鼻出血急诊填塞止血操作共识

鼻出血急诊填塞止血操作共识鼻出血急诊填塞止血操作共识一、引言与背景鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急症之一，其发病突然，出血量可多可少，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克，甚至危及生命。在急诊环境中，快速、准确、有效地进行止血处理是挽救患者生命、减轻患者痛苦的关键环节。鼻腔填塞作为控制鼻出血最常用、最直接的技术手段，其操作看似基础，实则蕴含着丰富的临床经验和科学原理。不当的填塞操作不仅可能加重患者痛苦、延长止血时间，还可能引发鼻腔感染、粘连、填塞物脱落或残留，甚至导致严重并发症如中毒性休克综合征。目前，各级医疗机构在鼻出血急诊处理，尤其是填塞止血操作的具体流程、材料选择、技术细节和后续管理方面，存在一定差异。这种差异可能源于培训背景、经验传承、设备条件以及对最新循证医学证据理解的不同。为了规范操作流程，提高止血成功率，减少并发症，优化患者就医体验，并提升急诊医疗资源的利用效率，制定一份基于临床实践和现有证据的“鼻出血急诊填塞止血操作共识”显得尤为必要。本共识旨在为急诊科、耳鼻咽喉科及相关科室的医护人员提供一个清晰、实用、可操作的临床指引，其核心目标在于统一认识，规范行为，最终服务于患者安全与医疗质量提升。二、鼻出血的病理生理与评估分级（一）出血原因与部位鼻出血并非单一疾病，而是多种局部或全身性疾病在鼻腔这一特定解剖部位的表现。局部原因包括外伤（如挖鼻、撞击、手术）、炎症（急慢性鼻炎、鼻窦炎）、鼻中隔病变（偏曲、嵴、穿孔）、肿瘤（良恶性肿瘤）、环境因素（干燥、粉尘）以及结构性异常等。全身性原因则涉及心血管疾病（高血压、动脉硬化）、血液系统疾病（凝血功能障碍、血小板减少、白血病）、急性发热性传染病、肝肾功能衰竭、内分泌失调（如女性经期）以及某些药物影响（如抗凝药、抗血小板药）。从解剖学角度，鼻出血好发于两个主要区域：一是位于鼻中隔前下部的利特尔区，该区域血管丰富且表浅，是儿童和青年患者最常见的出血点，约占所有鼻出血的90%以上；二是位于下鼻甲后端、鼻-鼻咽静脉丛的吴氏鼻-鼻咽静脉丛区域，多见于中老年患者，尤其是伴有高血压或动脉硬化者，出血往往较凶猛，且不易自行停止。（二）急诊评估体系在实施任何止血操作前，必须对患者进行快速而全面的评估，这直接决定了后续治疗策略的选择和优先级。1.生命体征与全身状况评估：首要任务是评估患者的意识状态、血压、心率、呼吸和血氧饱和度。对于大量失血或血流动力学不稳定的患者，应立即启动复苏流程，建立静脉通路，快速补液，必要时输血，稳定生命体征优先于局部止血。2.出血严重程度分级：可根据出血量、速度和对生命体征的影响进行初步分级。分级临床表现处理紧迫性轻度出血量少，可自行停止或简单按压后停止，生命体征平稳。常规处理中度出血较活跃，需医疗干预（如填塞）方能控制，生命体征基本稳定。紧急处理重度出血凶猛，难以控制，伴有面色苍白、冷汗、心率增快、血压下降等休克前期或休克表现。立即抢救3.病史采集要点：简要询问出血侧别、诱因、持续时间、既往出血史、基础疾病（特别是高血压、血液病、肝病）、用药史（尤其是抗凝药如华法林、氯吡格雷、阿司匹林等）以及过敏史。4.鼻腔初步检查：在条件允许且不影响抢救的前提下，可尝试使用吸引器清除鼻腔内血凝块，以鼻镜或前鼻镜检查，初步判断出血部位。若前鼻镜无法窥及出血点，或出血位于鼻腔后部，需考虑进行鼻内镜检查（在设备和技术具备的情况下）。三、填塞止血材料的选择与应用原则填塞材料是止血操作的物质基础，其选择应基于出血部位、严重程度、材料特性、患者耐受性和医疗条件综合考虑。（一）前鼻孔可吸收性材料适用于利特尔区或鼻腔前部黏膜的轻度、小范围渗血。明胶海绵：具有多孔结构，可吸收血液并促进血小板聚集，同时能释放凝血物质。优点是无刺激性、可吸收、患者舒适度较高。使用时可根据创面剪裁，蘸取少量凝血酶或抗生素软膏后填入。止血纤维/纱布：如氧化纤维素、藻酸钙纤维等。接触血液后形成凝胶状物，封闭创面并促进凝血。操作简便，适用于表浅创面。应用原则：填塞前应尽量清理创面，材料应紧密贴合出血点，但避免过度加压导致黏膜缺血坏死。填塞后无需取出，可自行吸收或脱落。（二）前鼻孔非吸收性材料适用于中、重度鼻出血，特别是当出血点较明确或范围较大时。凡士林纱条/碘仿纱条：最传统的填塞材料。凡士林纱条润滑、刺激性小；碘仿纱条具有抗菌、防腐、引流作用，适用于可能合并感染的创面或有感染风险的填塞。高分子膨胀材料：如Merocel、速即纱等。干态时体积小易于放入，遇血液或盐水后迅速膨胀，对出血点产生均匀、持续的压力。优点是操作相对简便，压力可控，患者不适感较传统纱条轻。需注意膨胀时间和方向，避免过度膨胀导致压力过大。气囊导管：带有可充气气囊的导管，插入鼻腔后向气囊内注水或注气，利用气囊压力压迫出血区域（尤其是鼻腔后部）。优点是可调节压力，对鼻腔黏膜损伤相对较小，患者可耐受性较好。应用原则：填塞必须到位，确保压力有效作用于出血区域。填塞物应记录数量，末端务必留于前鼻孔外并妥善固定，防止滑入鼻咽部。填塞时间一般不超过48-72小时，需预防性使用抗生素。（三）后鼻孔填塞材料适用于经前鼻孔填塞失败或出血部位明确位于鼻腔后部、鼻咽部（吴氏区）的严重出血。后鼻孔栓子：通常为预制的带导管的锥形或球形栓子（可由纱布、膨胀材料制成）。通过导管经鼻腔引入鼻咽部，堵塞后鼻孔，再行前鼻孔填塞，形成前后夹击的压迫效果。气囊导管：专用的双囊（前囊、后囊）鼻出血导管，后囊置于鼻咽部充气固定，前囊在鼻腔内充气加压。应用原则：操作难度和患者痛苦均较大，可能引发耳痛、吞咽困难、缺氧甚至心脑血管意外。必须在监测生命体征下进行，操作者需具备一定经验。填塞时间一般不超过24-48小时，需加强抗感染和支持治疗。四、标准化操作流程与技术细节（一）操作前准备1.患者准备：安抚患者情绪，解释操作必要性及过程，取得配合。取坐位或半卧位（休克者平卧），头部略前倾，嘱患者将口中血液吐出勿咽下，以免刺激胃部引起呕吐或误判出血量。2.器械与材料准备：检查光源（额镜、头灯）、鼻镜、枪状镊、吸引器及吸痰管、弯盘、必要的麻醉药品（如1%丁卡因加肾上腺素棉片）、选择的填塞材料、固定胶布、剪刀等。确保吸引器通畅。3.麻醉与收缩：对于意识清醒、配合的患者，填塞前应进行充分的鼻腔黏膜表面麻醉和收缩。常用1%丁卡因与1:1000肾上腺素混合液浸湿的棉片，置于鼻腔顶部、中鼻道及出血区域，留置5-10分钟。此举可显著减轻操作疼痛、减少出血、便于观察和操作。（二）分步操作规范1.探查与清理：取出麻醉棉片后，在良好照明下，用吸引器轻柔吸除鼻腔内残存血凝块和血液，尝试寻找出血点。动作需轻柔，避免加重黏膜损伤。2.材料置入：可吸收材料：用枪状镊将修剪好的材料直接送至出血创面，并稍加按压确保贴合。凡士林/碘仿纱条：采用“叠瓦式”或“口袋式”填塞法。从鼻腔底部开始，将纱条逐层、由后向前、由下向上均匀压紧，确保每一段纱条都平整紧贴黏膜，不留空隙，直至填满鼻腔前端。压力应均匀适度。膨胀材料：根据说明书，将干态材料用生理盐水或抗生素液浸湿后挤干，或用干态直接置入鼻腔深部出血点附近，然后其会自行膨胀产生压力。需注意置入深度和方向。气囊导管：充分润滑后，沿鼻腔底送入直至鼻咽部，按说明书注入规定量的液体或气体使后囊膨胀，回拉导管使后囊紧贴后鼻孔，再充盈前囊压迫鼻腔前部，最后固定于前鼻孔。3.检查与固定：填塞完成后，检查是否仍有活动性出血从鼻腔后端流入咽部。确认止血后，将填塞物尾端用胶布妥善固定于鼻翼或面颊部，防止脱落。对于后鼻孔填塞，需特别注意固定牢固，防止整个栓子滑入咽部。4.记录：在病历中详细记录出血侧别、估计出血量、使用的填塞材料类型及数量、操作过程、患者反应以及止血效果。（三）常见问题处理填塞后仍渗血：可能因填塞压力不足、位置不当或遗漏出血点。可考虑补充填塞、更换填塞材料或改用后鼻孔填塞。患者疼痛剧烈：检查是否填塞过紧，可适当调整；评估是否需要加强镇痛治疗。填塞物脱落：立即重新评估出血情况，必要时重新填塞，并加强固定。五、填塞后护理、观察与并发症防治填塞止血仅是治疗的第一步，填塞后的管理同等重要。（一）常规护理与观察1.病情监测：密切观察生命体征，特别是血压、心率变化；注意有无新鲜血液从前鼻孔渗出或经口咽部流出；倾听患者主诉，如头痛、耳痛、吞咽困难、呼吸困难等。2.口腔护理：因鼻腔堵塞，患者常需经口呼吸，易导致口干、口腔感染。应鼓励少量多次饮水，加强漱口。3.饮食与活动：给予温凉、易消化、高营养的流质或半流质饮食，避免过热、过硬食物。嘱患者避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻、弯腰低头等增加颅压的动作，打喷嚏时可张口呼吸以减轻压力。保持大便通畅。4.药物治疗：常规使用广谱抗生素预防感染（如覆盖金黄色葡萄球菌的抗生素）。对于有高血压基础病的患者，必须积极控制血压，这是防止再出血的关键。可根据情况使用镇静剂、镇痛药和止血药。（二）填塞物取出时机与方法1.时机：前鼻孔填塞物一般留置24-72小时。可吸收材料无需取出。非吸收材料应在出血风险降低后尽早取出，以减少黏膜压迫损伤和感染风险。若填塞后患者出现剧烈头痛、发热、鼻部胀痛加剧等感染征象，应及时取出或更换。2.方法：取出前可再次使用黏膜收缩剂和表麻药以减轻痛苦。取凡士林纱条时应轻柔、缓慢，边取边观察有无活动出血。取膨胀材料时，可先用生理盐水将其浸湿软化后再取出。取出后需再次检查鼻腔，确认无活动性出血。（三）并发症的识别与处理并发症可能原因预防与处理措施再出血填塞不当、压力不足、血压控制不佳、原发病未控制、过早取出填塞物。规范填塞操作，有效控制血压和原发病，掌握好取出时机。发生后再评估，必要时再次填塞或手术干预。局部感染填塞物污染、填塞时间过长、鼻腔菌群环境改变。严格无菌操作，预防性使用抗生素，及时更换填塞物。发生感染后加强抗感染，引流脓液。鼻腔粘连黏膜损伤面在愈合过程中相互接触愈合。填塞物表面光滑，填塞时间不宜过长，取出后可使用黏膜润滑剂或隔离膜。鼻中隔穿孔双侧对应部位黏膜因填塞压力过大、缺血坏死所致。避免双侧鼻腔过度对称加压填塞，压力适度。发生后小穿孔可观察，大穿孔需手术修补。耳部并发症后鼻孔填塞压迫咽鼓管咽口。尽量缩短后鼻孔填塞时间，对症处理。低氧血症尤其是双侧鼻腔填塞影响通气。对于老年、心肺功能不全者慎行双侧填塞，必要时予吸氧。中毒性休克综合征金黄色葡萄球菌毒素入血，与鼻腔填塞相关。严格无菌，短期填塞，注意观察高热、皮疹、低血压等征象，及时诊断和处理。六、特殊人群与难治性出血的处理策略（一）特殊人群1.儿童：出血多位于利特尔区。操作前安抚至关重要，必要时在镇静下进行。优先选择可吸收材料或膨胀材料，减少取出时的二次创伤。注意评估有无血液病或鼻腔异物。2.老年人：常伴有高血压、动脉硬化，出血部位多在后部，出血量大。处理时需兼顾止血与心脑血管状态，避免过度紧张和疼痛诱发心脑血管事件。积极控制血压，填塞操作宜轻柔。3.血液病患者/服用抗凝药者：止血困难，易复发。处理需与血液科协同，在局部止血的同时，进行全身性因素的纠正（如输注血小板、凝血因子、使用拮抗剂等）。填塞材料选择应尽量减少黏膜损伤，可考虑使用可吸收或压迫性温和的材料。（二）难治性/复发性鼻出血当经过1-2次规范的前后鼻孔填塞后仍出血不止，或短期内频繁复发，应视为难治性鼻出血。此时需：1.重新全面评估：进行详细的鼻内镜检查，必要时行影像学检查（如CT、DSA），寻找隐匿的出血点或血管畸形、肿瘤等病因。2.升级治疗手段：内镜下电凝/激光止血：在鼻内镜直视下，对出血点进行精准电凝或激光烧灼，是治疗难治性鼻出血的首选微创方法。血管介入栓塞术：对于外伤性、肿瘤性或动脉性严重出血，数字减影血管造影（DSA）下超选择性动脉栓塞可迅速、有效地阻断责任血管。外科手术：如经鼻内镜蝶腭动脉结扎术、筛前筛后动脉结扎术、颈外动脉结扎术等，适用于其他方法无效的严重病例。3.多学科协作：耳鼻咽喉科、介入科、血液科、心血管内科、麻醉科等多学科共同参与，制定个体化综合治疗方案。七、培训、质量改进与患者教育（一）医护人员培训应将鼻出血急诊填塞止血操作纳入急诊科、耳鼻咽喉科住院医师和护士的规范化培训体系。培训内容包括理论授课（解剖、病理生理、材料学）、模型模拟训练和临床带教。定期进行技能考核和案例讨论，更新知识，统一标准。（二）质量改进建议医疗机构建立鼻出血急诊处理的关键质量指标，如首次填塞止血成功率、填塞相关并发症发生率、患者疼痛评分、从就诊到有效处理的时间等。通过定期数据收集和分析，发现问题，持续改进流程。（三）患者教育与出院指导对患者及其家属进行健康教育是预防复发的重要环节。出院时应指导：1.局部护理：勿用力擤鼻、挖鼻，保持鼻腔湿润（如使用生理盐水喷鼻、涂抹金霉素眼膏），避免鼻腔