住院患者营养风险筛查评估表

住院患者营养风险筛查评估表所有住院患者入院24小时内须完成首次营养风险筛查评估，评估由经规范化培训的管床医师或责任护士完成，评估数据须真实准确，所有测量项目严格遵循统一操作规范，评分判定严格对照标准，评估结果纳入住院电子病历结构化管理。第一部分为基础信息采集，所有项目不得空缺，填写须可溯源：1.身份与疾病信息：准确记录患者住院号、所在病区、床号、入院精确时间、主要诊断、次要诊断、既往慢性病史（包括但不限于糖尿病、慢性肾脏病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、消化道溃疡、炎症性肠病、神经肌肉疾病、吞咽障碍、食物药物过敏史）、入院时病情分级（普通病房/重症监护病房、APACHEⅡ评分、SOFA评分、GCS评分，手术患者记录拟行/已行手术名称、手术时间、手术方式、术后并发症情况）、近1周用药史（重点记录糖皮质激素、质子泵抑制剂、广谱抗生素、化疗药物、免疫抑制剂、泻药等影响营养代谢、摄入、吸收的药物使用情况）。2.人口学信息：记录患者姓名、性别、实足年龄（按筛查当日出生日期计算，精确到周岁）、身高、体重，其中身高测量执行统一规范：患者脱鞋，足跟、骶骨、双侧肩胛下角、枕骨粗隆紧贴身高计垂直立柱，双眼平视前方，保持耳屏上缘与眼眶下缘处于同一水平面，测量值精确到0.1cm；对无法站立的脊柱畸形、长期卧床患者，采用膝高公式估算身高，男性估算公式为身高（cm）=64.19-0.04×年龄（岁）+2.03×膝高（cm），女性估算公式为身高（cm）=84.88-0.24×年龄（岁）+1.83×膝高（cm），膝高测量时患者取平卧位，屈膝90度，用软尺测量髌骨上缘至足底的垂直距离，精确到0.1cm，估算值须在备注栏标注。体重测量执行统一规范：患者晨起空腹、排空大小便、着重量≤0.5kg的轻便病号服、脱鞋，采用经计量部门校准、误差≤0.1kg的体重秤测量，测量值精确到0.1kg；卧床患者采用移位式床旁体重秤测量，误差≤0.2kg；对因疾病原因（如严重骨折、牵引、大面积烧伤）无法实际测量体重的患者，可结合家属提供的近1周内自测体重值、上臂中点围、小腿围数值综合估算，估算值须在备注栏明确标注“体重为估算值”及估算依据。根据身高、体重自动计算BMI，公式为BMI=体重（kg）/[身高（m）]^2，对照中国成人体重判定标准标注分层：低体重（BMI<18.5）、正常体重（18.5≤BMI<24.0）、超重（24.0≤BMI<28.0）、肥胖（BMI≥28.0）。3.体重变化与肌肉量测量：详细询问患者及家属近1个月、3个月内非自主性体重变化情况，主动减重（如刻意节食、运动减重）导致的体重下降不计入评估，体重下降率计算公式为（既往稳定体重-当前实际体重）/既往稳定体重×100%，准确记录体重下降的时间区间、下降幅度，对存在胸腔积液、腹水、肢体水肿、透析治疗、近期大量补液等影响体重准确性的因素，须在备注栏说明。同步完成肌肉量相关指标测量：一是上臂中点围，测量位置为肩峰与尺骨鹰嘴连线中点，软尺紧贴皮肤但不压迫软组织，测量值精确到0.1cm，中国成年人参考值范围为男性25.3-27.7cm、女性23.2-25.8cm，低于参考值下限提示肌肉量减少；二是小腿围，测量位置为小腿最粗周径处，患者取坐位或平卧位屈膝90度，软尺水平环绕测量，精确到0.1cm，成年人参考值≥33cm，65岁以上老年人<30cm提示肌少症风险；三是非利手握力，患者取坐位，上臂贴紧胸壁，屈肘90度，握力计调零后嘱患者最大力量握测，连续测量3次取最大值，精确到0.1kg，按照亚洲肌少症工作组2019版标准，男性握力<28kg、女性握力<18kg提示肌肉力量下降。第二部分为核心营养风险评分，评分严格对照判定标准，多因素共存时取最高分值，不得叠加计分：1.营养状态受损评分（0-3分）：0分判定标准为营养状态正常，即近3个月无明显非自主性体重下降，近1周进食量与日常水平无差异，BMI处于正常范围；1分判定标准为轻度营养受损，满足任意1项即可：3个月内非自主性体重下降>5%，近1周进食量较日常水平减少25%-50%，BMI处于20.0-22.9区间（65岁以上老年人），或血清白蛋白30-35g/L（排除肝功能异常、液体过负荷、蛋白丢失性肠病、肾病综合征等干扰因素）；2分判定标准为中度营养受损，满足任意1项即可：2个月内非自主性体重下降>5%，近1周进食量较日常水平减少50%-75%，BMI处于18.5-19.9区间，或血清白蛋白25-29g/L（排除前述干扰因素）；3分判定标准为重度营养受损，满足任意1项即可：1个月内非自主性体重下降>5%，3个月内非自主性体重下降>15%，近1周进食量较日常水平减少75%以上，BMI<18.5，血清白蛋白<25g/L（排除前述干扰因素），或患者处于禁食状态且预计禁食时间≥72小时。2.疾病严重程度评分（0-3分），评分依据为疾病导致的静息能量消耗升高、蛋白质分解增加幅度：0分判定标准为营养需求无明显增加，即患者为慢性疾病稳定期（如高血压、2型糖尿病血糖控制平稳、慢性支气管炎缓解期、高脂血症等）、择期小型手术（如体表肿物切除、白内障手术等），无急性应激状态，营养需求与日常水平持平，静息能量消耗较基础值升高<10%，蛋白质需求为0.8-1.0g/(kg·d)；1分判定标准为营养需求轻度增加，满足任意1项即可：髋关节骨折、慢性疾病急性发作（如慢阻肺急性加重、糖尿病急性并发症恢复期、肝硬化代偿期、慢性肾脏病非透析期、类风湿关节炎活动期）、血液系统恶性疾病缓解期、实体肿瘤常规放化疗期，此类患者静息能量消耗较基础值升高10%-20%，蛋白质需求为1.0-1.2g/(kg·d)；2分判定标准为营养需求中度增加，满足任意1项即可：腹部大中型手术（胃癌根治术、结直肠癌根治术、肝部分切除术、胰体尾切除术等）、脑卒中（急性期过后生命体征平稳）、重症肺炎、轻中度急性胰腺炎、血液系统恶性疾病诱导化疗期、终末期肾病规律透析期、急性肾损伤少尿期、中度创伤（ISS评分9-15分），此类患者静息能量消耗较基础值升高20%-30%，蛋白质需求为1.2-1.5g/(kg·d)；3分判定标准为营养需求重度增加，满足任意1项即可：重症颅脑损伤（GCS评分≤8分）、重症急性胰腺炎、多器官功能障碍综合征、脓毒症（SOFA评分≥2分）、大面积烧伤（烧伤面积≥30%体表面积）、骨髓抑制期（中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L）、重度创伤（ISS评分≥16分）、消化道瘘，此类患者静息能量消耗较基础值升高30%以上，蛋白质需求为1.5-2.5g/(kg·d)（重度烧伤患者可达2.5-3.0g/(kg·d)）。若患者同时罹患多种疾病，取对应最高分值计分，不得将不同疾病分值累加。3.年龄评分：筛查当日实足年龄≥70岁计1分，<70岁计0分；80岁及以上高龄患者即使总分未达风险阈值，若存在连续3天以上进食量不足日常水平50%，须标注为重点关注对象。三项评分累加为营养风险筛查总评分，总分≥3分判定为存在营养风险，患者可从规范营养支持中明确临床获益；总分<3分判定为暂不存在营养风险，须按规范定期复筛。第三部分为复筛管理要求，杜绝“一次筛查管全程”的疏漏：普通病房无营养风险患者住院期间每周复评1次；65岁以上老年患者、恶性肿瘤患者、大手术后患者、慢性肾脏病/慢性肝病/慢阻肺等慢性消耗性疾病患者每3天复评1次；重症监护病房患者入科24小时内完成首次评估，之后每2天复评1次；患者住院期间若出现手术、严重感染、创伤、消化道出血、禁食、并发症等应激事件，须在事件发生后24小时内完成即时复评。复评时须同步核查患者近3天的实际进食量、体重变化、胃肠道症状，避免遗漏诊疗过程中出现的新发营养风险，如因检查、诊疗要求临时禁食后，须评估患者恢复进食后的摄入情况，避免因短期禁食导致的营养状态恶化。第四部分为特殊人群筛查调整规则，避免通用工具的适用性偏差：1.老年住院患者（≥65岁）：在通用评分基础上增加微型营养评价简表核心条目评估，若存在任意1项以下情况，无论通用评分是否达到3分，均判定为高营养风险：近6个月非自主性体重下降≥10%、近1个月非自主性体重下降≥5%、BMI<20.0kg/㎡、小腿围<30cm、连续1周以上进食量不足日常水平50%、2期及以上压疮、中重度认知障碍（MMSE评分<24分）伴进食困难。依据全国多中心调查数据，我国老年住院患者营养风险发生率约为46.3%，肌少症合并营养风险的患者术后并发症发生率是营养正常患者的3.2倍，且因老年患者感官功能退化、食欲下降、消化吸收功能减退，营养不足的表现往往较为隐匿，须重点关注，不能仅以白蛋白水平、BMI等单一指标排除风险。2.肿瘤住院患者：在通用评分基础上补充患者主观整体评估核心条目，评估肿瘤相关症状对进食的影响（包括癌性疼痛、持续性发热、口腔溃疡、味觉异常、早饱感、肠梗阻、癌性腹水等），若PG-SGA评分≥4分，或消化道肿瘤患者存在进食梗阻、连续3天进食量不足日常水平1/3，无论通用评分是否达到3分，均判定为高营养风险。我国住院肿瘤患者整体营养风险发生率为40%-80%，其中胰腺癌、胃癌、食管癌等消化道肿瘤患者营养风险发生率高达60%-85%，漏诊营养风险可导致化疗耐受性下降、不良反应发生率升高、生存期缩短，此类患者的营养评估须兼顾肿瘤消耗导致的代谢异常，不能单纯按普通住院患者的能量需求计算供给量。3.重症监护病房患者：因多数患者存在镇静、机械通气、液体复苏导致的体重测量不准、无法沟通进食情况等问题，通用NRS2002评分适用性有限，须联合NUTRIC评分判定风险，评分条目包括：年龄（<50岁0分，50-74岁1分，≥75岁2分）、APACHEⅡ评分（<15分0分，15-19分1分，≥20分2分）、SOFA评分（<6分0分，6-9分1分，≥10分2分）、并发症数量（0-1个0分，≥2个1分）、入ICU前住院时间（0-24小时0分，≥24小时1分），总分≥5分判定为高营养风险，须在入科24-48小时内启动早期肠内营养。对接受连续肾脏替代治疗的患者，须额外计算治疗过程中丢失的蛋白质、氨基酸量，相应提高营养供给的蛋白质目标。4.围产期住院患者：因孕期存在生理性体重增长，通用BMI与体重下降判定标准不适用，须结合孕前BMI对应的孕期体重增长曲线判定：孕前低体重（BMI<18.5）孕期总增重合理范围为12.5-18kg，正常体重（18.5≤BMI<24）为11.5-16kg，超重（24≤BMI<28）为7-11.5kg，肥胖（BMI≥28）为5-9kg，若连续2周体重无增长甚至下降，或连续3天进食量较孕前减少1/3以上，或妊娠剧吐导致24小时无法进食，均判定为存在营养风险。此类患者的营养评估须额外关注叶酸、铁、钙、DHA等微量营养素的摄入情况，避免因营养素缺乏影响母婴健康。5.围手术期患者：术前筛查存在营养风险的患者，须给予7-10天的术前营养预支持再行择期手术，术后24小时内完成复评，若术后出现吻合口瘘、胰瘘、肠瘘、胃排空障碍等并发症，直接判定为高营养风险。据国内多中心研究数据，术前存在营养风险未予干预的患者，术后并发症发生率为营养正常患者的2.6倍，平均住院时间延长3-5天，住院费用增加22%-31%，对接受加速康复外科路径管理的患者，须将营养风险筛查结果作为路径准入的核心评估指标，术前6小时禁食固体食物、2小时禁食清流质的要求须结合患者营养状态调整，避免不必要的长时间禁食加重营养不足。第五部分为筛查阳性患者的营养评估衔接，筛查发现营养风险（总分≥3分或特殊人群判定为高风险）的患者，须在48小时内完成全面营养评估，评估内容包括：一是膳食摄入评估，记录近1周平均每日进食量占日常水平的比例、饮食类型（普通饮食/软食/半流质/流质/清流质/禁食）、是否存在进食相关障碍（吞咽困难、咀嚼困难、恶心呕吐、腹泻、便秘、食欲下降），其中吞咽困难患者采用洼田饮水试验分级，患者取坐位饮30ml温水，1级为5秒内一饮而尽无呛咳，2级为5秒以上分2次饮尽无呛咳，3级为一饮而尽伴呛咳，4级为分2次以上饮尽伴呛咳，5级为频繁呛咳无法全部饮尽，3级及以上判定为存在误吸风险，须调整营养支持途径，避免经口进食导致吸入性肺炎；二是实验室指标评估，结合患者病理生理状态解读指标：血清白蛋白半衰期21天，反映近2-3周蛋白质营养状况，参考值35-55g/L，<35g/L为轻度不足，<30g/L为中度，<25g/L为重度，须排除液体过负荷、肝功能异常、蛋白丢失等干扰因素；血清前白蛋白半衰期2天，反映近1周营养状况，参考值200-400mg/L，<180mg/L为轻度不足，<150mg/L为中度，<100mg/L为重度，须排除急性炎症、创伤的干扰；淋巴细胞总数参考值（1.1-3.2）×10^9/L，<1.5×10^9/L提示营养相关免疫功能下降，须排除放化疗、免疫抑制剂、血液系统疾病影响；血清总胆固醇参考值<5.2mmol/L，<3.1mmol/L提示长期营养摄入不足，须排除降脂药物、甲状腺功能亢进的干扰；肌酐/身高指数适合肾功能正常患者评估肌肉量，计算方法为24小时尿肌酐排出量/同身高健康人24小时尿肌酐预期值×100%，90%-110%为正常，80%-90%为轻度肌肉消耗，60%-80%为中度，<60%为重度，检测时须准确留取24小时尿液，避免留取误差影响结果判定；三是营养支持途径评估，根据患者胃肠道功能、误吸风险、进食能力，选择适宜的支持途径。第六部分为评估结果分层干预与监测：无营养风险患者给予常规膳食指导，按基础疾病要求调整饮食结构，告知患者保证充足蛋白质与能量摄入的重要性，指导患者自我监测进食量与体重变化；中度营养风险患者（总分3-4分，无严重高代谢状态）优先给予口服营养补充，在日常饮食基础上每日额外补充400-600kcal能量、20-30g优质蛋白质，根据基础疾病选择适配的营养制剂，每周测量2次体重，定期复查营养相关实验室指标；高营养风险患者（总分≥5分，或存在严重影响营养摄入的并发症）由管床医师开具营养科急会诊申请，24小时内由营养科医师制定个体化营养方案，胃肠道功能正常者首选肠内营养，存在误吸高风险的患者选择鼻肠管或造瘘途径输注，肠内营养无法达到目标能量60%时补充肠外营养，急性期按照允许性低热卡原则（20-25kcal/(kg·d)）给予营养支持，避免过度喂养，每4-6小时监测血糖，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L，每日监测电解质、胃肠道耐受情况，定期监测肝肾功能、胃残余量，根据耐受情况逐步调整至目标喂养量。干预过程中须向患者及家属告知营养支持的必要性、可能出现的不良反应及应对措施，保障医疗安全。第七部分为出院营养评估与延续性管理：患者出院前24小时完成末次营养评估，记录出院时体重、进食情况、营养风险评分、实验室指标，为患者制定个体化出院营养指导方案，明确每日能量与蛋白质摄入目标、口服营养补充方法、体重监测频率（每周1次），高营养风险患者出院后2-4周到营养科门诊复查，纳入营养随访管理，每2周开展1次电话随访