前列腺癌根治性局部治疗指南2026

前列腺癌根治性局部治疗指南01CONTENTS020304初始局部治疗决策主动监测策略根治性手术与放疗其他局部治疗方式初始局部治疗决策泌尿外科、放射肿瘤科、肿瘤内科、病理科与放射科医师共同讨论所有可选方案，确保治疗决策全面权衡获益与副作用，体现团队协作优势。多学科团队共同参与决策管理决策应采用共同决策方式，综合评估每种治疗方式的疗效与不良反应，结合患者具体情况，避免单一视角导致的偏颇选择。共同决策需权衡获益与副作用在充分告知各方案利弊后，需将患者的价值观、偏好与预期纳入决策核心，使最终治疗选择与患者意愿高度契合，提升满意度。尊重患者观点与个人偏好多学科共同决策010203权衡获益与副作用与泌尿外科、放疗科、肿瘤内科、病理科及放射科团队讨论所有可选方案，权衡各治疗方式的获益与副作用，结合患者观点与偏好做出管理决策。共同决策需多学科协作AS旨在减少局限性ISUPGG1及可能GG2患者的过度治疗，15年随访死亡率仅7%，不损害治愈机会，但需知情同意并定期PSA、DRE及MRI监测。主动监测减少过度治疗RP可致尿失禁与勃起功能障碍，放疗可增加直肠、膀胱及结直肠第二原发癌风险，ADT联合放疗虽改善生存但需权衡疗程与毒性。根治性治疗副作用显著010203泌尿外科、放疗科、肿瘤内科、病理科与放射科医师共同讨论所有可选方案，权衡各治疗方式的获益与副作用，为患者提供全面信息。在充分告知各疗法利弊后，需结合患者个人观点与偏好做出管理决策，确保治疗方向与患者自身意愿和生活目标相一致。对继续主动监测感到焦虑的患者，应优先提供心理支持而非直接转为主动治疗，帮助其在知情同意下维持监测策略。共同决策需多学科团队协作治疗方案选择应尊重患者价值观患者焦虑可通过心理支持管理结合患者偏好主动监测策略主动监测适用于极低危与低危患者主动监测可扩展至有利中危患者低风险患者可个体化降低随访强度ISUPGG1、cT1c或cT2a、PSA＜10ng/ml且PSA密度＜0.15ng/ml/cc者适合主动监测，系统穿刺联合MRI靶向穿刺后符合条件者无需确证性穿刺。具有有利ISUPGG2癌症（PSA＜10ng/ml、＜cT2b且阳性针数少）的男性也可考虑延迟治疗，但携带导管内或浸润性筛状腺癌等不良病理者不应选择此选项。STRATCANS分层显示，重复MRI稳定且PSA密度＜0.15者进展率极低，可省略重复穿刺，最低风险层级随访间隔可延长至18个月，MRI延长至36个月。适用低危患者在主动监测中，加入MRI及额外靶向穿刺后，监测失败率从35%降至19%，2年内进展为ISUPGG2癌症的比例也从23%降至9.9%，差异均具有统计学意义。接受系统穿刺联合MRI靶向穿刺后符合主动监测条件的男性，已充分排除取样误差，不需要再进行确证性穿刺，从而减少不必要的侵入性检查。对于仅基于系统穿刺或仅基于MRI靶向穿刺而入选主动监测的患者，由于存在取样误差风险，仍需进一步确证以排除遗漏高级别肿瘤的可能。MRI靶向穿刺联合系统穿刺可显著减少监测失败系统穿刺联合MRI靶向穿刺后符合AS条件者无需确证性穿刺仅基于单一穿刺方式入选AS者仍需排除取样误差MRI靶向穿刺价值010203主动监测的个体化随访强度分层触发进一步检查与转为主动治疗的标准主动监测的继续条件与心理支持管理基于STRATCANS分层，综合CPG分组、PSA密度与MRI可见性，将患者分为三组，随访间隔分别为18、12、6个月，MRI间隔为36、18、12个月，最低风险层可省略重复穿刺。在主动监测期间，若PSA变化或MRI变化，应触发进一步检查，包括再次穿刺活检。出现导致预期寿命降至10年以下的合并症时，应与患者重新讨论并可能转为观察等待。只要患者知情同意、预期寿命超过10年且疾病保持惰性，即可继续留在主动监测中。患者对继续监测的焦虑，最好在考虑转为主动治疗之前通过心理支持来管理。随访与转治标准根治性手术与放疗010203只要患者预期寿命达10年且知晓尿失禁风险随年龄增加，就不应仅因年龄拒绝手术，SPCG-4与PIVOT均支持中危患者获益。只要肿瘤未固定且未侵犯尿道括约肌，对高危和局部晚期患者实施RP联合或不联合ePLND是合理第一步，PSMAPET/CT可识别转移者。RP后5%至20%患者可检测到PSA，常提示不良预后，倾向性匹配研究显示挽救放疗组10年总生存86.6%优于未放疗组72.6%。预期寿命至少10年的局限性前列腺癌患者高危和局部晚期未固定且未侵犯括约肌的患者术后PSA持续存在可能从早期积极综合治疗中获益根治术获益人群010203放疗剂量与技术将放疗剂量提升至74～80Gy，可显著改善10年无生化复发生存率及前列腺癌特异性生存率，中高危患者倾向性匹配分析亦支持总生存获益。剂量递增放疗显著改善生化控制与生存IMRT或VMAT联合IGRT可实时校正器官移动，严重晚期直肠与泌尿生殖毒性分别仅2–4%和2–6%，局部加量照射耐受良好且改善生化无进展生存。影像引导与调强技术降低毒性并精准靶向中等大分割毒性相似但剂量递增增加胃肠道毒性，不推荐使用；超大分割SBRT生化控制与常规分割相当，但应避免用于严重下尿路症状患者。大分割与超大分割放疗优化疗程且疗效相当010203术后辅助放疗的适用人群与时机选择扩大盆腔淋巴结清扫的获益与风险权衡放疗联合雄激素剥夺治疗的疗程策略对ISUPGG4-5级和pT3/4期伴或不伴切缘阳性者，建议控尿恢复后立即行辅助放疗；PSA不可测者，ART与早期SRT疗效相似。ePLND可检出微转移并提供准确分期，或降低远处转移率，但不改善生化复发，且淋巴囊肿与血栓风险增加，需充分沟通。ADT联合放疗显著改善生化复发、转移及总生存，中危者用4-6个月短疗程，高危者需1-3年长疗程，并考虑体能状态与合并症。辅助治疗选择其他局部治疗方式淋巴结清扫争议扩大盆腔淋巴结清扫的肿瘤学获益尚存争议扩大盆腔淋巴结清扫可降低远处转移但并发症风险增加扩大盆腔淋巴结清扫的推荐需充分权衡获益与风险荟萃分析显示，根治性前列腺切除术同期行盆腔淋巴结清扫并不能改善包括生存在内的肿瘤学结局，两项随机对照试验也证实扩大清扫在无生化复发生存方面并无获益，其临床价值仍待进一步明确。最大规模随机对照试验后续报告证实，扩大盆腔淋巴结清扫可降低远处转移发生率，但与并发症风险增加相关，8%患者需引流淋巴囊肿，血栓栓塞性疾病风险亦增加。临床医师推荐扩大盆腔淋巴结清扫前应与患者充分沟通，说明该术式获益尚存不确定性，通过扩大清扫检出少量淋巴结微转移的潜在价值、对术后管理的影响，以及相关风险与损害。01.02.03.LDR近距离治疗作为单一疗法，适用于有利中危且尿功能良好患者，10年无复发生存率可达85%，但需注意尿潴留、尿失禁及勃起功能障碍等并发症风险。LDR可作为EBRT加量用于不良中危和高危患者，联合12个月ADT，10年PSA无进展生存从70%改善至85%，但晚期3级及以上泌尿生殖毒性增加。HDRBT将放射源临时置入前列腺，与至少45Gy的EBRT联合用于中危或高危剂量递增，生活质量变化与单纯高剂量EBRT相似，结局可能更优。低剂量率近距离放疗的适用人群与疗效低剂量率近距离放疗作为外照射加量的应用高剂量率近距离放疗的联合治疗价值近距离放疗应用局灶治疗的应用背景与目标局灶治疗的疗效与安全性数据局灶治疗的临床实施要求PSA筛查联合MRI可识别更小的单灶肿瘤，叠加过度治疗风险与全腺体治疗后果，促使研究局灶治疗，目标为消融肿瘤同时保留神经血管束、括约肌和尿道，但哪些单灶肿瘤真正需要治疗仍存疑问。前瞻性登记研究证实治疗相关毒性低，无需尿垫控尿率仅下降4%，IIEF下降0.4分。但肿瘤学结局尚不明确，