妊娠合并病毒性肝炎

教学课件妊娠合并病毒性肝炎病因·诊断·阻断临床妇产科学课程导览01病因类型病毒分型与传播途径02临床识别表现特征与诊断要点03阻断干预母婴阻断与治疗原则病因类型认识病毒，方能精准应对从病毒分型到传播途径，建立疾病全貌认知01五种肝炎病毒的传播途径妊娠期常见肝炎病毒包括甲、乙、丙、丁、戊五型，传播途径与妊娠期危险性存在显著差异。病毒类型传播途径妊娠期特点甲肝（HAV）粪-口消化道急性自限性，不转慢性乙肝（HBV）血液、体液、母婴垂直最常见，病情较非孕期重丙肝（HCV）血液、母婴传播母婴传播率低，易转慢性丁肝（HDV）与乙肝伴发传播母婴传播较少见戊肝（HEV）粪-口消化道孕妇危重，病死率高其中乙型肝炎最为多见，是国内妊娠合并肝炎的主要类型。妊娠与肝炎的相互影响妊娠加重肝损，肝炎危及母婴结局妊娠加重肝炎2项肝脏负担显著加重激素水平改变、新陈代谢加快，肝脏负担显著加重病情更易恶化感染后更易病情恶化，重症肝炎、肝衰竭风险高于非孕期肝炎影响妊娠4项诱发妊娠并发症可诱发妊娠期高血压、产后大出血不良妊娠结局风险增加增加流产、早产、死胎、死产及围产儿死亡风险加重妊娠剧吐妊娠早期感染加重妊娠剧吐，可致脱水、酸中毒并发妊高征妊娠晚期易并发妊高征聚焦乙肝与高危类型乙型肝炎是教学与临床干预的核心焦点乙型与戊型肝炎妊娠期危险性最高妊娠合并病毒性肝炎发病率为

0.8%–17.8%，我国以乙肝为主乙型与戊型肝炎妊娠期危险性最高，戊肝更易诱发急性重型肝炎甲肝与戊肝的高危数据甲肝虽多自限，但孕中期围生儿死亡率为

42.3‰，孕晚期升至

125‰，风险明显升高戊肝孕晚期孕妇死亡率可达

15%–25%临床识别症状是线索，指标是证据掌握临床表现与诊断要点，练就临床识别能力掌握临床表现与诊断要点，练就临床识别能力02典型临床表现一览消化道症状叠加黄疸，是肝损的核心线索消化道症状恶心、呕吐、腹胀、食欲减退、厌油腻，进食后加重全身症状乏力、疲倦为突出表现，可伴皮肤瘙痒肝区体征肝区疼痛、肝脏增大，按压痛明显黄疸表现尿液颜色加深，皮肤及巩膜黄染，重症者粪便颜色变浅特征体征可见肝掌（大小鱼际处）、蜘蛛痣等慢性肝病体征实验室诊断的三个层次第一层1肝功肝功能血清

ALT、AST

升高及胆红素升高为重要依据需排除妊娠期生理性肝功能波动第二层2血清血清学标志物HBsAg

为最常用感染指标HBeAg

反映病毒复制活性抗HBe

出现提示复制减少、传染性降低3层3核酸病毒核酸HBV-DNA

阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标HBeAg阳性血中

86%–100%

可检出HBV-DNA重症肝炎的诊断标准重症肝炎提示病情凶险，需警惕以下指标黄疸与凝血黄疸标准：1周内血清胆红素

≥171μmol/L（正常值10倍），或每日升高≥17.1μmol/L凝血障碍：凝血酶原时间较正常延长

0.5–1倍或更长脑病与体征肝性脑病：不同程度肝昏迷，严重者出现肝臭其他：可有腹水出现，肝浊音界缩小其中胆红素阈值

171μmol/L

是临床与考试中的高频判断点与妊娠特发肝病鉴别妊娠期肝病表现重叠，需通过临床特征与实验室检查鉴别。疾病关键鉴别要点妊娠期肝内胆汁淤积症瘙痒、胆酸升高明显，病毒标志物阴性妊娠期急性脂肪肝孕晚期起病急，低血糖，尿胆红素阴性HELLP综合征溶血、肝酶升高、血小板减少妊娠反应早期恶心呕吐，少黄疸药物性肝损有用药史，停药后恢复病毒血清学与分子生物学检测是确诊及鉴别的关键依据阻断干预规范干预，阻断传播聚焦母婴阻断与治疗原则，守护母婴安全聚焦母婴阻断与治疗原则，守护母婴安全03母婴传播的三大途径乙肝母婴传播主要经三条途径实现，占比差异显著。传播途径占比说明宫内传播9%–36%胎儿宫内感染母亲病毒产时传播40%–60%为主，吞咽母血、羊水、阴道分泌物产后水平传播较低哺乳及密切接触妊娠晚期感染时，胎儿及新生儿HBsAg阳性率可达

20%–30%妊娠晚期感染，胎儿及新生儿HBsAg阳性率可达

20%–30%乙肝母婴阻断全流程＜1%母婴传播概率≈100%阻断率产前·第一步产前筛查所有孕妇首次产检筛查

HBsAg、抗HBs、抗HBc阳性者进一步评估

HBV-DNA

与肝功能孕期·第二步孕期干预高病毒载量孕妇孕中晚期口服

核苷（酸）类似物降低病毒载量产后·最关键产后联合免疫新生儿出生后

12小时内

注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗第一针按

0、1、6月

程序完成全程抗病毒指征与用药选择高病毒载量孕妇于妊娠24–28周启动替诺福韦，是标准阻断方案。针对高病毒载量孕妇，于妊娠

24–28周启动替诺福韦，是标准阻断方案指启动指征HBV-DNA＞10⁶IU/mL或HBeAg阳性高病毒载量时启动时机孕周24–28周

开始服用药药物选择方案替诺福韦、丙酚替诺福韦、替比夫定特点安全性高目治疗目标母体降低母体病毒载量胎儿减少宫内及产时感染乳母乳喂养前提新生儿完成联合免疫后结论母乳喂养不增加传播风险，可正常哺乳治疗原则与重症管理一般治疗基础支持充分休息，高蛋白、高热量、高维生素饮食保肝治疗：维生素C、维生素K1、甘草酸制剂等禁用氯丙嗪、巴比妥类等肝损药物重症管理危重处理护肝、降酶、退黄，必要时人工肝支持防治肝性脑病与凝血功能障碍终止妊娠时机相对安全期