预防策略与长期管理共识

预防为主·关口前移·全程管理慢性病预防策略与长期管理共识2026年9月内容导览01疾病负担慢性病严峻形势与防治紧迫性02预防体系三级预防策略与筛查路径03管理共识2026年最新指南与长期管理共识04数字赋能数字化与AI驱动的管理未来01疾病负担慢病已成国民健康首要威胁以数据锚定慢性病严峻形势，唤起防治紧迫感。全球慢病负担持续攀升慢性非传染性疾病已成为全球死亡的首要原因，防治关口前移刻不容缓。73.6%慢病致死占比2019年全球死亡

5540万

人3320万人▲

较2000年+28%当年四大慢病致死人数约4100万人全球慢病死亡人数（2024年）7263亿美元▲CAGR8.6%2024年市场规模预计2031年增至

1.29万亿

美元慢病市场结构呈分化各疾病类型市场占比2024年全球慢病管理市场结构2024年全球慢病管理市场结构心血管疾病30.1%癌症30%糖尿病15%呼吸系统疾病10%慢性肾病10%心血管+癌症合计占据六成份额，构成防治最核心战场。中国慢病市场扩容提速中国慢病管理市场预计至2030年达3.2万亿元，成为健康中国战略下最稳健的增量市场。3.2万亿元2030E市场规模3亿+慢性病患者人数疾病负担占总疾病负担

70%

以上，慢病管理成为健康中国战略下最稳健的增量赛道。02预防体系关口前移，未病先防系统梳理三级预防策略与筛查路径。一级预防控危险因素以生活方式干预为核心，从源头降低慢病新发。阻断五大危险因素，从源头降低慢病新发风险五大危险因素干预不合理膳食控盐每日

<5g，控油控糖，增加蔬果与全谷物摄入缺乏运动每周中等强度运动

≥150分钟，减少久坐吸烟与过量饮酒高危人群及患者必须戒烟，饮酒严格限量超重与肥胖维持BMI18.5–23.9，男性腰围

<90cm、女性腰围

<85cm精神紧张与睡眠不足加强心理疏导，保持规律作息<5g每日控盐≥150分钟/周中等强度运动18.5–23.9BMI维持范围男<90·女<85cm腰围标准二级预防落实三早筛查早发现、早诊断、早治疗，实现不漏筛、不漏诊。分层筛查、早期干预并举，让高危人群不漏筛、不漏诊。35+人群分层35岁以上首诊必测血压，年度检测血糖、血脂40+人群分层40岁以上每年检测血糖、血脂，高危人群每

6个月

复查一次人群分层重点人群慢病患者家属、肥胖及吸烟人群列为优先筛查对象筛査项目基层常用项目：血压、空腹血糖、血脂四项、尿常规、肾功能、心电图、COPD简易肺功能筛查新技术可穿戴设备家庭自测、智能手表房颤脉搏波监测、持续葡萄糖监测系统评估血糖波动三级预防防残延寿规范长期治疗，控制病情、防并发症、降低残疾与死亡风险。高血压长期平稳控制一般目标

<130/80mmHg定期筛查心、脑、肾及眼底损害2型糖尿病综合管理控糖、控压、调脂协调管理，糖化血红蛋白个体化达标筛查肾病、视网膜、神经及血管病变冠心病与脑卒中二级预防规范使用抗血小板、他汀类药物及二级预防用药重点预防复发与残疾COPD规范用药+戒烟规范使用支气管扩张剂，坚持戒烟重点预防急性加重与呼吸衰竭风险分层精准随访依据靶器官损害与合并症情况实施分层，随访频率随风险等级逐级加密风险等级定义标准随访频率管理主体低危无靶器官损害，风险因素少于3个每6个月1次基层全科医生＋健康管理师中危存在1-2个靶器官损害每3个月1次基层与专科协同高危靶器官损害多或控制不佳每1个月1次并转诊专科主导03管理共识指南引领，全程管理呈现最新指南与长期管理共识。五大原则锚定管理方向2026版《慢性病管理规范》确立五大核心原则，驱动医疗服务模式向以健康为中心转变。以

预防为主、防治结合

为统领，贯穿

全生命周期，实现个体化、多学科、数字化的慢病管理新范式预防为主，防治结合强化早期筛查与干预推动医防融合全生命周期管理提供分阶段连续服务构建一体化服务个体化精准诊疗基于临床特征结合生活习惯制定方案多学科协作整合多学科资源构建全方位管理团队数字化赋能依托人工智能、大数据、物联网提升管理效率2026指南共识密集更新2026年密集发布的指南共识，标志着慢病管理进入共病一体化的精准时代。2026年密集发布的指南共识，标志慢病管理进入共病一体化的精准时代GOLD2026引入

“4Ms”共病评估模式涵盖心态、活动能力、药物与共病CKD2026指南首次将持续性血尿列为独立评判指标推荐SGLT2i、nsMRA、ERA三类新药联用CKM综合征共识构建代谢-心血管-肾脏-肝脏四轴交互定义0~4期

分期标准心衰定义第二版废除LVEF固定阈值新增16类病因分型医保保障全面加码2026年门诊慢特病保障新政落地，慢病长期管理的支付减负持续加码。2026年门诊慢特病保障新政落地，慢病长期管理的支付减负持续加码。病种扩围62种全国门诊慢特病病种扩至62种新增甲状腺功能异常、痛风、青光眼等报销减负取消起付线职工医保最高95%居民医保最高90%65岁以上老人及低保户可再上浮办理便捷线上办理可通过国家医保服务平台APP完成3-5个工作日出结果跨省异地备案3分钟完成，报销比例与参保地一致04数字赋能技术驱动，主动健康展望数字化与AI赋能的管理未来。AI重塑慢病管理AI正将慢病管理从被动就医推向主动预防，成为基层能力补齐的关键变量。筛查部署2026年目标

60%

县级医院部署AI慢病筛查系统早期糖尿病筛查准确率提升至

92%用药管理AI电话提醒患者按时服药可穿戴数据自动上传并筛选异常重点管理大模型服务累计服务超

2000万

人次支持200页体检报告解析与多年指标趋势比对基层落地新疆等地部署“人工智能+医疗卫生”方案乡镇卫生院实现智能辅助诊断常态化数字闭环驱动主动健康数据从监测、响应用到互联互通的闭环，正在重塑慢病长期管理的效率基线。从监测到响应再到互联互通，数据流转正在重塑慢病长期管理的效率基线。可穿戴监测目标高血压患者使用率达

75%日均

12次

血压自动上传与异常预警远程响应慢病患者远程数据异常目标

15分钟内