第八章-社会医疗保险的法律和监督

第八章社会医疗保险的法律与监督第一节社会医疗保险立法的内容第二节社会医疗保险法的制定与实施第三节对社会医疗服务供需方行为的监督第四节对社会医疗保险机构行为的监督第一节社会医疗保险立法的内容一、医疗保险法的概念与特征二、医疗保险立法的法律关系三、医疗保险法律关系各主体的权利与义务四、医疗保险立法的主要内容一、医疗保险法的概念与特征（一)医疗保险法的概念

社会医疗保险法是调整在医疗保险制度中形成的各种社会关系的法律规范的总称。该定义包含如下内容：（1)保险基金筹集上的立法强制性。（2)劳动者及其他国民风险形成时的物资帮助性。（3)医疗保险法就是社会医疗保障制度的法制化，它集中体现了国家保障劳动者和其他国民的基本医疗水平的意志。（4)医疗保险法调整的是医疗保障活动中的权利和义务关系。（5)医疗保险法研究的内容是：医疗保险法律关系的主体、内容和客体的权利与义务关系；制定医疗保险法令的假定条件、处理规范和违法制裁等问题。（6)医疗保险法的调整对象一般包括：医疗津贴、医疗待遇和生育保险等项目上的法律规定性。

一、医疗保险法的概念与特征（二)社会医疗保险法与其他法律相比具有的特征（1)以实现公民的物质帮助权为宗旨。（2)权利与义务的不对称性和脱节性。（3)从形式到内容的强制性。（4)高度的科学技术性。（5)法律规范的变动性。（6)医疗保险法律关系主体在保险方和被保险方增加了医疗服务提供方，关系更为复杂并有主辅之分。（7)引起医疗保险法律关系产生、变更的法律事实——疾病风险的不可预见和打击性；医疗信息的隐含性和不对称性；医疗保险法律关系产生、变更的循环性。（8)交叉性。

二、医疗保险立法的法律关系（一)医疗保险法律关系及其特征(1)医疗保险法律关系定义：医疗保险法律关系是指国家医疗保险法律确认和保护的、具有权利与义务内容的具体社会关系。医疗保险法律关系的产生取决于两个条件：现存的医疗保险关系和现行有效的医疗保险法律。(2)医疗保险法律关系的性质：医疗保险法律关系指向的对象是“行为”和“物”，而“行为”和“物”的后面是“人”，并且调整法律关系的内容和原则又有一定社会的经济、人口、文化等多方面的因素决定。因此，医疗保险法律关系最终体现的是人与人之间的关系。

二、医疗保险立法的法律关系（二)医疗保险法律关系的构成要素由主体、内容、客体三要素构成。、（1)主体：指直接参加医疗保险法律关系，并在其中享有权利和承担义务的单位和个人。（2)内容：指医疗保险法律关系的各主体（各方当事人)依法应享有的权利和应承担的义务。（3)客体：指医疗保险法律关系主体的权利和义务指向的对象，一般包括物质帮助权、物和行为三类。

三、医疗保险法律关系各主体的权利与义务（1)政府的法律责任可以概括为：设计引导、协调促进、统筹保证。（2)社会医疗保险管理机构（3)参保人及其投保人的权利、义务。（4)约定医疗单位的权利和义务。

四、医疗保险立法的主要内容（1)医疗保险制度的基本原则和目的。（2)医疗保险法律制度的调查对象。（3)医疗保险法律的适用范围。（4)医疗保险资金的筹集范围、筹集比例和筹集方法。（5)医疗津贴支付条件、标准和期限，医疗待遇的支付项目、方法和比例。（6)医院保险管理机构和职责。（7)医疗保险基金的管理规范和监督原则。第二节社会医疗保险法的制定与实施一、医疗保险法制定的基本原则二、医疗保险法的制定三、医疗保险法的实施一、医疗保险法制定的基本原则（一)与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则（二)权利与义务相结合的原则（三)基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则（四)统一性与多样性相结合的原则（五)坚持正确社会主义公平观，努力实现共同富裕的原则二、医疗保险法的制定（一)医疗保险法的立法步骤第一步：由地方人大就本地区医疗保障制度的改革做出原则性决议，再由同级地方人民政府在此基础上制定出具体方案和实施细则。第二步：各地试行的医疗保险制度实施一段时间后，再由最高国家权力机关总结各地的经验教训，将医疗保险制度用国家一般法律的形式固定下来。（二)医疗保险法的制定程序分为准备阶段和确定阶段准备阶段：从提出立法建议、组成草案起草工作小组，经过调查研究形成医疗保险法律规范草案，直到对草案进行讨论修改确定阶段：指有权制定医疗保险法律规范的国家机关，按照法定程序对规范性文件草案进行讨论、修改、审议、通过，到公布实施。

三、医疗保险法的实施医疗保险法的实施就是医疗保险法律规范在社会生活中的贯彻与落实，包含两方面内容：一是指国家行政机关、司法机关和被授权的其他组织严格地执行法律；二是指所有公民、法人及其他组织自觉地遵守法律规范。（一)医疗保险法的执行（1)医疗保险行政主管机构的行政职权。第一，决定和命令的发布权。第二，行政监督检查权。第三，行政裁判权。（2)医疗保险承办机构的行政职权。第一，行政许可权。第二，行政确认权。第三，行政检查权。第四，行政处罚权。第五，行政强制执行权。（3)医疗保险法的执行机构的行政职责。（二)医疗保险法的遵守第三节对社会医疗服务供需方行为的监督一、医疗保险监督概述二、对医疗服务供方行为的监督三、对医疗服务需方行为的监督一、医疗保险监督概述

医疗保险监督是指享有监督权的监督主体,通过法定的方式,依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。

医疗保险监督主要包括对定点医院,定点药店、参保职工三个对象的监督。

二、对医疗服务供方行为的监督（一)对医疗服务供方行为监督的必要性（1)对公费和劳保医疗供方行为监督的必要性。（2)医疗服务提供方的行为直接关系到医疗保险实施的成效。（3)医疗服务提供方和享受方“信息不对称”。（4)医疗保险市场上存在着“道德危害”。（5)督促定点医疗机构严格执行医疗保险的有关规定，限制医疗服务的过度提供和过度消费。对基本医疗提供方进行监督，可以促使医疗服务

提供方合理服务，保证医疗质量，保护被保险人的医疗权宜，有利于控制医疗费用。二、对医疗服务供方行为的监督（二)对医疗服务供方行为监督的内容1.不合理用药。2.违规用药。3.药房换药。4.滥检查。5.违规记账。6.乱收费。7.出入院情况是否符合标准。8.医疗职工利用工作之便多开药。9。虚报医疗保险费用金额。

二、对医疗服务供方行为的监督（三)对医疗服务供方行为监督的途径1.查处方。2.查病历。3.查化验单和检查单。4.查药房。5.查账。6.通过审批报销发现问题。7.受理投诉。

三、对医疗服务需方行为的监督（一)对医疗服务需方行为监督的必要性1.长期“大锅药”的影响。2.超前消费。3.缺乏医学知识导致不合理消费。4.企业存在短期行为，不愿参保。5。错误的参保意识。

三、对医疗服务需方行为的监督（二)对参保单位的监督1.选择性参保。2.少报工资总额。3.突击参保。4.帮助多病亲属或他人参保。

第四节对社会医疗保险机构行为的监督一、对医疗保险机构行为监督的必要性二、对医疗保险机构行为的监督一、对医疗保险机构行为监督的必要性一、对医疗保险机构行为监督的必要性（1)医疗保险的具体规定是否能够得到有效的、规范化的实施，医疗保险机构的行为是否符合法律制度的规范，医疗保险实施系统是否处于正常运行状态，均需要通过监督机制来进行监督和督促。（2)医疗保险机构中可能存在官僚主义或不负责任的情况，导致需要社会帮助的社会成员得不到医疗保险制度的帮助等，无疑都会使社会成员的合法权益受到损害。（3)医疗保险运行中的非正常状态需要医疗保险监督机制纠察。（4)强制性保险赋予医疗保险机构的垄断地位。（5)工作的广泛性：定点医疗单位是医疗服务的供方。二、对医疗保险机构行为的监督（一)对医疗保险行政管理机构的监督具体内容包括：1.人事任免权方面。2.组织协调权方面。3.财务管理方面。4.基金管理方面。

二、对医疗保险机构行为的监督（二)对医疗保险经办机构的监督1.对医疗保险政策执行情况的监督。2.对保险基金筹措的监督。3.对保险基金管理的监督。4.对医疗费用偿付公正性的监督