临床急危重症消化道大出血急救与护理

消化道大出血的急救与护理主讲人:时间:概述、病因01辅助检查02目录临床表现03Contents急救措施04护理要点05健康教育06PART01概述、病因Overview,Etiology概述消化道出血：根据出血部位不同，可分为上消化道出血和下消化道出血上消化道出血出血部分食管、胃、十二指肠等部位病因消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂等临床表现出血量较大时，患者可出现呕血、黑便等症状，严重者可导致失血性休克，组织灌注不足，进而诱发MODS屈氏韧带下消化道出血出血部分包括小肠、结肠、直肠等部位病因如结肠息肉、溃疡性结肠炎等临床表现便血，颜色可因出血部位和出血速度不同而呈现鲜红或暗红色，需及时明确出血源病因常见病因消化性溃疡门脉高压相关出血占病因的50%以上食管胃底静脉曲张破裂占25%胃溃疡多位于胃小弯，十二指肠溃疡常见于球部前壁，出血与幽门螺杆菌感染或NSAIDs使用相关雷德杨食管胃底静脉曲张破裂占25%，因肝硬化门脉高压导致侧支循环开放，出血量大且易复发，死亡率高肝硬化食道-食管静脉曲张门静脉-胃急性胃黏膜病变其他病因约占10%-20%包括应激性溃疡、糜烂性胃炎，与严重创伤、烧伤、大手术或长期服用非甾体抗炎药有关溃疡胃糜烂需结合病史及影像学鉴别需结合病史及影像学鉴别如Mallory-Weiss综合征（贲门黏膜撕裂）、胆道出血（外伤或肿瘤）、Dieulafoy病变（黏膜下动脉畸形）等PART02辅助检查AuxiliaryExaminations辅助检查实验室检查影像学检查血常规与凝血功能腹部CT血管成像(CTA)通过血红蛋白、红细胞压积评估失血程度，血小板计数及凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）可判断是否存在凝血功能障碍，辅助鉴别肝硬化或血液病导致的出血可清晰显示消化道血管异常（如动脉瘤、血管畸形）及活动性出血点，尤其适用于内镜检查阴性或高风险患者，具有无创、快速的优点肝功能与血氨检测X线钡餐造影若怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血，需检测转氨酶、胆红素及血氨水平，评估肝合成功能及门脉高压严重程度，指导后续治疗决策虽逐渐被内镜取代，但对食管裂孔疝、胃黏膜脱垂等结构性病变仍有辅助诊断价值，需注意急性期钡剂可能干扰后续内镜观察尿素氮与肌酐比值BUN/Cr放射性核素扫描上消化道出血时，肠道吸收血液分解产物会导致BUN升高，比值>>30:1提示出血可能来自上消化道，需结合临床表现综合判断通过标记红细胞技术检测隐匿性出血，灵敏度高但定位精确性较低，适用于间歇性出血或常规检查未明确病因的病例辅助检查内镜检查急诊胃镜检查内镜下止血技术为首选诊断方法出血24小时内进行可提高阳性率包括钛夹夹闭、氩离子凝固术（APC）、注射肾上腺素等明确出血部位（如溃疡、静脉曲张）、活动性渗血或血痂，同时进行Forrest分级以指导止血治疗需根据病变类型选择联合方案，如静脉曲张出血常采用套扎联合组织胶注射食管括约肌胃镜光线十二指肠术中内镜探查对于剖腹探查仍未能定位的出血，可在手术中联合内镜直视检查，尤其适用于小肠出血或血管畸形等罕见病因的最终确诊PART03临床表现ClinicalManifestations临床表现典型症状其他症状呕血上消化道出血的特征性症状呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用贫血和血常规变化黑便与血便上、下消化道出血均可表现为黑便，提示出血量≥50ml黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响多数患者在24小时出现低热有黑便不一定伴有呕血约24-48小时可出现氨质血症周围循环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状提醒头晕乏力心悸口渴急性失血量超过1000ml血容量丢失20%以上需紧急处理黑蒙晕厥尿少意识改变临床表现出血严重程度的估计和周围循环状态的判断其他症状每日出血0B(+)5ml每日出血超过超过50ml黑便胃内积血量呕血250ml一次出血量多不引起全身症状400ml一次出血量头晕、心悸、乏力症状短时400ml休克表现间内出血1000ml反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容继续下降在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高呕血黑便Ce失血性休克便血临床表现体征休克体征早期：表现为皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间>2秒、尿量<30ml/h晚期：出现意识模糊、血压测不出，提示失血量>40%血容量并发症腹部压痛与肌紧张溃疡穿孔合并出血时可出现板状腹，肝硬化患者可能伴脾大、腹壁静脉曲张等门脉高压体征吸入性肺炎大量呕血时误吸导致发热、呼吸急促、肺部湿啰音，需立即行气管插管保护气道肝性脑病肝硬化出血后血氨升高引发定向力障碍、扑翼样震颤，需监测血氨水平并限制蛋白摄入PART04急救措施FirstAidMeasures急救措施快速补充血容量01020304建立静脉通道血型鉴定与交叉配血监测尿量与血细胞比容心电监护与吸氧迅速建立2条静脉通道，选用大号针头，确保补液、输血及给药通道畅通立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备持续监测尿量以评估肾功能，同时监测血细胞比容以了解失血情况实施心电监护，确保患者生命体征平稳，并给予吸氧以改善组织氧合止血措施药物止血三腔二囊管压迫止血内镜下止血大出血患者尽早给予生长抑素、奥曲肽、垂体加压素等药物，以减少门静脉血流量、降低门静脉压力而起到止血作用对食管胃底静脉曲张破裂出血者临时使用，充气后牵引压迫止血，但需警惕黏膜坏死和吸入性肺炎风险。操作时需注意保持管道通畅，避免气囊滑脱，并密切监测患者生命体征急诊胃镜是首选诊断兼治疗手段，可实施钛夹夹闭、硬化剂注射或电凝止血，经胃镜食管静脉曲张结扎术（EVL）等。EVL术通过套扎器将弹性皮圈套扎在曲张静脉上，使局部组织缺血、坏死、脱落，形成浅溃疡，从而达到止血目的内视镜食道PART05护理要点NursingPoints护理要点休息与活动指导患者安静卧床休息；注意保暖，护理工作集中进行，以保证病人的休息和睡眠。呕血时协助患者将头偏向一侧，必要时用负压吸引器及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，避免窒息、误吸。观察有无头昏活动循序渐进，生命体征平稳、无活动性出血24~48小时后，抬高床头30~45度，无头昏等症状后，逐渐从床上坐起，适当床上活动过渡到下床活动。根据患者溃疡再出血风险类型及治疗情况，如为高风险则控制活动量。护理要点饮食护理对食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心呕吐者应禁食，出血停止后1~2天后可进高热量、高维生素流质。对仅有黑粪或无明显活动性出血、消化性溃疡出者，可选用温凉、清淡流质，1~2天后改为无渣半流饮食，逐渐过渡至软食。开始少量多餐，避免进硬食和带刺食物，如鱼、排骨、花生、核桃等，嘱病人细嚼慢咽，避免损伤食管黏膜而再次出血。不食生拌菜及粗纤维的蔬菜，避免刺激性食物和饮料，如咖啡、浓茶等饮食种类进食天数进餐数量可选饮食流质第一天4—6/6—8餐第一餐饮温水50ml每餐50-100ml无不适下餐可进食米汤、稀藕粉第二天6—8餐米汤、蔬菜汤、稀藕粉（稠度可较前增加）每餐100-200ml果汁、鱼汤、腰片汤、鸽子汤第三天6—8餐米汤适当增加米粒每餐100-200ml可加鸡蛋羹、肉汤半流质第一天4—6餐第一餐吃白粥1两+调味的咸味菜汤1—2两无不适下餐稍稠的白粥、稠藕粉第二天4—6餐主食：白粥、烂面条、藕粉1—2两炖蛋、肉松、鱼肉泥、虾泥、豆腐花、烂冬瓜、烂土豆、软烂水果（香蕉、猕猴桃、西瓜、水蜜桃、芒果等）第三天4—6餐主食：粥（南瓜粥、菜粥等）、小馄饨、馄饨皮、枣泥糊、杏仁糊、泡白馒头1—2两各种鱼泥、虾泥、炖蛋、豆腐、烂冬瓜第四天4—6餐主食：软馒头、面包、花卷1—2两鱼肉、虾、烂排骨、烂鳝鱼、第五天4—6餐以上均可护理要点动态病情观察心电监护，密切监测患者体温、脉搏、呼吸和血压的变化观察患者的精神和意识状态的变化观察患者呕血、黑便的量、性质、次数以及伴随症状观察皮肤、指甲、肢端色泽、温暖与否，以及静脉充盈情况准确记录24小时出入量，尤其是尿量。正确估计患者的出血量:①大便隐血试验阳性提示每天出血量>5ml②出现黑便表明每天出血量>50ml,一次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数,如每天排便1次，粪便色泽约在3天后恢复正常③胃内积血量>250ml时可引起呕血护理要点动态病情观察判断是否继续出血和预测再出血，以下征象认为有继续出血或再出血：①反复呕血及（或）黑粪次数增多，粪质稀薄；甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。②虽经输血、补液，临床观察或中心静脉压监护发现周围循环衰竭未能改善③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增加④无脱水或肾功能不全依据而氮质血症持续升高超过3~4天者或再次升高。一般来说，一次出血后48小时以上未再出血，再出血的可能性小；而过去有多次大量出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、出血原因为食管胃底静脉曲张破裂者，再出血可能性较大护理要点用药护理抑酸剂：包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。临床常用的有奥美拉唑、兰索拉唑、耐信等，大出血时应静脉途径给药，口服药于晨起空腹或晚间睡前服用。不良反应少，偶有头晕、荨麻疹等，使用过程中注意观察药物的疗效及副作用。血管活性药物：在积极补液的前提下，根据医嘱适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。止血药：大出血患者尽早给予生长抑素、奥曲肽、垂体加压素等药物，以减少门静脉血流量、降低门静脉压力而起到止血作用。生长抑素半衰期极短，滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂，需使用输液泵控制速度，原则要24小时缓慢均匀输入。垂体加压素滴速过快可引起腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，甚至诱发心肌梗塞，应注意观察。抗菌药物：肝硬化活动性消化道出血时，常存在胃肠黏膜炎症水肿、细菌移位，20%左右患者48h内发生细菌感染。首选头孢三代类抗菌药物。护理要点气囊压迫的护理:(三腔二囊管)插管方法插管前先分别向食管囊和胃囊注气，检查气囊形状、压力，有无变形、破裂、漏气，并做好标记，同时检查胃管是否通畅。石蜡油润滑后，将三腔管经鼻插入至胃内，先向胃囊注气约150~200ml（囊内压50~70mmHg），血管钳夹住开口部缓慢向外牵拉使胃囊压迫至胃底部曲张静脉；食管囊同时充气约100ml（囊内压35~45mmHg）并封闭管口，向外加压牵引，可压迫食管曲张静脉。三腔管末端通过绷带悬挂0.5kg的沙袋作持续重量牵引。定时自胃管内抽吸胃内容物，以观察有无继续出血护理要点气囊压迫的护理:(三腔二囊管)操作视频观看：护理要点气囊压迫的护理:(三腔二囊管)注意事项插管时应先向胃囊内注气，再向食管囊注气，拔管时相反②三腔管每12~24小时放气15~30分钟，然后在注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而缺血坏死；③定时测量气囊内压力，以免压力不足起不到止血效果或压力过高引起局部组织坏死；④当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上滑动，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出现呼吸困难、紫绀等表现，应立即抽出食管囊内气体，拔出管道；⑤气囊压迫时间一般以3~4天为限，出血停止后放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24小时，若无再出血可考虑拔管；⑥留置管道期间定时做好鼻腔、口腔的清洁，用液体石蜡润滑鼻腔、口唇，床旁备弯盘、剪刀、血管钳及换管所需用品，以便胃气囊漏气或紧急换管时用；⑦拔管前给患者口服液体石蜡20~30ml，润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内液体，以缓慢、轻巧的动作拔管。护理要点输血、输液立即配血，建立两条以上静脉通路，必要时置深静脉。输血同时酌情给林格氏液、右旋糖酐或其他血浆代用品以尽快补足血容量根据血压、心率、尿量、中心静脉压等调整输液速度和输液量，老年人尤其要注意，防止因短时间补液速度过快导致心功能衰竭输血过程中注意观察有无发热等不良反应，对肝硬化病人宜用新鲜血，以补充凝血因子消化性溃疡出血的输血目标血红蛋白为70g/L安全护理心理护理轻症病人可起身稍事活动，指导病人坐起，站起时动作缓慢，出现头晕，心慌，出汗时立即卧床休息并告知护士。告知患者可能会在排便时或便后起立时发生晕厥，必要时由护士或家属陪同如厕或暂时改为在床上排泄。加强巡视，重症患者用床栏加以保护观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作等表现。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的焦虑、恐惧心理护理要点并发症预防再出血预警肝性脑病防控多器官功能保护严格禁食48-72小时，逐步过渡至冷流质饮食；监测肠鸣音亢进、反复黑便等再出血征象，备齐三腔二囊管等急救设备。肝硬化患者限制蛋白