糖尿病肾病的诊断与治疗

KDIGO2022糖尿病肾病的诊断与治疗KDIGO2022指南要点·

筛查·分期·药物·管理日期2026课程导览01疾病认知与筛查疾病负担与早筛时机02分期诊断eGFR与UACR双维度分期03药物干预指南推荐阶梯与循证证据04综合管理生活方式与多学科协同CHAPTER疾病认知与筛查早筛早诊是阻断肾病进展的第一道防线01患病率高企而知晓不足核心定义累及范围累及肾小球、肾小管、肾间质与肾血管主要特征持续性白蛋白尿和（或）eGFR进行性下降为主要特征患病与知晓落差DKD患病率我国成人2型糖尿病患者DKD患病率10%～40%知晓与治疗率知晓率不足20%，治疗率不足50%发现时机大量患者肾功能已明显受损时才被发现鉴别要点可能的NDKD肾脏损害尚可能由非糖尿病肾病（NDKD）引起两者可并存两者可并存，诊断时应注意鉴别确诊即查与每年随访常规尿检仅能发现UACR＞300mg/g的大量蛋白尿，微量白蛋白尿只能靠UACR检出——这正是许多患者一发现即已中晚期的原因。1第1步筛查时机2型糖尿病确诊即查，此后每年至少1次1型糖尿病诊断5年后启动2第2步核心指标尿常规+UACR+血肌酐（计算eGFR）3第3步为何必须查UACR微量白蛋白尿只能靠UACR检出避免一发现即已中晚期CHAPTER分期诊断读懂eGFR与UACR，就抓住了逆转的黄金时机02双维分期锁定病情按肾小球滤过率（G）与尿白蛋白水平（A）双维分期并分层预后风险。G维度按eGFR分级G1≥90反映滤过功能正常G260～89轻度下降G3a45～59轻中度下降G3b30～44中重度下降G415～29重度下降G5＜15数字越小滤过功能越差A维度按UACR分级A1＜30正常A230～300微量白蛋白尿A3＞300大量白蛋白尿风险矩阵G×A交叉分层G×A交叉生成风险矩阵绿、黄、橙、红四级分层指导随访频率与干预强度示例临床判读G3aA2期高风险eGFR50·UACR60mg/g每年至少复查

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次滤过率与白蛋白尿分级eGFR按滤过功能分五级，UACR按蛋白漏出分三级，共同构成CKD分期基础。eGFR分级分级eGFR范围（mL/min/1.73㎡）临床意义G1≥90滤过功能正常G260～89轻度下降G3a45～59轻中度下降G3b30～44中重度下降G415～29重度下降G5＜15肾衰竭数字越小，滤过功能越差UACR分级分级UACR（mg/g）临床意义A1＜30正常A230～300微量白蛋白尿A3＞300大量白蛋白尿约20%糖尿病患者eGFR正常但UACR已超标，仅凭血肌酐或尿常规易漏诊血肌酐受肌肉量影响，老年与偏瘦者肾功能下降时仍可"正常"，应以eGFR为准综合判断重复检测方下诊断随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加。UACR≥30mg/g尿白蛋白排泄增加3～6个月复查3次中有2次异常可诊断诊断规范流程规范流程：3～6个月内重复检查UACR，3次中有2次异常，并排除感染、发热、血糖过高、血压过高、心力衰竭、剧烈运动、月经等干扰因素后方可诊断。0124小时尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但操作较烦琐02微量白蛋白尿患者10年中仅30%～45%转为大量白蛋白尿，约30%可转阴03白蛋白尿预测有局限，需结合eGFR长期随访综合判断CHAPTER药物干预从SGLT2i到非奈利酮，靶器官保护层层递进03靶器官保护层层递进一线：联合起始尽早获益方案二甲双胍联合SGLT2i，即使血糖达标也建议加用，以减缓CKD进展、降低心血管风险。血糖达标仍建议联合进阶：GLP-1优选新锐方案需进一步达标时，首选GLP-1受体激动剂。进阶达标叠加：MRA靶向蛋白尿方案RAS抑制剂最大耐受剂量后仍有持续蛋白尿，加用非甾体类MRA。持续蛋白尿降压：ACEi/ARB一线基石方案合并高血压与蛋白尿者，ACEi/ARB以最大耐受剂量一线治疗。高血压+蛋白尿SGLT2i奠定一线地位用药注意：长时间禁食、手术或严重疾病期间暂停；围手术期至少提前2天停药，术后恢复饮食后重启。KDIGO2022推荐：2型糖尿病合并CKD且eGFR≥20mL/min/1.73㎡患者使用SGLT2i（1A级推荐）1核心定位药物治疗基础无论血糖水平如何，均为药物治疗基础2双重获益肾脏与心血管保护兼具肾脏与心血管保护作用3关键循证终末期肾病风险降低CREDENCE试验：终末期肾病风险降低

34%一线联合与用药监护一线方案一线方案二甲双胍+SGLT2i：多数患者首选eGFR边界eGFR边界二甲双胍eGFR≥30mL/min/1.73㎡可用，＜45

时调整剂量用药监测用药4年以上需监测维生素B12，防缺乏用药原则用药原则个体化血糖目标须结合肾功能动态调整，综合考量eGFR阈值、耐受性与合并症。关键认知关键认知血糖达标后加用SGLT2i，获益源于独立肾脏与心血管保护，而非单纯降糖。GLP-1RA的进阶循证FLOW研究核心数据：3533例T2DM合并CKD高危患者FLOW研究因疗效显著提前终止，为GLP-1RA的肾脏保护提供高级别循证支持。适用定位：二甲双胍和（或）SGLT2i无法达标或无法使用时，首选GLP-1受体激动剂。主要肾脏复合事件风险降低24%UACR较基线下降40%次要终点与安全性eGFR年下降速率减缓1.16mL/min/1.73㎡心血管事件降低18%全因死亡降低20%关键结论心肾获益独立于基线体质指数与减重程度2025年中国已批准司美格鲁肽CKD适应症非奈利酮补齐最后通路适用人群2型糖尿病相关CKD成人，eGFR≥25至<75mL/min/1.73㎡且伴白蛋白尿起始前血钾需≤5mmol/L循证证据FIDELIO-DKD+FIGARO-DKDⅢ期肾脏复合终点：风险降低18%～23%心血管复合终点：降低13%～14%中国亚组：肾脏风险降幅达43%核心优势非甾体选择性MRA，高钾血症风险低于传统甾体MRA无性激素相关不良反应，适合长期规范使用Ⅲ期研究FIDELIO-DKD：针对较高心血管风险人群FIGARO-DKD：覆盖更早期CKD人群两项研究共同构成完整证据链使用风险起始前须确认血钾≤5mmol/LeGFR范围：≥25至<75mL/min/1.73㎡治疗期间需监测血钾水平CHAPTER综合管理从延缓进展走向争取缓解04生活方式是治疗基石饮食增加蔬菜、全谷物、豆类与不饱和脂肪减少加工肉类、精制碳水和甜味饮料蛋白质未透析患者

0.8g/kg/d血液透析患者1.0～1.2g/kg/d钠摄入＜2g/d折合氯化钠＜5g/d运动每周累计

≥150分钟

中等强度体力活动避免久坐其他严格戒烟、减少二手烟超重或肥胖者建议减重血压血脂与协同管理血压目标降压目标值＜130/80mmHg一线用药蛋白尿者ACEi/ARB最大耐受剂量一线联合方案常联合二氢吡啶钙通道阻滞剂与利尿剂血脂管理一级预防40岁以上CKD1～4期用他汀一级预防ASCVD二级预防