2024中医院护理服务质量考核细则

xxxx中医医院医疗服务质量考核细则（护理）（主要依据国家中医药管理局《三级中医医院评审标准（2017年版）》、《xxx省医院护理质量评价标准》（2014版、2018版）、考评科室考评内容分值标准及评分细则扣分目标值扣分原因得分2.1住院科室100分2.1.1患者安全30分52.1.1.1身份识别：随机抽查5名患者，依据《身份识别与沟通管理质量评价标准（TA0012018版）》的要求，落实身份识别、开具医嘱、危急值报告的相关制度和流程，加强环节质量控制。考核分值：评价标准考核落实率×5。患者身份识别与沟通管理落实率≥90%转科交接登记正确率100%住院患者正确佩戴“腕带”率100%临床“危急值”登记率100%评价标准考核落实率≥90%。目标值未达标扣1分。52.1.1.2安全用药：随机抽查5名患者，依据《安全用药管理质量评价标准（TA0022018版）》要求，医嘱执行准确、及时，非抢救时不执行口头医嘱，执行单签字规范、准确、真实。特殊药品管理规范，高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品贮存符合要求，标识清晰。危险品专柜上锁管理，有警示标示；药品无过期、无变质。考核分值：评价标准考核落实率×5。医嘱正确执行率100%“查对制度”执行率100%评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分。52.1.1.3跌倒/坠床管理：随机抽查5-10名患者，依据《住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准（TA0032018版）》要求，风险评估准确、预防措施落实到位、事件处理及时正确。考核分值：评价标准考核落实率×5。高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100%，评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分。52.1.1.4压力性损伤管理：随机抽查5-10名患者，依据《住院患者压力性损伤管理质量评价标准（TA0042018版）》要求，风险评估准确、预防措施落实到位、压力性损伤处理过程符合标准。考核分值：评价标准考核落实率×5。高危患者入院时压力性损伤的风险评估率达100%压力性损伤管理落实率≥90%目标值未达标扣1分。42.1.1.5导管护理：随机抽查安置导管的患者，依据《住院患者导管护理管理质量评价标准（TA0062018版）》、《预防VAP护理管理质量评价标准TA0132018版》、《预防中心静脉导管相关性感染护理质量评价标准（TA0142018版）》及《预防导尿管相关尿路感染护理质量评价标准（TA0152018版）》要求，导管护理符合规范，无导管并发症发生，无非预期拔管。考核分值分别是：各项评价标准考核落实率×4.评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分。22.1.1.6约束管理：随机抽查约束患者，依据《住院患者约束管理质量评价标准（TA0072018版）》的要求，定时评估患者皮肤情况正确，并有记录，无约束引起的不良事件发生。考核分值：评价标准考核落实率×2。评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分。22.1.1.7输血管理：随机抽查输血患者，依据《输血管理质量评价标准（TA0052018版）》的要求，标本采集送检、取血、血液输注按照规范执行。无输血不良事件发生；考核分值：评价标准考核落实率×2。护理人员对输血相关制度知晓率100%护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分/项。22.1.1.8不良事件管理：依据《不良事件管理质量评价标准（TB0262018版）》的要求，发生不良事件，按照不良事件报告制度和流程及时上报、讨论、分析、整改。考核分值：评价标准考核落实率×2。护理人员对不良事件报告制度及流程的知晓率100%未按规定上报，扣5分发生负主要责任护理安全不良事件扣3分评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分。2.1.2护理质量40分52.1.2.1病区管理：依据《病区环境管理质量评价标准（TB0272018版）》的要求，病房、治疗室、护士站、库房、清洁间的物品放置清洁规范、标识符合要求。严格落实《陪伴探视制度》，实施门禁管理。考核分值：评价标准考核落实率×5。评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分。102.1.2.2分级护理：依据国家卫计委发布《护理分级WS/T431-2013》、《特级护理质量评价标准（TA0092018版）》、《一级护理质量评价标准（TA0102018版）》、《二、三级护理质量评价标准（TB0182018版）》的要求，基础护理、病情观察、专科护理、健康指导等过程符合分级护理要求，护理级别符合患者病情及自理能力，对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析、整改有记录。考核分值：评价标准考核落实率×10。分级护理落实率≥90%健康教育覆盖率100%目标值未达标扣1分/项。52.1.2.3护理文书：依据卫生部《中医病历书写规范》、《龙泉驿区中医医院护理文件书写实施细则（2018版试用）》、《四川省护理文书书写规范（试行）2017年11月》的要求，体温单、医嘱单、护理记录单等书写规范、真实、准确、客观。考核分值：评价标准考核落实率×5。护理文件书写落实率≥90%健康教育覆盖率100%目标值未达标扣1分/项。52.1.2.4抢救车管理：依据《抢救车管理质量评价标准（TA0082018版）》的要求，抢救车内的药品、物品备齐、放置规范、标识清楚，有专人管理，并有交接记录。护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法。考核分值：评价标准考核落实率×5；抢救药品、物品完好率100%目标值未达标扣1分/项。52.1.2.5围手术期（病房）：依据《（病区）围手术期管理质量评价标准（TB0162018版）》的要求，入院护理、术前护理、术后护理评估准确、病情观察及时、护理措施落实到位，手术部位标识规范、正确，无术后护理并发症。考核分值：评价标准考核落实率×5。评价标准考核落实率≥90%手术部位标识标示正确执行率100%目标值未达标扣1分/项。32.1.2.6仪器、设备：依据《仪器设备管理质量评价标准（TB0192018版）》的要求，仪器设备有操作规程（sop），并有专人管理，培训记录，性能完好。意外情况有应急预案。考核分值：评价标准考核落实率×3。考核分值：评价标准考核落实率×3；抢救设备器材完好率100%仪器设备管理落实率≥90%目标值未达标扣1分/项。42.1.2.7岗位培训：依据《护理人员岗位培训质量评价标准（TB0222018版）》，有新进护理人员、各层级护理人员、专科护士、临床师资、护理管理人员、急救知识和技能的培训计划，有落实，有记录。年度继续医学教育达标率≥100%三基考核合格率100%急救知识与技能考核合格率100%目标值未达标扣1分/项。32.1.2.8手卫生：依据《手卫生管理质量评价标准（TB0202018版）》，合理配置手卫生设施，每年进行1-2次手卫生知识培训，有记录。掌握洗手的步骤和方法。考核分值：评价标准考核落实率×3。护理人员手卫生培训率100%护理人员洗手依从性≥95%护理人员洗手正确性≥100%目标值未达标扣1分/项。2.1.3中医护理10依据《中医护理管理质量评价标准（YN052014版2020.1修订）》，每个评审周期修订一次中医护理常规、中医护理方案、中医护理技术操作评价标准，定期有讨论分析。考核分值：评价标准考核落实率×10。为患者提供中医特色健康教育覆盖率100%临床科室护理人员系统接受中医知识与技能培训的护士占全院护理人员总数≥100%目标值未达标扣1分/项。2.1.4优质护理服务10依据《优质护理服务质量评价标准》（2020年12月第3次修订）及依据《住院患者满意度调查表》的内容，采用不定期随机调查住院患者8-20人/科室/月，了解住院患者对环境、清洁卫生、健康教育、护士的服务过程等环节的评价。考核分值：评价标准考核落实率×10。满意度≥90%满意度分值≥90分合格（满意度合格率达100%）评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分/项。有责任的护理投诉扣3分。2.1.5新冠防控10依据《成都市龙泉驿区中医医院新冠肺炎防控督查表（2021年2月修订）》的标准，采用不定期随机调查住院病区的常态化新冠防控措施的落实。病区严格执行门禁管理。工作人员每日3次体温测量及症状筛查，每月一次核酸检测。住院患者按照医院规定进行新冠相关检查，核酸阴性方可入院，急诊入院病人在等待核酸结果期间收入科室缓冲病房。住院超过一月者复查一次核酸。住院患者严格限制外出。严格执行一人一陪护的原则，限制探视。陪护及家属须提供7天以内的核酸检测阴性结果方可进入病区。陪护每日3次体温测量及症状询问。陪护人员不串病房、不准聚集聊天、聚集就餐。病区设立缓冲病房和过渡病房。病区、物体表面和物品的规范清洁消毒并记录。按照规范要求正确处置医疗废物。严格执行手卫生。发现问题，立即整改。考核分值：评价标准考核落实率×10；评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分/项。2.2手术室100分2.2.1手术室护理质量60依据《手术室护理管理质量评价标准（ZA012014版2020.12修订）》的要求，制度职责健全，业务管理和质量管理到位，择期手术《手术安全核查》实际执行率100%；考核分值：评价标准考核落实率×60；手术正确标记执行率100%手术医生对护理工作满意度≥90%手术患者对护理工作满意度≥95%无手术部位错误发生无非预期压力性损伤发生手术标本登记送检正确率100%非预期拔管率0手术清点记录准确率100%评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分/项。手术部位标记和手术标本登记送检错误扣3分。发生非预期压力性损伤、负主要责任护理安全不良事件扣3分.2.2.2安全用药10随机抽查术中患者，依据《安全用药管理质量评价标准（TA0022018版）》要求，医嘱执行准确、及时，非抢救时不执行口头医嘱，执行单签字规范、准确、真实。特殊药品管理规范，高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品贮存符合要求，标识清晰；危险品专柜上锁管理，有警示标示；药品无过期、无变质。考核分值：评价标准考核落实率×10；医嘱正确执行率100%“查对制度”执行率100%评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分/项。其中医嘱正确执行率、查对制度执行率不达标扣3分。2.2.3围手术期5依据《（手术室）围手术期管理质量评价标准（TB0142018版））》的要求，术前访视、评估、交接、手术部位标识、用物清点准确、及时。术中配合到位，遵守无菌技术操作，有效落实静脉输液、输血规范、安置患者体位正确等。术后与复苏室、I重症医学科、病房交接清楚，并有记录，而且无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。考核分值：评价标准考核落实率×5。评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分/项。2.2.4仪器、设备5依据《仪器设备管理质量评价标准（TB0192018版）》的要求，仪器设备有操作规程（sop），并有专人管理，培训记录，性能完好。意外情况有应急预案。考核分值：评价标准考核落实率×5。抢救设备器材完好率100%仪器设备管理落实率≥90%目标值未达标扣1分/项。2.2.5麻醉复苏护理质量5依据《麻醉复苏室护理管理质量评价标准（ZB112014版2020.12修订）》的要求，复苏过程评估准确，正确执行医嘱，各种管道标识规范，复苏护理记录真实、准确、完善；仪器、设备、药品专人管理，均处于完好备用状态。考核分值：评价标准考核落实率×5。抢救药品、器材完好率100%麻醉护理记录正确率100%评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分/项。2.2.6手卫生5依据《手卫生管理质量评价标准（TB0202018版）》，合理配置手卫生设施，每年进行1-2次手卫生知识培训，有记录。掌握外科洗手法的步骤和方法。考核分值：评价标准考核落实率×5。护理人员手卫生培训率100%护理人员洗手依从性达100%护理人员外科洗手正确率100%评价标准考核落实率≥90%.目标值未达标扣1分/项。2.2.7满意度10依据《手术患者满意度调查表》《手术室护理工作满意度调查表》的内容，采用不定期随机调查住院患者和手术科室医生或麻师8-10人/月，了解手术患者、医生、麻师对手术室术前访视、术中配合、术后回访等服务环节的评价。考核分值：满意度得分×0.1。手术医生对护理工作满意度≥90%手术患者对护理工作满意度≥95%满意度平均分值≥90分为合格（合格率达100%）。目标值未达标扣1分/项。2.3急诊科100分2.3.1身份识别10随机抽查5名患者，依据《身份识别与沟通管理质量评价标准（TA0012018版）》的要求，落实身份识别、开具医嘱、危急值报告的相关制度和流程，加强环节质量控制。考核分值：评价标准考核落实率×10。患者身份识别与沟通管理落实率≥90%转科交接登记正确率100%患者正确佩戴“腕带”率100%临床“危急值”登记正确率100%评价标准考核落实率≥90%目标值未达标扣1分/项.2.3.2急诊护理管理40依据《急诊护理管理质量评价标准（ZB032014版2020年12月修订）》的要求，急诊护士必须具有3年以上的护理工作经验，并经过专业培训，具备急诊专业护士的要求，有记录。落实首诊负责制；急诊、急救落实7×24小时负责制；专人进行检诊、分诊；药品、物品专人管理；急诊抢救患者抢救记录及时、准确、完整，符合规范要求；转运有专人护送，交接清楚，有记录。各项数据收集准确，有分析。运用管理工具开展质量管理与持续改进。抢救物品、药品完好率100%；护理人员每年抢救设备操作与技能考核合格率大于90%。考核分值：评价标准考核落实率×40。评价标准考核落实率≥90%无非预期压力性损伤、负主要责任护理安全不良事件发生目标值未达标扣1分/项。其中发生非预期压力性损伤、负主要责任护理安全不良事件扣3分.2.3.3急诊观察室护理20依据《急诊观察室护理管理质量评价标准（ZB192014版2020年12月修订）》的要求，对留观患者实行腕带管理，巡视观察病情到位，责任护士协助患者进行生活护理，并掌握患者的病情、护理问题、潜在危险和预防措施，告知患者药物、饮食、活动情况。留观记录真实、准确、完善。考核分值：评价标准考核落实率×20。评价标准考核落实率≥90%。目标值未达标扣1分/项。2.3.4仪器、设备5依据《仪器设备管理质量评价标准（TB0192018版）》的要求，仪器设备有操作规程（sop），并有专人管理和培训记录。仪器设备定期保养有记录，性能完好。发生意外情况有应急预案。考核分值：评价标准考核落实率×5。抢救设备器材完好率100%；仪器设备管理落实率≥90%。目标值未达标扣1分/项。2.3.5安全用药10随机抽查5名患者，依据《安全用药管理质量评价标准（TA0022018版2020年12月修订）》要求，医嘱执行准确、及时，非抢救时不执行口头医嘱，执行单签字规范、准确、真实。特殊药品管理规范，高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品贮存符合要求，标识清晰。危险品专柜上锁管理，有警示标示；药品无过期、无变质。考核分值：评价标准考核落实率×10。医嘱正确执行率100%；“查对制度”执行率100%；评价标准考核落实率≥90%。目标值未达标扣1分/项。其中医嘱正确执行率不达标扣3分。2.3.6满意度10依据《急诊科留观患者满意度调查表》的内容，采用不定期随机调查观察患者8-10人/月，了解患者对分诊、环境、清洁卫生、护士的服务过程等环节的评价。考核分值：满意度得分率×10。满意度≥90%；满意度平均分值≥90分。目标值未达标扣1分/项。2.3.7手卫生5依据《手卫生管理质量评价标准（TB0202018版）》，合理配置手卫生设施，每年进行1-2次手卫生知识培训，掌握洗手的步骤和方法。考核分值：评价标准考核落实率×5。护理人员手卫生培训率100%；护理人员洗手依从性≥95%；护理人员洗手正确率达到100%。评价标准考核落实率≥90%。目标值未达标扣1分/项。2.4供应室100分2.4.1供应室管理60依据供应室的“两规一标”、《消毒供应室管理质量评价标准（ZB042014版2020年12月修订）》，制度健全，布局合理，分区明确，环境清洁，专业技能培训到位，有记录。物品、人员流向正确。器械清晰流程正确，质量符合要求。物品包装规范，标识清楚，无不合格物品发放。物理、化学、生物监测符合专业规范。安全管理过程符合要求，有记录。考核分值：评价标准考核落实率×60。器械、物品消毒灭菌合格率100%；评价标准考核落实率≥90%。其中发生负主要责任护理安全不良事件扣3分，目标值未达标扣3分/项。2.4.2仪器、设备10依据《仪器设备管理质量评价标准（TB0192018版）》的要求，仪器设备有操作规程（sop），并有专人管理和培训记录，性能完好。意外情况有应急预案。考核分值：评价标准考核落实率×10。仪器设备管理落实率≥90%。目标值未达标扣1分/项。2.4.3满意度20依据《供应室工作满意度调查表》的内容，采用不定期随机调查临床科室8-10人/月，了解各临床科室对供应室下收、下送、器械清洗质量、包内物品完好程度等环节的评价。考核分值：满意度得分率×20；满意度≥90%；满意度平均分值≥90分。目标值未达标扣1分/项。2.4.4手卫生10依据《手卫生管理质量评价标准（TB0202018版）》，合理配置手卫生设施，每年进行1-2次手卫生知识培训，掌握洗手的步骤和方法。护理人员手卫生培训率100%；护理人员洗手依从性