风湿病的中西医认识和治疗概况课件

医学教育风湿病的中西医认识与治疗概况痹证溯源·辨证论治·诊疗规范·中西汇通授课对象医学生课程导览01中医溯源从《内经》到历代医家，建立痹证认知框架02辨证论治系统梳理证型、治法、方药与外治特色03西医规范呈现现代医学对风湿病的认识与诊疗标准04中西汇通中西医结合视角下的治疗策略与展望中医溯源风寒湿三气杂至，合而为痹从《内经》到历代医家，梳理痹证认知脉络从《内经》到历代医家，梳理痹证认知脉络01痹证源起《内经》之论风寒湿三气杂至，合而为痹痹证首载于

《素问·痹论》，以邪气偏盛分三类01病名首见风胜为行痹——游走性疼痛寒胜为痛痹——剧烈疼痛湿胜为着痹——重着麻木02分类延伸依季节与部位分五体痹（皮、脉、筋、肌、骨）及五脏六腑痹，提示病邪由表入里03方证典范《金匮要略》提出“历节”病名，创乌头汤治寒湿、桂枝芍药知母汤治风湿历代医家渐次完善唐代·孙思邈《备急千金要方》首载独活寄生汤专治久痹肝肾两虚、气血不足，至今沿用唐代·王焘《外台秘要》称"白虎病"症"痛如虎咬，昼轻夜重"，重视疼痛昼夜节律明代·李中梓《医宗必读》概括治则行痹祛风参以补血，痛痹散寒参以补火，着痹除湿参以补脾清代·叶天士倡"久病入络"学说活血化瘀并用虫类药搜风通络，拓展久痹治法正虚为本，邪侵为标基本病机风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留筋脉关节，经络闭阻，气血运行不畅，不通则痛内因（本）本正气不足、卫外不固为发病内在基础素体阳盛者易化热而成风湿热痹外因（标）标感受风寒湿热之邪居处潮湿、涉水冒雨、汗出当风可诱发邪气乘虚侵袭留滞经络辨证论治治风先治血，血行风自灭证型、治法、方药与外治特色系统梳理证型、治法、方药与外治特色系统梳理02辨证首辨寒热虚实辨证首辨寒热虚实，此为诊治总纲治则总纲祛风、散寒、除湿、清热、舒经通络，依病邪偏胜酌情侧重01辨寒热关节红肿热痛为辨证要点炽热灼痛为热痹冷痛拘急为寒痹02辨虚实新病多实，久病多虚病初风寒湿邪入侵以邪实为主反复发作多为正虚邪实治风先治血，血行风自灭治寒宜温阳补火治湿宜健脾益气风寒湿痹三证分治证型证候特征治法代表方行痹疼痛游走不定，恶风发热祛风通络，散寒除湿防风汤痛痹疼痛剧烈，遇寒加剧，得热痛减散寒通络，祛风除湿乌头汤着痹肢体沉重麻木，痛有定处，下肢多见除湿健脾，祛风散寒薏苡仁汤常用配伍：桂枝、羌活、独活祛风散寒，佐以养血健脾之品风湿热痹清热通络热郁关节，痹阻筋脉，不通则痛热邪炽盛，痹阻关节，红肿灼痛，治以清热通络证候辨识关节红肿灼热痛不可触、得冷则舒伴发热口渴舌红苔黄腻、脉滑数热重于湿湿重于热治法方药治法清热通络、祛风除湿方药白虎加桂枝汤合宣痹汤加减生石膏、知母、黄柏清热，防己、杏仁利湿通络久痹痰瘀与虚证痹证日久，由实转虚，痰瘀与虚损并见，当分证辨治久痹不已，痰瘀胶结，气血亏耗，肝肾渐损，宜分证而治痰瘀胶结致关节变形者，可佐地龙、全蝎等虫类药搜风通络痰瘀痹阻症状：关节畸形、刺痛固定、皮下结节，舌紫暗有瘀点治法：化痰逐瘀通络方药：身痛逐瘀汤

或桃红四物汤气血两虚症状：关节隐痛、乏力倦怠、面色苍白治法：益气养血方药：黄芪桂枝五物汤

或八珍汤肝肾不足症状：腰膝酸软、关节僵硬、头晕耳鸣治法：补益肝肾、强筋壮骨方药：独活寄生汤

或左归丸外治特色与调护针灸取局部阿是穴及循经穴位（膝痛取犊鼻、阳陵泉、足三里），留针约

30分钟。温针灸增强温经散寒效果。局部取穴外敷熏洗威灵仙、透骨草等活血通络药研末外敷。寒痛明显者用川乌、细辛。活血通络功能锻炼病情稳定期行太极拳、八段锦等低强度运动。急性期肿痛明显则以休息为主。低强度饮食调护风寒湿痹宜食生姜、羊肉。湿热证忌辛辣肥甘，可用薏苡仁、赤小豆利湿。辨证施膳外敷含川乌、细辛等毒性药材，须在医师指导下使用西医规范早期干预，达标治疗从发病机制到诊疗标准，把握现代医学规范从发病机制到诊疗标准，把握现代医学规范03类风湿关节炎疾病概貌类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性自身免疫病0.5%~1%全球发病率0.42%我国大陆地区发病率500万+估算患者人数1∶4男女患病比率发病高峰年龄45~60岁基本病理改变滑膜炎、血管翳形成，逐渐导致关节软骨与骨破坏，属高致残性疾病致残率随病程持续攀升RA是造成我国人群残疾的重要原因，致残率随病程延长显著上升病程段致残率1~5年18.6%5~10年43.5%10~15年48.1%≥15年61.3%病程超过

5年

后致残率跃升，早期规范治疗是降低远期残疾的关键各病程段致残率分布病程越长致残越高1~5年致残率

18.6%18.6%5~10年致残率

43.5%43.5%10~15年致残率

48.1%48.1%≥15年致残率

61.3%61.3%滑膜炎与细胞因子网络1遗传易感HLA-DRB1共享表位为基础，吸烟、感染等环境因素触发自身免疫反应2T细胞激活树突状细胞呈递抗原后激活

Th1与Th17细胞，分别分泌

IFN-γ

与

IL-17，驱动免疫级联3B细胞应答分化为浆细胞，产生

类风湿因子（RF）

与

抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）4巨噬细胞释放TNF-α、IL-1、IL-6

等促炎因子，构成复杂细胞因子网络TNF-α与IL-6

是病理核心驱动因子，成为生物制剂靶向治疗的理论基础2010分类标准评分体系评分域评分要点分值关节受累2~10个大关节1分关节受累1~3个小关节2分关节受累4~10个小关节3分血清学RF或ACPA低滴度阳性2分血清学RF或ACPA高滴度阳性3分急性期反应CRP或ESR异常1分症状持续时间≥6周1分总分

≥6分

可诊断RA，该标准强调对早期滑膜炎的识别—对早期RA诊断敏感性较好早期干预与达标治疗治疗目标是达到临床缓解或低疾病活动度早期干预+达标治疗把握发病后3~6个月干预窗口期01策略一早期干预确诊后尽快启动改善病情抗风湿药治疗把握发病后3~6个月干预窗口期策略二达标治疗（T2T）初始或未达标者每1~3个月评估一次；已达标者每3~6个月评估一次方案选择兼顾疾病活动度、预后不良因素、关节外受累及合并疾病药物治疗分层递进1一线基石确诊即启动首选甲氨蝶呤单药，不耐受者选用来氟米特、柳氮磺吡啶传统合成DMARD首选甲氨蝶呤12症状桥接短期联合csDMARD基础上可短期联合小剂量糖皮质激素，不推荐单用或长期大剂量使用小剂量糖皮质激素不推荐单用/长期大剂量23生物制剂中重度活动性RA选用TNF-α抑制剂（阿达木单抗、依那西普）或IL-6抑制剂（托珠单抗）TNF-α抑制剂IL-6抑制剂34靶向口服难治性/不耐受JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼）适用于难治性或不耐受传统治疗者JAK抑制剂托法替布/巴瑞替尼45辅助用药仅缓解疼痛炎症非甾体抗炎药仅用于缓解疼痛炎症，不作为核心治疗，避免长期大剂量使用非甾体抗炎药不作为核心治疗5监测随访与用药安全01治疗前排查感染筛查使用生物制剂或JAK抑制剂前，须排查结核、乙肝等潜伏感染治疗期间避免接种活疫苗02人群分层管理特殊人群妊娠期禁用甲氨蝶呤，可选用硫唑嘌呤或羟氯喹老年患者需评估肾功能调整剂量03定期复查指标监测定期复查血常规、肝肾功能及炎症指标（ESR、CRP）警惕甲氨蝶呤肝毒性04治疗调整路径序贯策略首种生物制剂无效时，可换用不同机制药物或JAK抑制剂避免同类重复使用中西汇通病证结合，优势互补中西医结合视角下的治疗策略与展望中西医结合视角下的治疗策略与展望04病证结合，优势互补病证结合：以西医明确诊断（如RA、痛风、骨关节炎）为基础，以中医辨证分型指导个体化方药西医优势精准控炎早期诊断与达标治疗快速控制炎症，阻止病情进展靶向药物有效延缓骨质破坏，保护关节功能精准治疗发挥西医精准治疗的直接效用中医优势整体调养整体调节扶正祛邪，调节机体平衡久痹虚证缓解期调理改善体质独到价值体现在长期调养与体质巩固各展所长的临床路径维度中医西医诊断辨证分型、舌脉合参分类标准、实验室与影像治疗核心祛邪扶正、整体调节达标治疗、靶向控炎优势阶段久痹、缓解期、体质调理急性期、快速控炎常用手段方药、针灸、外敷、锻炼DMARDs、生物制剂、康复以疾病诊断为纲，以辨证论治为目，标本兼顾、因人制宜精准与个体化展望中医辨证求本，西医循证求准精准医疗与证型现代化，推动病证结合的个体化诊