沧州口腔正畸矫治效果评估核查手册

沧州口腔正畸矫治效果评估核查手册说明：本手册参照中华口腔医学会T/CHSA100‑2025《口腔正畸疗效评价专家共识》，结合沧州市口腔医疗质控实际编制，用于机构自查、质控核查、病例终末效果评审，适用于固定矫治、隐形矫治、功能矫治等全部正畸病例。第一章总则1.1编制目的规范沧州市口腔正畸临床质量控制，统一矫治结束效果核查流程、评价指标，减少医疗纠纷，保障正畸医疗安全，为病例归档、质控督查、纠纷评估提供客观依据。1.2适用范围沧州市开展口腔正畸诊疗的二级医院口腔科、口腔专科医院、民营口腔门诊部、诊所；所有完成正畸治疗的终末病例；质控部门现场核查、病例抽查。1.3核查必备资料（缺一不可）治疗前、治疗后口内照相：正面咬合、侧面咬合、上下牙弓、微笑相；治疗前、后头颅侧位片（头影测量记录）；治疗前、后曲面断层片，复杂病例需CBCT；治疗前、后牙颌模型/数字化口扫模型；完整病历：诊断、矫治方案、矫治目标、关键处置记录；保持器交付知情告知记录、患者主观满意度记录。无上述对照资料，判定为核查资料不完整，不予通过质控验收。第二章核查项目与评价标准分为四大模块：牙列排列、咬合关系、牙根‑牙槽骨安全、软硬组织与侧貌美学、关节‑牙周‑患者主观评价，参照PAR指数、ABO‑OGS、T/CHSA‑100‑2025共识执行。模块一：牙列排列核查核查项目合格标准缺陷判定牙列拥挤无明显拥挤，各牙邻接紧密仍存在扭转、重叠＞1.5mm，判定缺陷牙列间隙计划关闭间隙全部关闭，无非计划散在间隙非计划间隙＞0.5mm为缺陷牙弓形态上下牙弓形态协调，左右基本对称牙弓明显不对称、局部牙段异常膨出/内收牙齿轴倾度切牙、后牙近远中倾斜在生理范围多颗牙齿过度倾斜、直立失控牙齿扭转主要牙位扭转完全纠正切牙、尖牙残留扭转＞10°记缺陷模块二：咬合关系核查（核心质控项）磨牙关系

安氏Ⅰ类：双侧磨牙中性咬合；

安氏Ⅱ/Ⅲ类矫治病例：达到方案预设目标，无持续性远中、近中锁结。前牙覆𬌗覆盖

正常覆𬌗：上切牙覆盖下切牙冠1/3以内；

正常覆盖：2‑3mm；深覆𬌗、反覆𬌗、开𬌗应达到矫治方案预定目标，未达目标需病历充分说明理由。尖牙咬合：尖牙尖窝交错，引导咬合。横向咬合：后牙无反𬌗、锁𬌗；个别后牙轻度跨𬌗需病历记录。咬合接触与干扰

正中咬合多点均匀接触；前伸、侧方运动无明显早接触、咬合干扰；

可使用咬合纸、蜡片核查。中线

上下前牙中线尽量对齐，与面部中线基本一致；允许≤1.5mm的可接受偏差，偏差过大需方案记录说明。模块三：牙根与牙槽骨安全（影像核查）基于曲面断层片，复杂病例CBCT评估。牙根吸收合格：无吸收或根尖吸收≤2mm；警示：2‑4mm根尖吸收，病历需记录随访；重大缺陷：根尖吸收＞4mm。骨开窗、骨开裂：CBCT重点评估，出现大面积骨开裂、骨开窗需要记录风险并告知患者。牙根平行度：关闭间隙区域牙根尽量平行；严重牙根散开、相向倾斜为缺陷。牙胚、残根异物：无遗留未处理残根、埋伏牙异常压迫邻牙。模块四：侧貌、软组织与美学核查唇部静息状态：自然状态下上下唇可闭合，无持续性开唇露齿（按方案目标）。侧貌轮廓：头影测量ANB、UL‑E线等指标向治疗目标改善，符合方案预期。微笑美学：微笑曲线柔和，露龈一般≤2mm；露龈笑未改善需要病历记载患者知情。牙周牙龈状态：无持续性牙龈红肿、严重牙龈退缩；正畸结束后无医源性牙周损害。模块五：颞下颌关节、保持、患者主观颞下颌关节：治疗结束无新发持续性弹响、疼痛、张口受限；原有关节问题达到方案预期。保持器：矫治器附件全部去除，牙面粘接剂清理干净；保持器适配，完成佩戴宣教、书面告知。患者主观评价：记录患者对美观、咬合舒适度反馈；与治疗目标存在差距，要有知情确认记录。第三章分级评价结果（质控核查等级）参考T/CHSA‑100‑2025扣分体系，总分扣分值判定等级。优（S）：扣分≤10；牙列整齐，咬合理想，牙根骨组织无明显损伤，美学达标。良（A）：10＜扣分≤19；少量可接受瑕疵，不影响功能与长期稳定。可（B）：19＜扣分≤28；存在多项小缺陷，病历需要说明，加强保持随访。差（C，质控不通过）：扣分＞28；存在明显咬合异常、严重牙根吸收、未完成主要矫治目标；建议重新评估是否结束治疗。质控核查结论：C级病例，机构需要内部复盘，必要时建议继续调整，不建议直接拆除矫治器。第四章现场核查工作流程资料核验：调取病例全套影像、模型、照片、病历，资料不全直接标注。模型/口扫评估：牙列、咬合、覆覆盖、中线、扭转逐项登记缺陷。阅片：曲面断层片、头颅侧位，必要CBCT，记录牙根吸收、骨缺损。口内现场检查（如有在院患者）：咬合纸查早接触，牙周、关节问诊。对照原始矫治方案比对：判断实际效果是否达到方案设定目标。填写《正畸矫治效果核查记录表》，给出等级，写明主要缺陷；归档：核查记录存入病例，机构留存备查。第五章常见缺陷与质控风险提示只追求牙齿排齐，忽略后牙咬合关系；结束治疗前未做影像复查，遗漏牙根吸收；粘接剂残留、牙面抛光不足，增加龋坏风险；中线、覆合未达标，无患者知情记录；不交付保持器、无佩戴宣教，复发风险极高；隐形矫治：终末模型与口内实际差异大，直接结束治疗。第六章病历归档要求每例正畸终末病例必须归档：矫治前‑后全套影像；口内及面像照片；模型或数字化口扫文件；矫治效果评估记录、保持器知情告知。附录：口腔正畸矫治效果核查记录表（简版）机构名称：\\\\\\\\病例号：\\\\\\\\矫治方式：□固定□隐形□功能矫治

核查日期：年_\月\_日；核查人：\\\\

必备资料：□术前术后照片□头颅侧位+头影测量□全景片□模型/口扫□完整病历逐项记录缺陷点：

1.牙列排列：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

2.咬合关系（磨牙、尖牙、覆𬌗覆盖、中线、咬合干扰）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

3.影像评估（牙根吸收、骨开窗开裂、牙根平行）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

4.软组织、侧貌、微笑：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

5.关节、牙周、保持器交付：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\