骨髓增生异常综合征医学课件

医学课件骨髓增生异常综合征（MDS）医学课件克隆性·病态造血·无效造血·白血病转化授课对象

医学生课程导览01疾病认知流行病学特征与发病机制02分型诊断WHO分类体系与诊断标准03预后分层风险评分系统与预后评估04治疗策略分层治疗与个体化方案05前沿展望诊疗新进展与未来方向01疾病认知认识疾病，从本质开始掌握MDS的流行病学特征与发病机制老年高发，随龄激增MDS主要发生于老年人，平均发病年龄≥65岁，中位诊断年龄约70岁，发病率随年龄增长显著上升各年龄段发病率年龄段发病率（/10万）50岁以下0.560-69岁4970-79岁89流行病学特征男性略多于女性，男女比例约

1.2:1我国尚无全国性发病率统计，天津上世纪80年代数据约

0.23/10万，低于欧美

2.1-4.1/10万儿童MDS罕见，年发病率每百万儿童

1-2例，占儿童恶性血液肿瘤

2%-8%多重因素共同驱动发病化学因素CHEMICAL长期接触苯类化合物、重金属，或既往接受烷化剂化疗/放疗，通过诱导

DNA损伤促进克隆性造血异常。放射暴露RADIATION长期暴露于放射线可致基因突变，显著增加患病风险。继发因素SECONDARY乳腺癌、消化道肿瘤等实体瘤患者放化疗多年后，可发生继发性MDS。遗传背景HEREDITYMDS不直接遗传，但部分患者存在范可尼贫血等先天性骨髓衰竭综合征或家族性血液病史。二次打击与克隆演进MDS发病遵循二次打击模型：靶基因突变叠加缺失、重复、重组造成的等位基因异常，共同驱动异常克隆增殖克隆演进机制3类驱动基因突变表观遗传调控基因（TET2、DNMT3A、ASXL1）与剪接体基因（SF3B1、SRSF2）突变最常见，导致造血分化阻滞微环境异常骨髓间充质干细胞功能失调，TNF-α、IL-6

等炎症因子过度分泌，加剧造血衰竭免疫逃逸克隆性造血细胞通过

PD-1/PD-L1

等免疫检查点分子逃避免疫监视，促进疾病进展早期识别方向2类CHIP进展意义未明的克隆性造血可进展为典型MDS早筛方向成为早期识别MDS的重要方向病态造血与无效造血的病理本质病态造血骨髓涂片可见

≥10%

髓系细胞形态发育异常，是MDS诊断的核心形态学依据诊断核心无效造血造血前体细胞与早期祖细胞增殖活跃但分化受阻，导致骨髓增生活跃而外周血细胞持续减少外周血减少白血病转化部分亚型向急性髓系白血病（AML）转化的风险显著增高，是预后分层的关键考量预后分层02分型诊断精准分型，始于诊断掌握WHO分类体系与诊断标准从FAB到WHO的分类演进“ICC2022国际分类共识与WHO第5版同期发布，两者在部分亚型界定上存在差异。”20世纪70-80年代FAB分型以骨髓及外周血原始细胞比例为主要依据分为RA、RAS、RAEB、RAEBT、CMML

五型以骨髓及外周血原始细胞比例为主要分型依据1997年WHO1997修订AML诊断阈值由原始细胞

30%降至20%取消RAEBT亚型，新增

RCMD

与

5q-综合征下调诊断阈值，精简亚型分类2022年WHO2022第5版更名为骨髓增生异常肿瘤，保留缩写MDS强调整合分子特征更名并纳入分子特征的新框架低原始细胞类亚型四类低危亚型原始细胞均<5%，形态与分子特征各异，预后分层明确。MDS-LB-SLD原始细胞<5%单系病态造血≥10%常伴

SF3B1

突变预后较好中位生存期

5-7年MDS-LB-MLD原始细胞<5%≥2系病态造血每系≥10%TET2、DNMT3A突变常见10%-15%

进展为MDS-IBMDS-RS原始细胞<5%环状铁粒幼细胞≥15%SF3B1

突变率

>90%对来那度胺敏感贫血改善率约

70%孤立del(5q)原始细胞<5%孤立5q31-33缺失无

TP53

突变来那度胺有效率

85%预后良好高原始细胞与高危亚型MDS-IB1早期骨髓原始细胞

5%-9%外周血

<5%MDS-IB2进展期骨髓

10%-19%，或外周血

5%-19%常伴ASXL1、RUNX1突变TP53双等位突变者转白风险达

40%-60%MDS伴TP53双等位突变独立归类·高危预警不论原始细胞比例，单独归类约

70%

伴复杂核型对

HMA与化疗耐药，中位生存期不足

12个月儿童特殊亚型RCC-MLD

需与遗传性骨髓衰竭综合征（如

GATA2胚系突变）鉴别儿童MDS-IB进展快，常需

早期移植诊断的三重必要条件特殊情形——呈现MDS定义性重现性细胞遗传学异常时，即使形态学发育异常<10%，亦可诊断持续性血细胞减少（≥6个月，一系或多系）是MDS诊断的前提条件，需同时满足以下三项持续性血细胞减少3项血红蛋白<110g/L中性粒细胞绝对值<1.5×10⁹/L血小板<100×10⁹/L排除其他病因5项维生素B12/叶酸缺乏重金属中毒HIV感染自身免疫性疾病甲状腺功能减退排除其他克隆性疾病3项AML急性髓系白血病MPN骨髓增殖性肿瘤MDS/MPN骨髓增生异常/增殖性肿瘤骨髓形态学与细胞遗传学标准红系6项核出芽核间桥核碎裂多核核浆发育不平衡嗜碱点彩粒系3项核分叶过少假Pelger-Huët畸形颗粒减少或异常Auer小体巨核系3项小巨核细胞核分叶过多多核巨核细胞骨髓活检要点幼稚前体细胞异常定位（ALIP）：≥3个细胞团在骨小梁旁丛状聚集，是MDS特征性病理改变评估网状纤维增生程度，影响预后判断与治疗选择流式与分子检测的整合应用流式细胞术CD34+祖细胞比例增高粒系CD117、CD13/CD33表达异常可发现免疫表型漂移，辅助病态造血判定与MRD监测二代测序（NGS）检测

TET2、ASXL1、SF3B1

等高频突变突变负荷

>2%

具有临床意义需报告等位基因频率并作临床意义分级细胞遗传学G显带检测常见

del(5q)、-7/del(7q)、+8

等异常复杂核型定义为

≥3种异常整合诊断结论分子异常已深度融入诊断分型SF3B1突变伴环状铁粒幼细胞增多被列为独立亚型03预后分层分层评估，指导决策理解风险评分系统与预后评估IPSS-R五级风险分层IPSS-R五组中位生存期（年）极低危组与极高危组中位生存期相差10倍以上，风险分层对预后预测具有高度敏感性。五组风险分层·生存期与转化风险风险组中位生存期转化风险/年极低危8.8年3%低危5.3年14%中危3.0年33%高危1.6年54%极高危0.8年84%生存期随风险级显著递减转化风险逐级攀升IPSS-M分子分层系统IPSS-M整合分子标志物，将患者分为

6个危险组，已成为分子预后分层金标准突变风险分组5项高危突变·TP53双等位中位生存仅

6-10个月，转白风险

>60%高危突变·FLT3-ITD移植后复发率

>50%中危突变·NRAS/KRAS对去甲基化药物反应差中危突变·BCOR/BCORL1提示克隆演化风险保护性突变·SF3B1单突变伴孤立del(5q)：中位总生存可超

10年，属极低危组动态监测警示1项NGS动态监测建议每

6个月行NGS检测突变负荷变化MRD阳性者干预升级预后评分的临床应用与局限预后评分是工具，而非结论——需动态、综合、个体化解读适用对象适用人群界定IPSS系列适用于初治原发性MDS；继发性或治疗相关MDS需结合其他系统评估。动态性监测与调整病情随时间演变，需动态监测调整评分，而非一次评定终身适用。综合决策多因素评估评分需结合患者年龄、体能状态（ECOG）、共病指数综合判断治疗意愿。分子补充基因检测介入TP53等关键突变可突破形态学评分局限，需优先纳入分子检测完善预后判断。04治疗策略分层施治，个体为本依据分层制定个体化治疗方案分层治疗的总体框架低危/极低危以支持治疗、免疫调节剂为主，避免过度治疗核心目标改善生活质量中危去甲基化药物为核心，结合分子突变选择靶向治疗核心目标延迟转白高危/极高危去甲基化药物联合化疗桥接移植，或评估异基因移植核心目标争取治愈支持治疗与低危组管理贫血管理2项输血指征血红蛋白

<80g/L

或症状明显者行红细胞输注EPO联合G-CSFEPO水平

<500U/L

且输血需求低者，有效率约

30%-40%3项血小板管理血小板

<30×10⁹/L

时避免侵入性操作，权衡血栓与出血风险铁过载防治长期输血者联合铁螯合剂（如地拉罗司），监测铁负荷感染预防中性粒细胞减少者定期丙种球蛋白输注，加强营养支持与多学科协作去甲基化药物的核心地位获批历程2004AZA获批FDA批准阿扎胞苷2006DAC获批FDA批准地西他滨2009DAC国内试验国内Ⅲb期临床2012AZA国内试验国内Ⅱ期临床疗效与联合方案26.3个月D-CAG组（DAC+小剂量化疗）中位生存期13.5个月单用HMA组中位生存期去甲基化药物能改善遗传学异常，是中高危

MDS的核心治疗手段NCCN2026指南新增去甲基化药物联合

Venetoclax

用于高危组需警惕血液学毒性，治疗后出现骨髓抑制时需相应支持治疗异基因移植与高危组策略异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前唯一可能治愈MDS的手段TP53挑战：TP53双等位突变者对去甲基化药物反应率不足

10%，应优先评估移植或临床试验（如CD47抗体联合方案）适适用人群年龄<65岁合并症无严重合并症配型配型成功预处理移植前争取将骨髓原始细胞控制在<5%桥桥接治疗降低负荷通过化疗或靶向治疗降低疾病负荷方案选择细化预处理方案选择MRD监测强化MRD监测老年患者的个体化策略合并症管理虚弱老年患者推荐低剂量去甲基化药物，在保证疗效同时降低骨髓抑制风险💊减量方案阿扎胞苷50mg/m²×5天地西他滨20mg/m²×3天心血管管理用药前评估心功能（NT-proBNP、超声心动图）合并心衰者优先选择心脏毒性较低的联合方案肾功能调整肌酐清除率<30mL/min时，地西他滨调整至15mg/m²避免大剂量阿糖胞苷多学科协作老年科会诊+密切血象监测是安全治疗的关键05前沿展望洞见未来，持续精进把握诊疗新进展与未来方向诊疗新进展与突破方向01指南与共识更新骨髓增生异常综合征诊疗中国指南（2026版）整合国际循证证据与中国药物可及性。02指南与共识更新NCCN指南更新至

2026.V3国际权威指南同步更新。03指南与共识更新儿童骨髓增生异常肿瘤诊治专家共识（2026）聚焦儿童

MDS早期诊断与移植策略。04新兴疗法与前沿探索新兴疗法与前沿探索极高危组可尝试

CD47单抗、CAR-T

等实验性治疗，优先推荐临床试验。2025年研究焦点转向基于

单细胞组学的精准分型与治疗响应预测。未来趋向