中国慢性腹泻诊疗指南（2024版）

中国慢性腹泻诊疗指南（2024版）一、适用范围与定义慢性腹泻是跨消化、感染、内分泌、免疫多系统的常见临床症候群，诊断偏差是导致患者反复就诊、医疗资源浪费的核心原因。本指南适用于全国各级医疗机构执业医师对成年（≥18岁）慢性腹泻患者的诊疗，儿童慢性腹泻参照儿科专科指南，急性腹泻（病程＜2周）、迁延性腹泻（病程2~4周）不在本指南覆盖范围内。

本指南采用统一定义：慢性腹泻指排便次数增多（每日≥3次）、粪便量增加（每日＞200g）、粪质稀薄（含水量＞85%），症状持续或反复发作超过4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。需首先排除假性腹泻：仅排便次数增多但粪质成形、每日总量＜200g，多为肛门直肠局部刺激（痔疮、直肠炎、盆底功能障碍）所致，不属于慢性腹泻范畴。

指南中推荐强度按以下规则统一使用：•必须：涉及医疗安全、核心诊疗规范的底线要求，违反可能导致严重不良后果•严禁：绝对禁止的高危诊疗行为•优先：存在多种方案时的首选措施•应当：一般性规范要求•可：根据患者个体情况选择的备选方案二、首诊评估与结构化采集首诊环节的结构化病史采集与体格检查，可识别60%以上慢性腹泻的病因线索，减少30%不必要的有创检查。所有首诊医师必须按照以下清单完成评估，不得遗漏核心条目。2.1病史采集要点1.腹泻核心特征■按布里斯托粪便性状量表记录粪质：6型（糊状便、边缘松散）、7型（水样便、无固体成分）符合腹泻表现；观察是否含脓血、黏液、油滴、未消化食物残渣——含油滴提示脂肪泻，脓血提示黏膜侵袭性病变，大量未消化食物残渣提示消化吸收不良。■记录排便规律：夜间睡眠中因便意惊醒排便（夜间腹泻）高度提示器质性病变（机理：功能性肠病的动力异常受大脑皮层自主神经调控，睡眠时皮层抑制，症状消失；器质性病变导致的分泌、炎症不受睡眠状态影响）；仅餐后/情绪紧张时腹泻、排便后腹痛完全缓解多提示动力性/功能性腹泻。■估算排便量：每日排便量＞1L提示分泌性腹泻，＜500g多为左半结肠/直肠病变或功能性腹泻。■排查诱发因素：进食乳制品后加重提示乳糖不耐受；近3个月内使用抗生素/PPI/二甲双胍/α-糖苷酶抑制剂/含蒽醌类中药（大黄、芦荟、番泻叶）/减肥药提示药物相关腹泻；麦类食物摄入后加重提示乳糜泻；不洁饮食/疫区旅居后起病提示感染后腹泻。2.报警症状筛查存在以下任意一项即为高危患者，需优先排查器质性病变：近3个月非刻意减重下体重下降＞5%；体温＞37.3℃持续超过1周；粪便带脓血/黑便；贫血；年龄≥40岁且有一级亲属结直肠肿瘤/炎症性肠病家族史；腹部可触及包块。3.既往与个人史需重点询问：胃/胆囊/回肠末端切除手术史（回肠切除长度＞100cm会导致胆盐吸收障碍性腹泻）；慢性胰腺炎、糖尿病、甲状腺疾病、自身免疫病史；长期饮酒史（酒精性慢性胰腺炎）；高危性接触史（排查艾滋病相关肠道机会性感染）。2.2体格检查要求1.一般检查：测量体重（与3个月前基线值对比）、心率（心动过速提示甲亢/脱水）、立卧位血压（体位性低血压提示脱水/自主神经病变）、体温；检查是否存在贫血貌、皮肤巩膜黄染、甲状腺肿大、手抖、结节性红斑、口腔溃疡（炎症性肠病/乳糜泻肠外表现）。2.腹部查体：按顺序触诊排查压痛部位（脐周痛提示小肠病变，左下腹痛提示左半结肠/直肠病变）、反跳痛、包块（右下腹包块需警惕克罗恩病、肠结核、回盲部肿瘤）；听诊肠鸣音（每分钟＞10次提示动力亢进，肠鸣音消失需警惕肠梗阻）。3.肛门指检：必须对所有首诊患者完成肛门指检，严禁因主观嫌脏跳过此项检查。据国家消化内镜质控中心2023年数据，未做肛门指检的首诊患者，距肛缘7cm以内直肠癌的漏诊率达70%，确诊时多为进展期，5年生存率下降50%。指检时需记录肛门括约肌张力、是否有包块/压痛，观察指套是否带血、黏液、脓血。因肛裂、肛门畸形无法完成指检的，必须在病历中注明原因，并直接安排肛门镜/结肠镜检查。三、辅助检查的分层选择策略慢性腹泻的检查必须遵循“从无创到有创、从常见病到少见病、按需检查而非全套筛查”的原则，避免过度检查增加患者负担，同时不漏诊高危器质性病变。3.1第一层：所有患者必做检查（就诊当日完成）检查项目判读标准检查目的血常规+CRP+血沉CRP＞10mg/L、血沉＞20mm/h提示器质性炎症；血红蛋白＜100g/L提示慢性失血/吸收不良排查炎症、贫血、感染粪便常规+潜血+白细胞+脂肪滴白细胞＞5/HP提示黏膜炎症；潜血阳性提示黏膜破损/肿瘤/炎症；脂肪滴阳性提示脂肪泻初步区分炎症性/渗透性/功能性腹泻。标本要求：留取1小时内排出的新鲜粪便，挑取黏液/脓血部分，避免混有尿液/马桶积水，否则假阴性率可达50%粪便钙卫蛋白＞50μg/g提示肠道黏膜炎症（区分炎症性肠病与肠易激综合征准确率85%）；＜20μg/g基本排除黏膜器质性病变无创筛查肠道炎症，减少低危患者不必要的肠镜检查肝肾功能+电解质+空腹血糖+TSHTSH降低提示甲亢；空腹血糖≥7.0mmol/L提示糖尿病；白蛋白＜30g/L提示营养不良/蛋白丢失性肠病排查糖尿病肠病、老年淡漠型甲亢（仅表现为腹泻、体重下降，无心悸手抖）、慢性肝肾疾病艰难梭菌毒素检测（近3个月用抗生素/PPI/住院史者必做）毒素阳性即可确诊艰难梭菌感染排查抗生素相关性腹泻的首要病因，漏诊可进展为伪膜性肠炎、中毒性巨结肠3.2第二层：针对性检查（根据病史线索选择，就诊1周内完成）1.提示脂肪泻（粪便见油滴、进食油腻后腹泻加重、体重下降）：完善粪弹性蛋白酶检测（粪弹性蛋白酶＜200μg/g提示胰腺外分泌功能不全）、血清脂溶性维生素（维生素D、A、K）+维生素B12/叶酸水平（评估吸收不良程度）。2.提示感染/寄生虫（疫区旅居史、不洁饮食史、粪便白细胞升高）：完善粪便细菌培养（志贺菌、沙门菌、弯曲菌、耶尔森菌）、粪便贾第鞭毛虫抗原+寄生虫卵检测、T-SPOT.TB+胸部CT（排查肠结核）；有高危性接触史、反复口腔念珠菌感染、体重快速下降者必须完善HIV抗体检测。3.提示乳糖不耐受（进食乳制品后腹胀、腹泻、排气增多）：优先选择乳糖氢呼气试验（检查前1周停用抗生素、促动力药、益生菌，空腹12小时，口服50g乳糖后3小时内呼气氢浓度较基线升高＞20ppm即可诊断）；不具备检查条件的可做回避-激发试验：停用所有乳制品1周后腹泻消失，再次进食乳制品48小时内腹泻复发即可临床诊断，严禁直接安排肠镜排查乳糖不耐受。4.提示胆汁酸性腹泻（胆囊切除术后、回肠切除术后、不明原因水样泻）：完善血清7α-羟基-4-胆甾烯-3-酮（C4）/粪便胆汁酸检测；不具备检测条件的可行诊断性治疗：口服考来烯胺4g每日3次，1周内腹泻缓解即可确诊。5.存在报警症状的高危患者：必须完善结肠镜检查+活检。结肠镜操作要求：进镜必须到达回肠末端（距回盲瓣≥10cm）观察回肠黏膜，避免遗漏克罗恩病、肠结核、淋巴瘤；退镜时间必须≥6分钟，退镜时间＜6分钟的结肠息肉漏诊率可达30%（国家消化内镜质控中心2023年数据）；所有可疑病变必须取活检送病理。3.3第三层：疑难病例检查（经上述检查未明确病因、病程＞3个月，转诊至三级医院消化科完成）1.小肠评估：首选胶囊内镜排查小肠血管发育不良、小肠息肉、小肠克罗恩病、小肠淋巴管扩张；怀疑肠道狭窄者需先完成小肠CT造影排查狭窄，避免胶囊滞留；胶囊内镜阴性但高度怀疑小肠病变者，行单/双气囊小肠镜检查+活检。2.内分泌肿瘤排查：完善24小时尿5-羟吲哚乙酸（类癌综合征）、血清降钙素（甲状腺髓样癌）、空腹胃泌素（胃泌素瘤）、血管活性肠肽（VIP瘤）检测。3.自主神经功能检测：排查糖尿病自主神经病变导致的肠病。3.4检查禁忌严禁对年龄＜40岁、无报警症状、粪便钙卫蛋白＜20μg/g的低危患者直接开具结肠镜、腹部CT、全套肿瘤标志物检查——此类患者器质性病变发生率＜2%，有创检查的并发症风险（肠穿孔、造影剂肾损伤）超过筛查获益，可先予经验性治疗+随访，4周症状无缓解再安排进一步检查。四、病因鉴别诊断路径慢性腹泻的病因涉及8大类近40种疾病，按照病理生理机制分类诊断，可大幅缩短诊断时间，避免漏诊。4.1按病理生理分型的核心鉴别点1.渗透性腹泻发生机理：肠腔内存在大量不能被吸收的渗透活性物质，使肠腔渗透压升高，水分被动进入肠腔导致腹泻。核心特点：禁食48小时后腹泻显著减轻或停止；粪便渗透压间隙＞100mOsm/kg（计算公式：渗透2.分泌性腹泻发生机理：肠黏膜上皮细胞分泌功能异常增强，肠腔内水和电解质分泌量超过吸收能力。核心特点：大量水样便（每日排便量＞1L，重症可达10L）；禁食48小时后腹泻仍不停止；粪便渗透压间隙＜50mOsm/kg；一般无脓血、无明显腹痛。常见病因包括内分泌肿瘤（胃泌素瘤、VIP瘤、甲状腺髓样癌、类癌）、胆酸性腹泻、艰难梭菌感染、显微镜下结肠炎（老年患者长期服用NSAIDs/PPI后出现水样泻，肠镜下黏膜外观正常，病理可见胶原带增厚/淋巴细胞浸润）、肠道产毒细菌感染。此类患者易出现严重脱水、电解质紊乱，需尽快排查病因。3.炎症性（渗出性）腹泻发生机理：肠黏膜炎症、糜烂、溃疡导致血液、黏液、蛋白渗出，同时伴随黏膜吸收功能受损。核心特点：粪便带脓血、黏液；常伴发热、腹痛、体重下降；炎症指标（CRP、血沉、粪钙卫蛋白）升高；肠镜下可见黏膜充血、糜烂、溃疡。常见病因包括慢性菌痢、肠结核、阿米巴肠炎、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、缺血性肠病、放射性肠炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、肠道淋巴瘤、结直肠肿瘤。此类患者严禁仅靠症状下“慢性结肠炎”诊断——“慢性结肠炎”不是规范诊断名称，必须通过病理、病原学检查明确具体病因。4.动力异常性腹泻发生机理：肠道蠕动过快，食糜停留时间过短，水分未被充分吸收。核心特点：排便次数多、粪质稀烂，无脓血；常伴肠鸣、腹痛，排便后腹痛缓解；禁食后腹泻可减轻；炎症指标、肠镜检查无异常。常见病因包括腹泻型肠易激综合征（IBS-D）、甲亢、糖尿病自主神经病变、胃切除术后倾倒综合征、促动力药物不良反应、感染后肠功能紊乱。4.2标准化诊断流程1.第一步：判定风险等级——存在极高危表现（严重脱水、高热、剧烈腹痛、大量便血）者立即启动急诊流程；存在中危报警症状者优先安排针对性检查+结肠镜；无报警症状者进入下一步。2.第二步：评估基础检查结果——粪便炎症指标异常者进入炎症性腹泻排查路径，完善结肠镜、感染指标检测；指标正常者进入下一步。3.第三步：排查外源性因素——询问近3个月用药史、饮食结构，停用可疑药物、回避可疑不耐受食物1周，症状缓解者即可诊断药物/食物相关腹泻；症状不缓解者进入下一步。4.第四步：排查常见吸收不良病因——完善乳糖不耐受、胰腺外分泌功能、胆酸性腹泻相关检测，阳性者予对应治疗；阴性者进入下一步。5.第五步：符合罗马IV诊断标准（反复发作的腹痛/腹部不适伴排便习惯改变，症状持续超过6个月，近3个月每周发作≥1天，排除所有器质性病变）者，可诊断为腹泻型肠易激综合征/功能性腹泻，建立随访档案，每6个月随访1次，随访期间出现报警症状立即重新排查器质性病变。五、规范化治疗方案慢性腹泻的治疗必须以病因治疗为核心，对症治疗为辅助，严禁在未明确病因前盲目使用强效止泻药、抗生素、糖皮质激素，避免掩盖病情、导致严重并发症。5.1病因治疗（优先实施，核心措施）1.感染性腹泻■艰难梭菌感染：首选口服万古霉素125mg每日4次，疗程10天；重症（伪膜性肠炎、中毒性巨结肠）予万古霉素500mg每日4次口服+甲硝唑500mg每8小时静脉滴注；首次复发者重复万古霉素疗程，多次复发者优先选择经结肠镜途径的标准化粪菌移植（治愈率约80%）；治疗期间必须停用PPI（PPI会升高胃内pH值，促进艰难梭菌芽孢繁殖，加重感染）。■细菌性肠炎/慢性菌痢：根据粪便培养药敏结果选择敏感抗生素，疗程5~7天；严禁无培养证据、无脓血便/高热/炎症指标升高证据时长期使用广谱抗生素。■肠结核：予规范抗结核方案（异烟肼300mg每日1次+利福平450mg每日1次+乙胺丁醇750mg每日1次+吡嗪酰胺1.5g每日1次），疗程6~9个月，治疗期间每月监测肝功能、视力；严禁在病理/病原学未确诊结核前盲目启动抗结核治疗（易导致药物性肝损伤、掩盖克罗恩病/肿瘤病情）。■寄生虫感染（贾第鞭毛虫、阿米巴）：甲硝唑400mg每日3次，疗程7~10天；血吸虫感染予吡喹酮规范治疗。2.非感染性炎症性腹泻■溃疡性结肠炎：轻度活动期予美沙拉嗪4g/d口服+美沙拉嗪灌肠液1g/d每晚保留灌肠，诱导缓解后予美沙拉嗪2g/d维持治疗，疗程至少3年；中度活动期在美沙拉嗪基础上加用泼尼松40mg/d口服，症状缓解后每周减量5mg直至停用，转换为硫唑嘌呤/生物制剂维持；重度活动期需住院静脉用激素，激素3~5天无效者及时转换生物制剂或评估手术指征；严禁患者自行停用维持治疗药物（停药后1年复发率达40%）。■克罗恩病：根据病变部位、活动度选择升阶梯/降阶梯治疗方案，存在穿透性/狭窄性病变者及时评估手术指征，术后必须予维持治疗预防复发。■显微镜下结肠炎：首选布地奈德9mg/d口服，疗程8周后逐渐减量停用；停用可疑诱发药物（NSAIDs、PPI），有效率达80%。■结直肠肿瘤、肠道淋巴瘤：转诊至胃肠外科/肿瘤科行手术+综合治疗。3.消化吸收不良性腹泻■乳糖不耐受：限制高乳糖食物（普通牛奶、奶油蛋糕、冰淇淋）摄入，可选择无乳糖牛奶，或每次进食乳制品前服用乳糖酶15000U；无需完全禁食乳制品（会导致钙摄入不足），根据个人耐受量调整摄入量即可。■胰腺外分泌功能不全：每餐进餐时服用胰酶肠溶胶囊（含脂肪酶25000~50000U/餐），需在进食第一口饭时服药（机理：胰酶需与食糜充分混合才能进入十二指肠发挥作用，餐前半小时服药会被胃酸降解，餐后服药无法同步到达肠道），根据粪便性状调整剂量，直至粪便无油滴、体重稳定。■乳糜泻：终身严格禁食含麦胶的食物（小麦、大麦、黑麦制作的面食、面包、饼干），补充维生素D、B12、铁剂等营养素，严格饮食控制后1~2周腹泻即可缓解。■胆酸性腹泻：考来烯胺4g每日3次餐时服用，结合肠道内多余胆汁酸；注意考来烯胺会吸附其他药物，其他药物需在服用考来烯胺前1小时或后4小时服用。4.动力/功能性腹泻■腹泻型肠易激综合征：优先予低FODMAP饮食调整（具体清单见附件1）+利福昔明400mg每日3次，疗程2周（肠道不吸收，可调节菌群、缓解腹胀腹泻，全身副作用小）；症状反复者予匹维溴铵50mg每日3次餐时服用（缓解肠道痉挛）+洛哌丁胺按需服用（每次排稀便后服2mg，每日最大剂量不超过8mg，避免便秘）；伴明显焦虑情绪者可转诊至心理科评估，予小剂量抗焦虑药物辅助治疗；严禁长期使用含蒽醌类的刺激性中药止泻（会导致结肠黑变病、肠神经损伤）。■糖尿病肠病：首先控制血糖（糖化血红蛋白控制在7%以内），予甲钴胺营养神经、蒙脱石散保护肠黏膜、益生菌调节菌群，腹泻明显者换用不加重胃肠道反应的降糖药物。■甲亢相关腹泻：转诊至内分泌科控制甲亢，甲亢缓解后腹泻自行消失，无需长期使用止泻药。5.2对症治疗规范1.补液优先：所有存在脱水表现（口干、尿量减少、体位性头晕）的患者，必须优先予口服补液盐Ⅲ（每袋冲250ml温水，少量多次饮用）纠正脱水和电解质紊乱；严禁用白开水、高糖饮料代替补液（会升高肠腔渗透压，加重腹泻）；重度脱水（收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、尿量＜20ml/h、意识改变）者立即开放静脉通路补液。2.黏膜保护剂：蒙脱石散3g每日3次餐前半小时服用，可用于各类型腹泻的辅助治疗，通过覆盖肠黏膜减少毒素吸收；需与其他药物间隔1~2小时服用（避免吸附其他药物影响疗效），疗程不超过2周（长期使用可导致便秘）。3.益生菌：可选用双歧杆菌、乳杆菌、布拉氏酵母菌制剂，疗程2~4周，用于抗生素相关性腹泻、感染后肠功能紊乱、IBS-D的辅助治疗；需2~8℃冷藏保存，送服水温不超过40℃（高温会杀灭活菌）。4.止泻药使用红线：洛哌丁胺、复方地芬诺酯等强效肠蠕动抑制剂，仅可用于功能性腹泻、分泌性腹泻的对症处理；严禁在炎症性腹泻（脓血便、发热、肠镜下见黏膜溃疡）患者中使用（机理：抑制肠蠕动会导致肠腔内细菌、毒素无法排出，诱发中毒性巨结肠、肠穿孔，死亡率可达30%），此类患者的腹泻症状需通过控制黏膜炎症缓解，对症可选用不影响肠蠕动的蒙脱石散。5.抗生素使用红线：必须有明确细菌感染证据（粪便培养阳性、脓血便、高热、炎症指标显著升高）才可使用抗生素。据国内2023年门诊用药监测数据，慢性腹泻患者抗生素不合理使用率达62%，是导致肠道菌群失调、腹泻迁延不愈的首要原因。5.3随访与疗效评估•首诊后1周随访：评估症状缓解率（排便次数、粪便性状、伴随症状），症状缓解≥50%者继续原方案至疗程结束；症状无缓解者及时安排进一步检查。•治疗后4周评估：所有患者复查粪便常规+潜血，器质性疾病患者复查炎症指标，炎症性肠病、肿瘤患者按专病随访要求定期复查内镜。•功能性腹泻患者每6个月随访1次，及时识别后续出现的报警症状，避免漏诊器质性病变。六、风险分级与转诊标准慢性腹泻患者的风险分层是保障医疗安全的核心，及时识别高危患者并转诊，可显著降低严重不良事件发生率。6.1极高危（立即住院/急诊转诊）•判定标准：每日排便＞10次，伴严重脱水（收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、尿量＜20ml/h、意识改变）；体温＞39.5℃伴剧烈腹痛、腹肌紧张（提示肠穿孔、中毒性巨结肠）；每日便血＞200ml或24小时内血红蛋白下降＞20g/L；1个月内体重下降＞10%、血清白蛋白＜25g/L（重度营养不良）。•处置要求：首诊医师发现上述情况后，立即开放静脉通路，2小时内联系消化科急会诊安排住院，严禁让患者自行回家服药。6.2中危（1周内转诊至二级以上医院消化科）•判定标准：存在报警症状；经验性治疗2周症状无缓解；炎症指标显著升高（CRP＞20mg/L、血沉＞30mm/h、粪钙卫蛋白＞200μg/g）；基层机构无法完成结肠镜、小肠镜等必要检查。•处置要求：开具转诊单，附已完成的检查结果，避免重复检查；告知患者转诊前不要服用强效止泻药，提前3天进行低渣饮食，为肠道检查做准备。6.3低危（可在基层医疗机构规范管理）•判定标准：年龄＜40岁、无报警症状、炎症指标/粪便检查正常，考虑功能性腹泻、轻度乳糖不耐受、药物相关腹泻、感染后肠功能紊乱的患者。•处置要求：予经验性治疗、饮食指导，按要求随访，随访期间出现症状加重或报警症状及时转诊。七、诊疗禁令与常见误区临床中慢性腹泻的诊疗误区多源于惯性思维，明确禁区与替代方案，可大幅降低误诊误治率。1.严禁首诊跳过肛门指检：替代方案为所有首诊患者必须完成指检并记录结果，无法完成者直接安排肛门镜/结肠镜检查。2.严禁无细菌感染证据使用抗生素：替代方案为病毒感染、功能性腹泻、吸收不良性腹泻以病因治疗和补液支持为主，仅在明确细菌感染时使用敏感抗生素。3.严禁炎症性腹泻活动期使用强效肠蠕动抑制剂：替代方案为以黏膜抗炎治疗为核心，对症使用蒙脱石散等黏膜保护剂。4.严禁使用“慢性结肠炎”作为最终诊断：替代方案为一时无法明确病因时，记录“慢性腹泻待查”，列明鉴别诊断清单，完善检查明确病因后给出精准诊断。5.严禁对低危患者过度安排有创检查：替代方案为按风险分层选择检查项目，低危患者先经验性治疗+随访，避免过度医疗。6.严禁长期开具含蒽醌类成分的刺激性泻药/止泻药：替代方案为功能性腹泻患者优先饮食调整、益生菌、肠道解痉药，洛哌丁胺按需服用，避免长期连续用药。7.严禁将胆囊切除术后腹泻归为“正常术后反应”：此类患者10%~20%为胆酸性腹泻，考来烯胺治疗有效，不应长期予对症止泻治疗而不针对病因干预。附件1：低FODMAP饮食指导清单（腹泻型肠易激综合征患者适用）食物类别可食用（低FODMAP）需回避（高FODMAP）主食大米、小米、藜麦、玉米、土豆、无麸质面条、普通