中医医疗广告审查申请表-附表1

中医医疗广告审查申请表-附表1本附表为中医医疗广告审查申请法定配套填报文书，适用于全国范围内依法取得《医疗机构执业许可证》、执业登记范围包含中医科、中西医结合科、民族医学科诊疗科目的各类医疗机构，向属地省级中医药主管部门申请中医医疗广告审查时填报使用，与《中医医疗广告审查申请表（主表）》《医疗广告审查证明》具有同等效力，所有填报内容需经医疗机构法定代表人签字确认并加盖机构公章后生效，填报内容的真实性、合法性由申请医疗机构承担全部法律责任。填报前请认真阅读《中华人民共和国广告法》《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《医疗广告管理办法》《中医诊所备案管理暂行办法》等相关法律法规及规范性文件，严格按照要求逐项填报，不得空项，无对应内容的需填写“无”，不得使用“/”“——”等符号代替；电子填报需采用宋体小四号字体，行间距设置为1.5倍，确保打印清晰；手写填报需使用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔书写，字迹工整清晰，不得使用草书、异体字，不得涂改，确需修改的需在修改处加盖医疗机构公章确认。所有填报的机构名称、人员姓名、资质编号、地址信息需与对应法定证件载明内容完全一致，不得使用简称、俗称、自行命名的称谓，不得虚构资质、头衔、技术、服务内容。本附表一式四份，省级中医药主管部门行政审批机构留存1份、中医药监督执法机构留存1份，申请医疗机构留存1份，广告发布单位留存1份，复印有效但需加盖医疗机构原章，不得使用复印的公章报送申请材料。本附表填报完成后，需连同所有佐证材料通过省级政务服务网线上提交或到政务服务大厅线下窗口提交，受理后10个工作日内完成审查，对符合要求的核发《医疗广告审查证明》及审查通过的广告样稿；对不符合要求的，一次性告知补正内容或出具不予许可决定书。取得《医疗广告审查证明》后，医疗机构需严格按照审查通过的内容发布广告，不得擅自修改、增删内容，不得篡改审查文号；《医疗广告审查证明》有效期为1年，有效期届满需继续发布广告的，需在有效期届满30日前重新提交申请；有效期内医疗机构执业许可事项变更、广告内容调整、广告载体新增的，需重新提交广告审查申请，原审查证明自动失效。医疗机构在暂缓校验期内、受到责令停业整顿行政处罚期间、被列入医疗服务失信名单期间，不得申请发布中医医疗广告，已取得审查证明的自动失效。一、医疗机构基础资质信息填报栏本栏所有信息需与《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》载明信息完全一致，任何与证件内容不符的填报信息将直接导致审查不予通过。1.医疗机构法定登记信息（1）医疗机构第一名称（与《医疗机构执业许可证》载明名称完全一致，不得使用简称、缩写、自拟名称，医联体、连锁中医机构申请广告的，需单独列明发布广告对应的独立执业登记机构全称，不得多个独立法人机构联合申请、打包使用同一审查证明）：________________________（2）《医疗机构执业许可证》登记号（严格按照证件载明的22位编码逐字填写，不得缺位、错填，编码构成为：6位行政区划代码+9位组织机构代码+1位机构类别代码+3位经济类型代码+2位分类管理代码+1位校验位，例如：11010140000123451A1001；持中医诊所备案证申请的需填写12位备案编号）：________________________（3）医疗机构执业地址（精确到具体门牌号、楼层、诊疗区域，需与执业登记地址完全一致，不得包含未取得执业许可的分院区、合作点、远程诊疗点地址，例如：北京市东城区东直门内南小街16号门诊楼1层中医内科诊区、2层针灸推拿诊区，不得仅填写“北京市东城区东直门附近”等模糊地址）：________________________（4）所有制形式（勾选对应选项，需与执业许可证登记内容一致：□全民所有制□集体所有制□私人所有制□中外合资、合作医疗机构□其他（请注明：______））（5）医疗机构类别（勾选对应选项：□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□中医专科医院（请注明专科方向：______）□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□中医（综合）诊所□中医诊所（备案类）□民族医诊所□中医馆□中医坐堂医诊所□其他中医类医疗机构（请注明：______））（6）法定代表人信息（需为医疗机构执业许可证登记的法定代表人，不得委托其他人员代签）：姓名______，居民身份证号码______，本人实名联系电话______，签字确认：______（7）医疗机构主要负责人信息（需为执业注册在本机构的中医类别<含中医、中西医结合、民族医>执业医师，不得由非卫生技术人员、未注册在本机构的人员担任）：姓名______，医师资格证书编号______，医师执业证书编号______，执业范围______，从事中医临床工作年限______年，专业技术职称______（需提供职称证书佐证），本人实名联系电话______，签字确认：______（8）执业登记诊疗科目明细（逐一列明与本次广告申请相关的已登记诊疗科目，严格按照《医疗机构诊疗科目名录》规范名称填写，未登记科目不得列入，不得自行编造科目名称）：中医科：□内科专业□外科专业□妇产科专业□儿科专业□皮肤科专业□眼科专业□耳鼻咽喉科专业□口腔科专业□肿瘤科专业□骨伤科专业□肛肠科专业□老年病科专业□针灸科专业□推拿科专业□康复医学专业□急诊科专业□预防保健科专业□其他中医专业（请注明：______）中西医结合科：________________________民族医学科：□藏医学专业□蒙医学专业□维医学专业□傣医学专业□壮医学专业□其他民族医学专业（请注明：______）其他诊疗科目（与本次广告无关的无需填写）：________________________（9）医疗机构服务能力基本信息：核准登记床位数______张，牙椅数______张；本机构注册的中医类别执业医师共______人，其中主任医师______人、副主任医师______人、主治医师______人、住院医师______人；注册中药师（士）共______人，其中主任中药师______人、副主任中药师______人、主管中药师______人、中药师（士）______人；已备案开展的中医医疗技术共______项（需附技术备案清单）；已取得批准文号的医疗机构中药制剂共______种（需附制剂批准文号清单）；医保定点资质情况：□是（医保类型：□职工医保□居民医保□离休干部医保，定点有效期：______）□否（10）上年度医疗机构校验情况：最近一次校验日期______年______月______日，校验结论：□合格□基本合格□暂缓校验（校验机关：______，注：暂缓校验期内不得申请医疗广告）二、中医医疗广告发布载体及核心内容申报栏1.本次申请的广告发布载体分类（可多选，不同载体广告内容存在差异的需分别附样稿，不得套用同一内容跨载体发布）：□平面类：□报纸（报纸名称：______，发布版面：______，发布频次：______）□期刊（期刊名称：______）□印刷品宣传册（单页）□户外固定广告牌（设置位置：______，广告牌尺寸：______）□宣传栏/海报（设置位置：______）□广电类：□广播电台（频率：______，播出时段：______，广告时长：______秒）□电视频道（频道名称：______，播出时段：______，广告时长：______秒）□电影贴片广告（放映影院范围：______）□新媒体类：□机构官方网站（域名：______）□微信公众号/视频号（账号ID：______）□短视频平台（平台名称：______，账号ID：______）□直播平台（平台名称：______，账号ID：______）□搜索引擎推广（平台名称：______，关键词清单：______）□社交媒体群组（微信群/QQ群等，需注明发布形式：______）□其他载体：□公交车/地铁车载广告（线路范围：______）□楼宇电梯广告（覆盖楼宇范围：______）□义诊活动宣传材料（活动地点：______，活动时间：______）□其他（请注明：______）2.广告内容申报（所有内容需严格限定在《医疗广告管理办法》规定的8项可宣传内容范围内，涉及中医适宜技术的可在诊疗科目项下客观列明技术名称，不得涉及疗效、治愈率、患者案例等违禁内容）（1）医疗机构名称展示内容（需与第一名称完全一致，使用标识<Logo>的需附矢量图，不得使用未经批准的机构别名、字号，不得使用国家机关、行业协会的官方标识作为机构标识，不得使用“国医”“国家中医中心”等未经官方认定的称谓）：________________________（2）医疗机构地址展示内容（需与执业登记地址完全一致，不得模糊表述、不得包含未登记地址）：________________________（3）所有制形式展示内容（与登记内容一致）：________________________（4）医疗机构类别展示内容（与登记内容一致）：________________________（5）诊疗科目及配套中医服务展示内容（客观列明科目名称及已备案开展的中医适宜技术名称，不得涉及疾病名称、治疗效果，规范表述示例：诊疗科目为中医针灸科专业，开展毫针、温针、艾灸、拔罐、耳穴压豆等中医适宜技术；禁止表述示例：针灸治疗腰椎间盘突出、面瘫，疗效显著）：________________________（6）床位数展示内容（与核准登记床位数一致，不得虚报）：________________________（7）接诊时间展示内容（与实际排班一致，不得虚构24小时接诊、节假日无休等与实际不符的内容）：________________________（8）联系方式展示内容（需为机构官方注册的固定电话、官方平台账号，不得留个人手机号、私人微信、广告代理公司联系方式）：________________________（9）法定提示语标注位置说明：需在广告显著位置标注“本广告内容已经XX省（区、市）中医药主管部门审查通过，审查文号：______”（审查通过后填写），涉及医疗机构中药制剂宣传的，需在同版面标注“本医疗机构制剂仅限在本机构内使用，需在中医师指导下服用”；涉及医保定点宣传的，需标注“医保报销范围及比例按当地医保政策执行”，所有提示语字体高度不得小于广告核心内容字体高度的1/5，不得遮挡、隐匿。3.广告样稿（样片、脚本）附交说明申请机构需根据不同广告载体形式提交对应广告成品样件，具体要求：平面广告需附彩色打印小样1份，标注字体字号、颜色、尺寸比例；广播广告需附音频文件（MP3格式，光盘或加密U盘存储）、完整文字脚本1份；电视、短视频广告需附视频文件（MP4格式，分辨率不低于1080P，存储介质同上）、含画面、语音、字幕的完整分镜头脚本1份；户外广告需附实景效果图、设置位置示意图、城市管理部门出具的户外广告设置批准文件复印件1份；所有样件需加盖机构公章确认，确保样件内容与实际发布内容完全一致，不得提交模糊截图、草稿版脚本作为审查样件。本次申请提交的广告样件清单如下：________________________三、广告涉及人员、技术、服务信息明细栏1.广告中出现的本机构卫生技术人员明细（广告中不得以任何形式出现非本机构注册人员、患者、公众人物的名义或形象，所有出镜/署名的卫生技术人员必须为注册在本机构的合法从业人员，需逐人列明信息，提供资质佐证）：序号姓名执业类别资格证书编号执业证书编号专业技术职称广告中展示内容资质佐证材料是否提交1□是□否2□是□否3□是□否……2.广告中涉及的中医医疗技术明细（需全部为国家中医药管理局《中医医疗技术目录》收录、且已在本机构完成备案的技术，逐技术列明）：序号技术名称技术类别（针刺类/灸类/推拿类/刮痧类/拔罐类/中医外治类/中医微创类/其他）技术备案凭证编号广告中表述内容是否符合国家目录要求1□是□否2□是□否3□是□否………………3.广告中涉及的医疗服务价格明细（所有宣传的价格需与机构实际公示价格一致，不得虚构低价、免费噱头误导消费者）：序号服务项目名称计价单位公示价格（元）服务包含内容价格执行有效期价格公示佐证是否提交1□是□否2□是□否3□是□否…四、广告内容合规性自查及承诺栏申请医疗机构需对照以下条款逐一自查，确认所申报广告内容不存在违禁情形，并由法定代表人签字、加盖公章作出承诺：1.本机构承诺所填报的所有信息真实、准确、完整，提交的所有资质证明文件、样稿、佐证材料均与原件一致，不存在伪造、变造、借用资质文件的情形，若存在虚假填报、材料造假的情况，本机构自愿承担全部法律责任，接受相关部门的行政处罚。2.本机构承诺本次申报的广告内容严格遵守相关法律法规规定，不存在下列违法情形：（1）含有表示功效、安全性的断言或者保证，例如“根治”“治愈”“疗效最佳”“安全无副作用”“药到病除”等表述；（2）含有治愈率、有效率等相关统计数据，例如“治愈率95%”“有效率100%”“经临床验证总有效率达98%”等表述；（3）与其他医疗机构、药品、医疗器械、诊疗技术进行对比，贬低其他机构或产品的服务质量、诊疗效果；（4）利用广告代言人作推荐、证明，包括利用影视明星、网红、患者、卫生技术人员、医学教育科研机构、行业协会的名义或形象为医疗服务作推荐；（5）超出本机构登记的诊疗科目范围宣传医疗服务，宣传未取得准入资质的技术、制剂；（6）含有淫秽、迷信、荒诞内容，例如宣扬“气功治病”“点穴消瘤”“不用吃药根治糖尿病/高血压/癌症”等违背科学常识的内容，误导急危重症患者放弃正规治疗；（7）使用中国人民解放军、武装警察部队名义进行宣传（经军队主管部门批准的军队医疗机构除外）；（8）使用“国家级”“最高级”“最佳”“第一”“顶级”“最权威”等绝对化用语，使用“祖传秘方”“御药传承”“国家保密配方”等未经证实的表述；（9）以健康科普、医师访谈、患者故事、直播带货、体验vlog等形式变相发布医疗广告，不明确标注医疗机构第一名称和医疗广告审查文号；（10）针对未成年人发布医疗广告，在中小学、幼儿园、未成年人专属传播媒介上发布广告，诱导未成年人及其家长接受不必要的中医诊疗服务；（11）虚假宣传医疗机构资质、人员头衔、技术能力、优惠活动，欺骗、误导患者；（12）其他违反法律法规、违背中医药发展规律的宣传内容，包括诋毁中医药行业形象、夸大中医药适用范围、将中医药服务与封建迷信活动绑定等内容。3.本机构已充分知晓中医医疗广告发布的相关管理规定，承诺在广告发布过程中严格按照审查通过的内容、形式、载体发布，不擅自修改、增删内容，不篡改、套用审查文号，主动配合中医药主管部门、市场监督管理部门的监督检查；若存在违法发布广告的行为，自愿接受行政处罚，承担相应的民事赔偿责任和刑事责任。医疗机构法定代表人签字：____________医疗机构主要负责人签字：____________医疗机构公章（需加盖骑缝章）：____________填报日期：______年______月______日五、申请材料核对清单栏（由申请人在提交材料时逐一核对勾选）1.《医疗机构执业许可证》副本复印件（含最新校验记录页、诊疗科目登记页、变更记录页，加盖公章）□已提交□未提交2.法定代表人、主要负责人身份证明、医师资格证书、执业证书、职称证书复印件（加盖公章，多点执业人员附多点执业备案证明）□已提交□未提交3.广告中涉及的所有卫生技术人员的资质证明文件复印件（加盖公章，涉及名中医、国医大师头衔的附官方认定文件）□已提交□未提交4.广告中涉及的中医医疗技术备案凭证复印件（涉及微创类、特殊类技术的附技术准入证明）□已提交□未提交5.广告中涉及的医疗机构中药制剂的《医疗机构制剂许可证》《制剂注册批件》复印件（加盖公章）□已提交□未提交6.各载体对应广告样稿、样片、脚本、效果图等成品材料□已提交□未提交7.委托广告经营单位代理发布的，附双方签订的广告代理合同、广告经营单位营业执照复印件（加盖公章，明确广告内容审核责任）□已提交□未提交8.医疗机构上年度校验合格证明材料复印件（加盖公章）□已提交□未提交9.涉及户外广告发布的，附城市管理部门出具的户外广告设置批准文件复印件（加盖公章）□已提交□未提交10.其他佐证材料（需逐一列明：____________）□已提交□未提交六、审查部门填写栏（申请机构无需填写）1.窗口初审意见：经核对，该机构提交的申请材料□齐全、符合法定形式，拟予受理；□材料不齐全，需补正以下内容：____________。受理人签字：______，受理日期：______年______月______日，受理专用章：______2.内容审查意见：经审查，该机构申报的中医医疗广告内容□符合法律法规规定，无违禁内容，建议核发《医疗广告审查证明》，审查文号为：X中医广〔202X〕第XX-XX-XX号，有效期自______年______月______日至______年______月______日；□存在违法违规内容，具体问题如下：____________，建议不予通过，退回修改后重新申报。审查人员签字：______，审查日期：______年______月______日3.审批意见：经审核，□同意核发《医疗广告审查证明》，严格按照审查通过的样稿发布广告；□不予核发《医疗广告审查证明》，理由为：____________。