医院急救绿色通道管理规定

医院急救绿色通道管理规定为规范医院急救绿色通道运行管理，保障急危重症患者得到及时、有效、安全的救治，最大限度降低急危重症患者病死率、致残率，维护患者生命健康权益，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国民法典》医疗救治相关条款、《医疗质量管理办法》《急诊医学科建设与管理指南（试行）》《急诊预检分诊管理办法》《院前医疗急救管理办法》《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022》《严重创伤救治规范》等法律法规、诊疗规范及行业标准，结合医院功能定位与实际运行情况，制定本规定。1定义与适用范围1.1基本定义本规定所称急救绿色通道，是指医院针对急危重症患者、特殊群体患者及突发公共卫生事件相关患者，建立的以“先救治、后付费”为核心原则，优先安排检查、检验、手术、用药及相关保障服务的快速救治通道，旨在压缩救治等待时间，提升急危重症救治效率，践行“生命至上”的医疗服务理念。1.2准入标准符合下列任一情形的患者，直接纳入急救绿色通道管理：1.2.1急危重症疾病类（1）循环系统急症：心跳呼吸骤停、过敏性休克、失血性休克、感染性休克、心源性休克等各类休克（收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg，伴组织低灌注表现）；急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）高危分层（伴顽固性心绞痛、心力衰竭、心律失常、血流动力学不稳定）、严重心律失常（室性心动过速、心室颤动、三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征伴晕厥）、急性主动脉夹层（StanfordA型、B型伴脏器缺血或破裂先兆）；急性肺栓塞（高危分层伴休克/低血压）。（2）神经系统急症：急性缺血性脑卒中（发病4.5小时内符合静脉溶栓指征，或发病6-24小时符合血管内治疗DEFUSE3研究入选标准及指南推荐）；自发性脑出血（幕上出血量>30ml、小脑出血量>10ml、脑干出血、脑室出血伴铸形）；蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess分级≥Ⅱ级）；急性颅脑损伤（GCS评分≤8分，或伴脑疝征象、颅内血肿>30ml）；癫痫持续状态（发作持续>5分钟或频繁发作间期意识未恢复）。（3）严重创伤类：损伤严重度评分（ISS）≥16分的多发伤、复合伤；开放性颅脑损伤、颈椎损伤伴神经功能障碍、张力性气胸、开放性血气胸、胸腹联合伤、腹腔内脏器破裂出血、骨盆骨折伴休克、脊柱骨折伴截瘫、断肢（指/趾）伤（离断肢体保存完好，发病6小时内）、大面积烧伤（Ⅱ度烧伤面积>30%或Ⅲ度>10%，或伴吸入性损伤）。（4）呼吸系统急症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、张力性气胸、大咯血（单次咯血量>100ml或24小时咯血量>300ml）、重症哮喘发作（伴呼吸衰竭、意识改变）、慢性阻塞性肺疾病急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭、急性喉梗阻（Ⅲ-Ⅳ度）。（5）消化系统急症：急性消化道大出血（收缩压<90mmHg、血红蛋白<70g/L或24小时内血红蛋白下降>30g/L）；急性梗阻性化脓性胆管炎、消化道穿孔、急性重症胰腺炎（伴有器官功能衰竭）、肝脾破裂出血、肠扭转、肠套叠伴休克。（6）急性中毒类：各类急性中毒伴意识障碍、呼吸循环衰竭或生命体征不稳定；急性有机磷农药中毒（中度及以上）、急性百草枯中毒、急性一氧化碳中毒（中度及以上，碳氧血红蛋白浓度>30%）、剧毒类药物/化学品中毒、毒蕈中毒伴多脏器功能损伤。（7）妇产科急症：异位妊娠破裂出血、产后大出血（出血量>500ml/2小时或>1000ml/24小时）、子痫、羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘伴活动性出血、脐带脱垂、子宫破裂。（8）儿科急症（限综合医院儿科诊疗范围）：新生儿窒息、小儿高热惊厥持续状态（发作>5分钟）、小儿呼吸循环衰竭、小儿严重脱水伴休克、小儿急性中毒、小儿颅脑损伤伴意识障碍。（9）其他经急诊预检分诊评估为Ⅰ级（急危症）或Ⅱ级（急重症）且存在明确生命危险的患者。1.2.2特殊情形类（1）“三无”人员（无明确身份证明、无家属或监护人陪同、无明确费用支付能力）中需要紧急救治的急危重症患者；（2）突发公共卫生事件中的伤（病）员，包括但不限于群体性食物中毒、群体性职业中毒、火灾/爆炸/地震等灾害事故伤亡人员、重大传染病相关患者；（3）一次3人及以上的群体性伤（病）事件患者；（4）公安、司法、消防、应急管理等部门转送的需紧急救治的伤员；（5）符合国家及地方卫生健康行政部门规定的其他需开通绿色通道的情形。1.3排除标准经评估生命体征稳定、无明确生命危险的普通急诊患者，不得占用急救绿色通道资源，按照普通急诊分级诊疗流程就诊。2组织管理体系2.1管理领导小组医院设立急救绿色通道管理领导小组，作为绿色通道运行的最高决策与协调机构。领导小组组长由分管医疗工作的副院长担任，副组长由医务部主任、急诊医学科主任担任，成员包括护理部、门诊部、药学部、检验科、医学影像科、超声医学科、手术麻醉科、输血科、财务科、信息科、保卫科、后勤保障部、各临床专科负责人。领导小组主要职责包括：审定急救绿色通道管理制度与工作流程；统筹协调全院资源保障绿色通道运行；组织开展绿色通道质量督导与考核；研究解决绿色通道运行中的重大问题；组织开展急救应急演练与培训。2.2日常管理办公室急救绿色通道管理领导小组下设日常管理办公室，办公室设在医务部，办公室主任由医务部分管医疗质量管理的副主任担任，配备专职管理人员1名，急诊医学科设兼职管理员1名。日常管理办公室主要职责包括：落实领导小组的工作部署；负责绿色通道日常运行的监督、检查与数据统计；定期组织召开工作例会，分析存在的问题并提出整改措施；受理绿色通道运行相关的投诉与意见；组织开展绿色通道相关培训与演练；负责绿色通道病例的审核与备案。2.3科室联络员队伍各临床、医技、行政后勤科室设立急救绿色通道联络员，原则上每个科室设1-2名联络员，由科室业务骨干担任，实行24小时待命制度，负责本科室绿色通道工作的对接、协调与落实。联络员名单由各科室报送至医务部备案，人员调整时需在3个工作日内更新报备。2.4预检分诊岗急诊医学科设立专属预检分诊岗，配备经过专项培训、考核合格的护士承担分诊工作，分诊护士需具备3年以上急诊临床护理工作经验，熟练掌握急诊预检分诊标准与绿色通道准入条件，负责对来院患者进行快速评估、分级，对符合准入标准的患者第一时间启动绿色通道。3急救绿色通道运行流程3.1院前-院内衔接流程（1）对接120急救中心及其他院前急救机构，建立院前急救信息共享机制。院前急救人员转运急危重症患者时，需提前通过急救协同平台或专用联系电话向医院急诊医学科推送患者信息，包括患者基本情况、初步诊断、生命体征、已采取的救治措施、预计到达时间等。（2）急诊医学科接到院前预警信息后，立即评估患者病情，符合绿色通道准入标准的，提前启动绿色通道准备工作：根据病情准备抢救设备、药品与人员；提前通知相关专科医生、医技科室、手术室/导管室做好接诊准备；安排专人在医院入口处等候，引导患者快速进入抢救区域。（3）对于自行来院、家属陪同来院或其他机构转送的患者，预检分诊岗按照《急诊预检分诊分级标准》在患者到达后3分钟内完成初次评估，符合准入标准的立即启动绿色通道。3.2启动与首诊处置流程（1）绿色通道启动后，分诊护士立即为患者佩戴印有“急救绿色通道”标识的专用绿色腕带，同时开具《急救绿色通道登记卡》，记录患者基本信息、启动时间、分诊评估结果、分诊护士签名，同步将患者信息录入医院信息系统（HIS）并标注“绿色通道”标识，所有电子申请单、处方自动生成绿色通道优先标记。（2）患者由分诊护士或抢救室护士全程引导进入抢救室，实行“先救治、后付费”，无需提前缴纳任何费用，所有检查、治疗、药品、手术等费用实行挂账管理，待患者病情稳定后或家属到场后再行结算。（3）急诊医学科首诊医生在患者到达抢救室后5分钟内开始接诊处置，按照相关诊疗规范开展初步评估与抢救治疗，包括气道管理、循环支持、生命体征监护、标本采集、对症处理等。首诊医生负责全程协调患者的救治工作，严格落实首诊负责制，不得以任何理由推诿或延误救治。（4）首诊医生根据病情需要申请专科会诊，专科医生接到急诊会诊通知后，需在规定时限内到达急诊抢救室：白天（8:00-17:30）10分钟内到位，夜间（17:30-次日8:00）15分钟内到位，三线值班医生需在30分钟内到位。涉及多学科的急危重症（如严重多发伤、复合伤），首诊医生立即申请多学科会诊（MDT），由日常管理办公室或急诊医学科主任协调相关专科同时参会，MDT团队需在15分钟内到位，共同制定救治方案。3.3检查与检验流程（1）绿色通道患者的检查、检验申请实行“标识优先、全程加急”管理，纸质申请单需加盖“急救绿色通道”专用章，电子申请单标注红色“加急-绿色通道”标识，各医技科室见标识后优先安排检查、优先处理标本、优先出具报告。（2）检验项目时限要求：血气分析自标本接收至出具报告时间≤15分钟；血常规、尿常规、粪常规、急诊生化（电解质、肾功能、血糖、淀粉酶）自标本接收至出具报告时间≤20分钟；凝血功能、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶）、BNP/NT-proBNP、降钙素原自标本接收至出具报告时间≤30分钟；急诊输血相容性检测（血型鉴定、交叉配血）自标本接收至完成配血时间≤30分钟（急诊大量用血需15分钟内完成初步配血）；其他特殊检验项目需优先检测，出具报告时间较普通急诊缩短50%以上。（3）影像学检查时限要求：急诊X线检查自患者进入检查室至出具初步诊断报告时间≤15分钟；急诊CT平扫自患者进入检查室至出具初步诊断报告时间≤20分钟，CT增强、CT血管造影（CTA）、CT灌注成像自患者进入检查室至出具初步诊断报告时间≤30分钟；急诊磁共振（仅限脑卒中、脊髓损伤等适应证）自患者进入检查室至出具初步诊断报告时间≤25分钟；检查过程中发现危急值的，检查人员需在5分钟内通过电话及信息系统双渠道反馈给临床科室。（4）超声检查时限要求：急诊超声医生接到申请后10分钟内到位开展检查，检查结束后立即出具初步诊断报告，危急值即时反馈临床。（5）生命体征不稳定的绿色通道患者行检查时，必须由至少1名医生和1名护士全程陪同，携带监护仪、吸氧装置、急救药品等，途中发生病情变化立即就地抢救。检查科室需开辟绿色通道专用通道，避免患者等待。3.4手术与介入治疗流程（1）对于需紧急手术、介入治疗的绿色通道患者，首诊医生或专科医生评估后立即下达手术/介入治疗指令，同步通知手术麻醉科、导管室、输血科等做好术前准备。（2）关键时间节点要求：急性ST段抬高型心肌梗死患者“进门-球囊扩张时间（D-to-B）”≤90分钟，达标率≥90%；急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者“进门-溶栓时间（D-to-N）”≤45分钟，达标率≥90%；急性缺血性脑卒中血管内治疗患者“进门-动脉穿刺时间（D-to-P）”≤60分钟，达标率≥85%；严重创伤需紧急开颅、开胸、开腹手术患者“进门-手术切皮时间（D-to-O）”≤60分钟；其他急诊手术患者自决定手术至切皮时间≤45分钟。（3）知情同意管理：对于有家属陪同的患者，由主管医生充分告知病情、治疗方案、风险及替代方案，取得家属书面知情同意后方可实施手术/介入治疗；对于无法取得患者及家属意见的急危重症患者（如“三无”人员、家属无法及时到场、意识障碍无家属陪同），按照《中华人民共和国民法典》《医师法》相关规定，经医务部负责人（夜间由医院总值班）批准后，立即实施相应医疗措施，相关情况如实记录在病历中，待家属到场后补签知情同意书。（4）手术室、导管室实行24小时急诊手术待命制度，接到绿色通道手术通知后，需在20分钟内完成手术间、器械、药品等准备工作，麻醉科医生在10分钟内到位开展麻醉评估与处置。3.5药品与血液保障流程（1）药学部建立急救药品保障机制，急诊药房设急救药品专柜，配备充足的常用急救药品（血管活性药物、强心药、利尿药、解毒药、平喘药、止血药、镇静镇痛药、抗菌药物等），针对溶栓药物（阿替普酶、尿激酶）、凝血因子、蛇毒血清、特效解毒药等特殊急救药品，保持最低库存警戒线，不得断供。（2）绿色通道患者抢救用药实行“先取药、后结算”，药房接到绿色通道处方后立即调配，调配时间≤5分钟；需使用特殊管理药品（麻醉药品、第一类精神药品）的，可先凭医生口头医嘱用药，2小时内补开处方及相关手续。（3）输血科建立急诊用血绿色通道，对于大出血、休克患者，按照“先输血、后配血/补手续”的原则执行：紧急情况下可直接发放O型RhD阴性红细胞悬液（无O型阴性时可发放O型阳性红细胞，需告知家属并记录），再逐步完善血型鉴定与交叉配血；大量输血（24小时内输血量≥2000ml）可先发放血液，后补办审批手续。3.6转运与后续安置流程（1）绿色通道患者经救治后生命体征稳定，需转入专科病房继续治疗的，由急诊医学科或专科医生评估转运风险，制定转运方案，安排至少1名医生和1名护士陪同转运，携带监护仪、吸氧装置、急救药品等，转运过程中密切观察病情变化，做好记录，交接双方科室需在患者到达后10分钟内完成病情、治疗、用药、管路等交接工作并签字确认。（2）对于需转至其他医疗机构治疗的患者，由主管医生评估转运风险，告知患者及家属转院理由、风险及替代方案，签署转院知情同意书后，联系120急救中心安排转运，病情危重的需安排医护人员陪同转运。（3）“三无”人员经救治后病情稳定的，由急诊医学科、保卫科协助查找家属及身份信息，查找无果的，报医务部审核后，按照相关规定对接民政部门、救助管理机构做好后续安置工作，相关费用按照规定申请核销。4各部门工作职责4.1医务部负责急救绿色通道的日常管理与统筹协调；制定完善相关制度、流程与考核标准；组织开展质量控制与督导检查；协调跨科室救治工作；负责紧急救治的知情同意审批；组织开展培训与应急演练；负责绿色通道病例的审核与数据统计分析。4.2急诊医学科负责预检分诊与绿色通道启动工作；承担急危重症患者的初期抢救与首诊管理；负责协调专科会诊与多学科救治；做好绿色通道患者的信息登记与病历书写；参与绿色通道质量控制与持续改进；协助开展培训与演练。4.3护理部负责绿色通道护理管理工作；制定护理工作流程与规范；培训考核急诊护理人员的分诊与抢救能力；督导检查绿色通道护理措施落实情况；优化护理转运、交接流程。4.4检验科负责绿色通道检验标本的优先检测与报告；严格落实检验时限要求；做好危急值报告工作；定期开展室内质控与室间质评，保证检验结果准确；配合做好检验流程优化。4.5医学影像科/超声医学科负责绿色通道患者的优先检查与诊断；严格落实检查报告时限要求；做好危急值报告工作；保证设备正常运行；配合做好检查流程优化。4.6药学部负责急救药品的供应保障；建立急救药品储备与动态调整机制；优先调配绿色通道患者用药；提供用药咨询与指导；参与急救药物相关培训。4.7手术麻醉科/导管室负责急诊手术、介入手术的准备与配合；实行24小时待命制度；严格落实手术时间节点要求；做好麻醉安全管理；参与手术流程优化。4.8输血科负责绿色通道患者的血液供应保障；优先完成配血与发血；建立紧急用血预案；做好输血不良反应监测与处理。4.9财务科负责绿色通道费用的挂账、结算与核销管理；落实“先救治、后付费”制度；对接民政、救助等部门落实“三无”人员费用减免政策；定期统计绿色通道费用情况。4.10信息科负责绿色通道信息系统的维护与优化；保障HIS、LIS、PACS等系统稳定运行；设置绿色通道专用标识与时间节点自动抓取功能；为质量控制与数据统计提供技术支持。4.11保卫科负责维护急诊区域与绿色通道的秩序；保障急救通道畅通，引导急救车辆快速通行；协助处置医疗纠纷与突发事件；协助“三无”人员身份查找与公安部门对接工作。4.12后勤保障部负责急救设备、物资的供应与维护；保障急救区域水电、氧气供应；保证急救专用电梯24小时正常运行；做好急诊区域环境清洁与消毒；提供餐饮等后勤保障服务。4.13各临床专科负责专科会诊与专科救治工作；严格落实会诊时限要求；做好转入患者的后续治疗与管理；配合开展绿色通道培训与演练。5质量控制与持续改进5.1质控指标体系建立量化的绿色通道质量控制指标体系，包括但不限于：（1）绿色通道启动准确率≥95%（符合准入标准的患者均启动绿色通道，非准入患者未占用通道）；（2）专科会诊到位及时率≥98%（白天10分钟、夜间15分钟到位）；（3）急诊检验出报告及时率≥95%（符合规定时限要求）；（4）急诊影像检查出报告及时率≥95%（符合规定时限要求）；（5）关键时间节点达标率：STEMI患者D-to-B≤90分钟达标率≥90%，急性脑梗死溶栓患者D-to-N≤45分钟达标率≥90%，严重创伤患者D-to-O≤60分钟达标率≥85%；（6）急危重症患者抢救成功率≥85%（符合急诊Ⅰ级、Ⅱ级患者抢救成功标准）；（7）绿色通道推诿事件发生率：每季度≤1起；（8）患者及家属满意度≥92%。5.2质控实施方式（1）日常监测：依托医院信息系统自动抓取绿色通道患者的各项时间节点数据，由日常管理办公室安排专人每日核查，发现超时、延误等问题及时预警并督促整改。（2）月度抽查：医务部每月按照不低于10%的比例抽查绿色通道病例，重点核查准入标准落实、流程执行、时间节点控制、病历书写、知情同意管理等情况，形成月度质控报告，上报领导小组并反馈至相关科室。（3）季度督导：领导小组每季度组织一次全院性绿色通道工作督导，通过现场查看、人员访谈、模拟演练等方式，全面评估绿色通道运行情况，梳理存在的问题。（4）工作例会：每季度召开一次绿色通道管理工作例会，通报质控结果，分析存在问题的根因，制定整改措施，明确责任科室与整改时限，跟踪落实情况。5.3培训与演练（1）全员培训：每年组织2次以上全院性急救绿色通道制度与流程培训，覆盖所有临床、医技、行政后勤科室人员，新入职员工必须接受绿色通道相关培训并考核合格后方可上岗。（2）专项培训：针对急诊医学科、专科医生、医技人员、分诊护士等重点岗位人员，每季度开展1次专项技能培训，内容包括急危重症诊疗规范、会诊要求、检查检验流程等，提升专业能力。（3）