医院内静脉血栓栓塞症规范管理工作手册

VTE管理手册医院内静脉血栓栓塞症规范管理工作手册规范管理·全程防控·保障安全2026年内容导览01风险认知认识VTE危害，建立防控共识02规范体系明确管理框架与制度要求03落地执行掌握预防评估治疗全流程04质控闭环以指标监测推动持续改进CHAPTER风险认知防患于未然，始于认知认识静脉血栓栓塞症，筑牢防控第一道防线01认识静脉血栓栓塞症VTE是住院患者常见的可预防致死性并发症之一静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PE），是同一疾病在不同部位、不同阶段的表现DVT深静脉血栓形成好发于下肢深静脉血栓形成后可引起肢体肿胀、疼痛血栓形成后可引起肢体肿胀、疼痛PE肺血栓栓塞症血栓脱落随血流进入肺动脉可引发呼吸困难甚至猝死可引发呼吸困难甚至猝死院内VTE的严峻形势多项研究表明，规范预防可显著降低院内VTE发生率“防控的关键，在于从被动救治转向主动预防”VTE不仅威胁生命安全，还显著延长住院时间、增加医疗负担非预期死亡肺栓塞是院内非预期死亡的重要原因之一，常因缺乏预警而漏诊起病隐匿VTE起病隐匿，早期症状不典型，临床识别难度大救治窗口短一旦发生致死性PE，救治窗口期短，预后差高危因素的系统识别静脉血栓形成的三大机制（Virchow三联征）识别高危，方能精准防控静脉血栓形成的三大机制（Virchow三联征）3项血流淤滞长期卧床、制动、术中术后血管壁损伤创伤、手术、中心静脉置管血液高凝肿瘤、妊娠、易栓症、口服避孕药院内常见高危人群3类大手术及骨科手术患者严重创伤患者恶性肿瘤患者心力衰竭、呼吸衰竭患者高龄患者肥胖、既往VTE病史患者CHAPTER规范体系制度先行，规范引领构建全院VTE规范管理的制度基石02构建多学科管理架构组织到位，规范才能落地组织架构成立医院VTE防治管理委员会统筹全院防控工作组建多学科协作团队涵盖医务、护理、临床、药学、信息等部门临床科室设立VTE防控联络员负责本科室日常管理明确各级医务人员职责将防控责任落实到人职责分工要点院级层面制度建设、培训考核、质控监测科室层面风险评估、预防实施、病例上报个人层面规范执行、动态评估、及时干预组织到位，规范才能落地完善制度与流程体系制度先行，流程规范，执行有据核心制度文件4项VTE风险评估与预防管理制度高危患者预警与报告制度VTE诊疗与转诊流程规范质控指标监测与考核办法关键流程要求3项入院24小时内

完成VTE风险评估高风险患者及时启动预防措施并动态复评病情变化时重新评估，出院前复核标准化风险评估量表统一标准，是规范管理的核心Padua量表适用于内科住院患者评估血栓风险分级Caprini量表适用于外科及手术患者综合围手术期风险量表应用要点首次评估：入院时完成并记录动态评估：贯穿住院全程病历与质控：评估结果纳入考核CHAPTER落地执行知行合一，重在落实将规范要求转化为临床每一步行动03入院风险评估标准化评估是防控的起点，应评尽评不漏一人01入院建档所有住院患者入院后及时完成风险初筛02量表评分按科别选用Padua或Caprini量表评分03风险分层根据评分划分低、中、高危三级04措施匹配依据分层启动相应预防方案05动态复评病情变化、术后、转科时重新评估三级预防策略落地核心路径三级预防协同发力，才能有效降低风险三级预防协同发力，才能有效降低风险基础预防早期下床活动避免脱水、做好健康宣教改善生活方式纠正不良习惯物理预防梯度压力袜间歇充气加压装置适用于有出血风险不宜用药者药物预防低分子肝素等抗凝药物须评估出血风险严格掌握适应证与禁忌证早期识别与诊断路径警警惕以下临床表现单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥不明原因心率增快、血氧下降1临床可能性评估结合临床表现与危险因素2D-二聚体检测用于初步筛查，阴性有助于排除3超声/CTPA超声明确DVT，CT肺动脉造影诊断PE4高度可疑者及时启动规范治疗早识别、早诊断，为救治赢得时间规范治疗与随访管理抗凝基础抗凝治疗是VTE治疗的基础，按规范足量足疗程。高危评估高危PE患者，及时评估溶栓或介入治疗指征。动态监测治疗期间动态监测出凝血指标，防范出血风险。用药指导出院前做好抗凝用药指导与依从性教育。复诊明确明确复诊时间与复查项目。档案建立关注复发与出血等不良事件，建立随访档案。规范治疗贯穿全程，延续管理保障安全CHAPTER质控闭环持续改进，久久为功以质控指标驱动VTE管理持续提升04核心质控指标监测“用数据说话，让管理可量化、可改进”评估完成率指标定义住院患者VTE风险评估完成比例预防实施率指标定义中高危患者规范预防措施落实比例VTE检出率指标定义院内VTE事件的发生与识别情况PE相关死亡率指标定义反映防控效果的关键结局指标数据采集指标数据定期采集、汇总与分析溯源改进异常指标及时溯源，查找流程薄弱环节考核挂钩质控结果与科室考核、绩效挂钩信息化支撑持续改进“持续改进，推动VTE管理迈向更高水平”—信息化支撑·持续改进路径持续改进，推动VTE管理迈向更高水平量表嵌入风险评估量表嵌入电子病历系统，实现强制评估与自动提醒自动预警高危患者自动预警，推送至主管医护数据抓取质控数据自动抓取，减少人工统计偏差PDCA循环遵循PDCA循环，