏杆菌病、组织胞浆菌病、淋巴瘤等有重要价值。骨髓活检：如前所述，是核心检查之一。影像引导下穿刺活检：对于PET-CT或CT/MRI发现的深部可疑病灶（如腹膜后淋巴结、肺内结节、肝脾病灶），可在影像引导下进行穿刺活检。腹腔镜或开腹探查：当所有非侵入性检查均阴性，而临床高度怀疑腹腔内疾病（如结核、淋巴瘤、克罗恩病）时，可作为最后手段，但需充分权衡利弊。五、多学科协作与长期随访管理发热待查的诊治绝非单一科室所能完成，必须建立有效的多学科协作模式。多学科团队构成：至少应包含感染科、风湿免疫科、血液科、影像科的专家。根据病情，可能还需呼吸科、消化科、病理科、临床药师等参与。协作形式：定期举行病例讨论会，共同回顾患者所有临床、实验室及影像资料，制定下一步检查或治疗计划。这种模式能最大程度减少思维盲区，提高诊断效率。患者沟通与心理支持：漫长的诊断过程给患者及家属带来巨大心理压力。医生需保持耐心沟通，解释检查的必要性与局限性，管理患者预期，并提供必要的心理支持。长期随访：即使经过全面检查，仍有约10-15%的发热待查患者最终无法确诊。对于这部分患者，应建立定期随访计划，监测体温及一般状况，观察有无新发症状或体征。部分患者可能在随访中逐渐出现诊断线索，亦有部分患者发热可能自行缓解。六、总结与核心建议表格诊疗阶段核心行动关键注意事项初始评估1.确认符合发热待查定义。2.进行“侦探式”病史采集与每日体格检查。3.完成基础实验室及影像学检查。避免遗漏流行病学史及用药史；体检注意易忽略部位；检查需有针对性，避免“撒网式”。深入排查1.根据线索，按感染、非感染炎症、肿瘤等方向有序排查。2.合理运用血清学、分子诊断、高级影像（如PET-CT）。遵循“从无创到有创”原则；理解各项检查的敏感性与特异性；结合临床解读检查结果。有创诊断1.及时进行淋巴结、骨髓、肝等组织活检。2.考虑影像引导下穿刺。获取足够组织量用于病理、培养等多项目检测；选择最可能获得阳性的部位进行活检。诊断性治疗严格把握指