内科护理慢性肺源性心脏病病人的护理课件

慢性肺源性心脏病病人的护理内科护理学·呼吸系统疾病授课对象护理专业学生课程导览01认识疾病概念界定与流行病学概况02病因机制肺病如何累及心脏03临床表现代偿期与失代偿期识别04诊疗要点诊断标准与治疗原则05护理落地护理措施与健康指导01认识疾病肺病累心，右心受累从概念界定到流行病学，建立对慢性肺心病的整体认识。何为慢性肺心病慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变，引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并需排除先天性心脏病和左心病变引起者。记忆主线：肺病→肺血管阻力增加→肺动脉高压→右心肥厚扩大→右心衰竭本质肺部疾病累及右心先影响右心室关键环节肺血管阻力增加与肺动脉高压核心病理环节排除标准先心病、左心疾病、瓣膜病等其他病因所致右心受累流行病学概况慢性肺心病在我国呼吸系统疾病中常见、多发，患病率随年龄增长显著升高，高发人群集中在45岁以上，男性患病率高于女性。肺心病是多种慢性呼吸系统疾病进展的严重后果，其流行病学特征可概括为「三高两集中」。国内

80%~90%

的慢性肺心病继发于COPD患病率平均患病率0.48%高发特征东北、华北高发心脏病占比肺心病占比12%~37%语境各种器质性心脏病中病因构成支气管、肺疾病80%~90%主导病因COPD最重要COPD管理不善，是走向肺心病的最大隐患。四大病因分类支气管、肺疾病（最常见）5类慢性阻塞性肺疾病（COPD）重症支气管哮喘支气管扩张特发性肺纤维化（晚期）结节病胸廓运动障碍性疾病4类严重脊柱后凸、侧凸脊椎结核胸膜严重肥厚粘连胸廓成形术后肺血管疾病3类慢性血栓栓塞性肺动脉高压原发性肺动脉高压肺小动脉炎其他3类原发性肺泡通气不足神经肌肉疾病致呼吸肌无力睡眠呼吸暂停低通气综合征02病因机制阻力升高，右心失代偿抓住发病关键环节，理解肺病如何一步步累及心脏。发病核心环节肺动脉高压是理解全病机制的枢纽。1第一步通气换气障碍肺部疾病导致通气和（或）换气功能障碍缺氧与二氧化碳潴留2第二步肺动脉高压形成功能性因素与解剖学因素共同作用肺血管阻力增加、肺动脉高压形成3第三步右心衰竭右心室后负荷持续增高右心室肥厚、扩大，最终右心衰竭肺动脉高压两大形成机制功能性因素（可逆）3项缺氧肺动脉高压形成最重要的功能性因素，直接使肺小动脉痉挛、平滑肌收缩高碳酸血症与酸中毒可增强肺血管对缺氧的敏感性慢性缺氧继发性红细胞增多、血液黏稠度增加，进一步升高肺循环阻力解剖学因素（不可逆）2项长期缺氧肺血管内皮损伤、平滑肌增生肥大、内膜纤维化、管壁增厚、管腔狭窄肺气肿肺泡壁破裂、毛细血管网毁损，肺血管床横截面积减少右心如何失代偿代偿期代偿阶段机制右心通过心肌肥厚（向心性肥厚）维持心输出量失代偿期功能衰竭演变心肌细胞凋亡、纤维化，离心性扩大结局收缩/舒张功能障碍，最终右心衰竭诊断标准肺动脉瓣下2厘米处右心室肌壁厚度超过

5毫米（正常约3～4毫米）右心代偿能力有限，一旦失代偿，病情显著加重。右心衰竭VS发病机制小结把握"肺病累心"主线，机制即可条理化记忆。1慢性肺部疾病（以COPD为主）→通换气障碍→缺氧、高碳酸血症2缺氧+酸中毒肺小动脉痉挛+肺血管重构→肺血管阻力增加3红细胞增多+水钠潴留血容量与黏稠度增加→阻力进一步升高4肺动脉高压右心室后负荷增加→右心肥厚→右心衰竭03临床表现分期识别，警惕先兆从代偿期到失代偿期，掌握症状体征与并发症识别要点。代偿期临床表现看到两个核心体征，应直接锁定肺心病方向。症状与肺气肿征症状：咳嗽、咳痰、气促、喘息、心悸，活动后加重、劳动耐力下降肺气肿征：桶状胸、呼吸音减弱、心音遥远、心浊音界缩小部分患者可有颈静脉充盈、下肢轻微水肿核心体征（定位信号）肺动脉瓣区第二心音亢进——提示肺动脉高压剑突下心脏搏动增强——提示右心室肥大失代偿期两大表现肺、心功能失代偿期以呼吸衰竭为主，常伴右心衰竭，急性呼吸道感染为常见诱因。呼吸衰竭（多为Ⅱ型）3项低氧血症与高碳酸血症并存PaO₂<60mmHg

和（或）PaCO₂>50mmHg呼吸困难加重、发绀、头痛、乏力严重者躁动、神志改变心力衰竭（以右心衰竭为主）3项体循环淤血表现气急、心悸、尿少、腹胀、发绀体征颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性下肢凹陷性水肿，重者腹水警惕肺性脑病肺性脑病是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障碍与神经系统症状综合征，是肺心病

死亡的首要原因，必须警惕先兆。昼睡夜醒是二氧化碳潴留的典型警报信号。先兆表现头痛白天嗜睡、夜间兴奋（昼睡夜醒）烦躁不安加重表现神志恍惚、表情淡漠谵妄、扑翼样震颤抽搐甚至昏迷体征球结膜充血水肿皮肤潮红多汗反射减弱或消失处理要点立即改善通气并纠正二氧化碳潴留，禁用镇静剂抑制呼吸六大并发症识别慢性肺心病失代偿期可出现多种并发症，需在护理中密切观察。肺性脑病死亡首要原因，表现为精神神经症状。酸碱失衡及电解质紊乱识别：血气分析与电解质监测发现。心律失常识别：房性期前收缩、紊乱性房性心动过速最具特征性。需与洋地黄中毒所致室性早搏鉴别。休克识别：不多见但凶险，可因感染中毒、失血或心源性因素所致。04诊疗要点治肺为主，治心为辅掌握诊断依据与治疗原则，理解急性加重期与缓解期策略。诊断依据梳理诊断要点符合病史、症状、体征、心电图/X线中任一条，加上超声心动图征象，并排除其他病因所致右心改变。慢性肺心病诊断需结合病史、症状、体征与辅助检查综合判断。101病史有慢性肺胸疾病病史（如COPD、慢支肺气肿）原发肺血管疾病可无相应病史202症状活动后呼吸困难乏力、劳动耐力下降303体征颈静脉怒张、P₂>A₂剑突下心脏搏动增强肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿404辅助检查心电图有提示肺心病的征象X线胸片有提示征象505超声心动图肺动脉增宽右心增大、肥厚征象三大辅助检查要点X线胸片4项右下肺动脉干横径≥15毫米与气管横径之比

≥1.07肺动脉段凸出高度≥3毫米圆锥显著突出高度

≥7毫米"残根"征中心肺动脉扩张与外周分支纤细右心室增大心电图4项电轴右偏额面平均电轴

≥+90°RV₁+SV₅≥1.05毫伏肺型P波V₁～V₃导联可呈QS、Qr或qr超声心动图3项右室流出道内径≥30毫米右心室内径

≥20毫米右室前壁厚≥5毫米右肺动脉内径≥18毫米或肺动脉干内径

≥20毫米血液检查与血气分析“血气分析是评估呼吸功能、指导氧疗的核心依据。”Ⅱ型与Ⅰ型的判别依据PaO₂与PaCO₂数值。“血气分析是评估呼吸功能、指导氧疗的核心依据。”血血气分析判断呼吸衰竭类型PaO₂<60mmHg

和（或）PaCO₂>50mmHg失代偿期肺心病多为Ⅱ型呼吸衰竭间质纤维化基础多呈Ⅰ型血血液检查缺氧所致红细胞、血红蛋白升高，血细胞比容可超过50%，全血黏度增加合并感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高治疗原则总览核心治疗原则：治肺为主、治心为辅，分阶段综合管理急性加重期积极控制感染，阻断病情加重诱因。通畅呼吸道，改善呼吸功能。纠正缺氧与二氧化碳潴留，维持血气稳定。控制呼吸衰竭与心力衰竭，防治并发症。缓解期积极治疗原发病，延缓基础疾病进展。增强免疫功能、预防感染、家庭氧疗、戒烟、康复锻炼。可联合吸入

ICS+LABA+LAMA

改善气流受限。右心衰竭的药物处置谨慎用药，密切监测利尿剂3条轻度水肿：氢氯噻嗪

25毫克，或螺内酯

25毫克

保钾利尿中重度水肿：呋塞米

20～40毫克

静注，每日1～2次，尿量控制在

1000～1500毫升/日目标：每日体重减轻

0.5～1.0千克

为宜，定期复查电解质，防过度利尿致痰液黏稠轻度中重度监测正性肌力药2条适用于右心衰合并低血压（收缩压

<90mmHg）或组织低灌注（尿量

<30毫升/时、意识模糊）使用洋地黄类须密切监测毒性反应洋地黄类毒性监测05护理落地低流量氧疗，精细照护将病理机制转化为护理行动，落实个体化照护与健康指导。常见护理诊断护理诊断是制定个体化护理计划的逻辑起点。护理诊断是制定个体化护理计划的逻辑起点常见护理诊断明细气体交换受损

—与肺血管阻力增高、肺血流量减少有关清理呼吸道无效

—与呼吸道感染、痰多而黏稠有关活动无耐力

—与心肺功能减退有关体液过多

—与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关营养失调（低于机体需要量）

—与呼吸困难、疲乏引起食欲减退有关潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血氧疗护理要点"氧疗是慢性肺心病护理的核心，必须坚持鼻导管持续低流量、低浓度吸氧。"—护理核心原则核心参数"低流量低浓度吸氧，是本课最核心的护理红线。"氧流量1～2升/分鼻导管持续低流量氧浓度25%～29%持续低浓度吸氧绝对禁忌高流量、高浓度吸氧解除缺氧对呼吸中枢的刺激，加重CO₂潴留

禁忌原理说明失代偿期多为Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸中枢对二氧化碳刺激敏感性降低。高浓度氧会解除缺氧对呼吸中枢的刺激，加重二氧化碳潴留，诱发或加重肺性脑病。补充·吸入氧气须湿化·必要时经面罩或呼吸机给氧气道与排痰管理保持呼吸道通畅是防止病情恶化的基础。有效咳嗽教会正确咳嗽方法，鼓励主动排痰翻身拍背空心掌自下而上、由外向内轻叩背部体位引流引导痰液顺体位排出雾化吸入痰液黏稠者给予稀释痰液吸痰操作严守时间红线：注意无菌操作、动作轻柔，避免加重缺氧。≤15秒每次抽吸不超过＞3分钟两次间隔休息体位与饮食护理休息与体位代偿期适当卧床休息、量力活动，以不引起疲劳为度；失代偿期绝对卧床呼吸困难时取半卧位，缓解呼吸卧床者每2小时翻身一次，按摩肢体，防褥疮与下肢静脉血栓饮食护理给予高热量、高蛋白、多维生素、易消化饮食避免高糖食物以防痰液黏稠水肿、少尿者限制钠盐与水分摄入保持皮肤与口腔清洁，预防感染病情观察重点“严密观察是及时识别病情恶化、抢救肺性脑病的前提。”“意识改变是病情恶化的最早信号之一。”监测生命体征，重点观察呼吸频率、节律与幅度观察咳嗽咳痰情况，记录痰液颜色、性状与量定期监测动脉血气分析观察有无心悸、胸闷、下肢水肿、少尿警惕肺性脑病先兆：头痛、烦躁、昼睡夜醒、神志恍惚、表情淡漠、谵妄观察球结膜是否充血水肿、口唇甲床发绀程度、皮肤出血、颈静脉充盈用药护理要点慎用镇静剂、禁用麻醉剂，以免诱发呼吸抑制和肺性脑病；必要时白天给药观察呼吸抑制利尿剂定期监测血电解质，防低钾及过度利尿洋地黄类密切观察毒性反应，防心律失常血管