医疗机构新冠肺炎疫情感染防控工作自查报告

医疗机构新冠肺炎疫情感染防控工作自查报告为全面排查新冠肺炎疫情感染防控风险隐患，严格落实“外防输入、内防反弹”总策略和“动态清零”总方针，压实医疗机构院感防控主体责任，根据省、市卫生健康委关于开展医疗机构疫情防控专项自查的工作要求，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展全院范围新冠感染防控专项自查工作。本次自查由院感防控工作领导小组组长（院长）任总指挥，副组长（分管院感工作副院长、分管医疗工作副院长）任现场督导组组长，成员涵盖院感科、医务科、护理部、门诊部、住院部、检验科、放射科、药剂科、设备科、后勤保障科、安保科、宣教科共12个职能科室核心业务骨干，同时邀请3名院感管理委员会临床专家（呼吸内科、感染科、检验科各1名）参与现场核查。自查严格对照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》《医疗机构发热门诊设置管理规范（试行）》《新冠病毒抗原检测应用方案（第六版）》及省、市卫生健康委近期下发的11项疫情防控专项工作要求，采用“现场核查+台账查阅+人员访谈+实操考核+数据回溯”五种方式，覆盖全院23个临床科室、8个医技科室、12个行政后勤科室、3个外包服务单位（保洁、安保、餐饮），共设置核查点位176个，梳理核查指标214项，其中硬性防控指标127项、管理类指标87项。本次自查共发现问题32项，其中立行立改问题21项、限期整改问题9项、需长期优化问题2项，整体防控措施落实率92.5%，重点环节防控达标率95.1%，未发现重大院感风险隐患。一、重点防控环节自查落实情况（一）预检分诊与门急诊防控我院严格落实预检分诊首诊负责制，在医院主入口、急诊入口、住院部入口分别设置独立预检分诊点，实行24小时值守制度，每个点位配备至少2名经过专项培训的工作人员（护士+安保人员），严格执行“三查三问一测”（查健康码、查行程卡、查48小时核酸阴性证明，问流行病学史、问新冠十大症状、问疫苗接种史，测体温）要求。本次自查回溯了202X年X月X日至X月X日共15天的预检分诊登记数据，累计接诊入院人员12746人次，其中门诊患者8921人次、住院患者及陪护2134人次、工作人员1691人次，筛查出体温异常（≥37.3℃）人员17人次、健康码黄码人员23人次、有中高风险地区旅居史关联人员6人次，全部按规范流程闭环转运至发热门诊，转运率100%，无漏登、漏检、漏转情况。针对老年人、儿童、无智能手机人员等特殊群体，设置2条人工登记绿色通道，配备4名专职登记人员，累计登记无码人员1827人次，登记信息涵盖姓名、身份证号、联系方式、现居住地、近7天行程、陪同人员信息等6项核心内容，信息完整率100%，可追溯率100%。门急诊区域严格落实分流管控要求，全面推行分时段预约诊疗，普通门诊预约率达87.2%，专家门诊预约率达94.6%，预约时段精准到30分钟以内，有效减少人员聚集。候诊区、缴费区、取药区均设置1米间隔线，配备隔位就坐标识，高峰时段安排专人巡查劝导，本次自查抽查了内科、外科、儿科、妇科4个重点门诊的高峰时段（上午9:00-11:00）候诊秩序，平均候诊人数72人，均落实隔位就坐要求，无大面积聚集情况。各诊室严格执行“一医一患一诊室”制度，患者就诊时陪护人员原则上不超过1人，本次抽查12个普通门诊诊室，落实率100%。诊室通风每日不少于3次，每次不少于30分钟，自然通风与机械通风结合，有完整的通风记录。门急诊区域共配备手卫生设施217台，其中免洗手消液162台、流动水洗手池55个，每10米范围内至少设置1台手消设备，手消设备完好率100%，补充及时率98.9%。（二）发热门诊闭环管理我院发热门诊为独立设置的诊疗区域，建筑面积320㎡，与普通诊疗区域保持20米以上物理间隔，无空气交叉、人员交叉、物流交叉。严格按照“三区两通道”要求设置，清洁区、潜在污染区、污染区划分清晰，物理隔离到位，医务人员通道、患者通道完全分开，各区域均设置明显的标识指引，无穿错通道情况。发热门诊内设诊室4间（其中成人诊室3间、儿童专用诊室1间）、留观室6间、隔离病房2间，配套独立的检验室、放射DR室、药房、收费处、卫生间，可实现发热患者全流程闭环就诊，无需离开发热门诊区域。人员配置方面，发热门诊共配备医生12名、护士18名、检验人员4名、放射人员2名、收费人员2名、保洁人员3名，所有人员均经过不少于40学时的专项培训，考核合格率100%，实行全闭环管理，每7天轮换1批次，轮换前需完成2次核酸检测（间隔24小时），结果阴性后方可离岗。本次自查统计，202X年以来共轮换工作人员17批次，累计核酸检测374人次，阳性率为0。患者管理方面，严格落实“先抗原、后核酸”“逢热必查、逢疑必隔”要求，所有进入发热门诊的患者均先开展抗原检测，抗原阳性的立即采集核酸标本并安置在隔离病房等待结果，抗原阴性的采集核酸后在留观室休息等待，核酸结果未出具前不得离开发热门诊。本次自查回溯了近1个月的发热门诊接诊数据，共接诊患者427人次，其中十大症状患者312人次、黄码患者89人次、红码患者6人次、闭环管理重点人员20人次，抗原检测平均出具结果时间12分钟，核酸检测平均出具结果时间2.1小时（远低于6小时的规范要求），患者留观率100%，累计确诊阳性病例2例，均在第一时间通过负压救护车闭环转运至定点救治医院，平均转运时间28分钟，同步配合疾控部门完成流调溯源，2小时内排查出密切接触者27人，全部落实隔离管控，无疫情外溢风险。消毒与医废管理方面，发热门诊物表消毒每2小时开展1次，空气消毒每4小时开展1次，患者离开诊室、留观室后立即开展终末消毒，消毒记录完整规范。本次自查共采集发热门诊物表样本24份、空气样本12份，检测合格率100%。发热门诊产生的所有医疗废物均按新冠医疗废物处置，采用双层黄色医疗废物袋封装，鹅颈结封口，表面喷洒消毒后标注“新冠医废”标识，日产日清，本次自查期间共产生新冠医废127.3kg，全部按规范转运至医院医废暂存点，交接记录完整，称重误差小于0.1kg。（三）住院病区院感防控全院18个住院病区均实行封闭式管理，每个病区仅设置1个出入口，配备“护士+安保”双值守人员，24小时在岗，所有进入病区人员需核验24小时核酸阴性证明、有效身份证件（陪护证/工作证），测量体温无异常后方可进入。本次自查抽查了5个住院病区的值守情况，共核查进入人员127人次，均符合进入要求，无无关人员混入情况。患者管理方面，新入院患者需持24小时内核酸阴性证明办理入院手续，急诊未持核酸证明的患者先安置在过渡病房，待核酸结果阴性后转入普通病房。入院后严格落实核酸检测频次要求，普通患者入院第1、2、3、7天各开展1次核酸检测，出院前24小时内再开展1次；手术患者择期手术需持24小时核酸阴性证明，急诊手术按疑似病例防护标准开展，术后安置在过渡病房，核酸结果阴性后转回普通病房。本次自查回溯近1个月的住院患者数据，共新入院患者1247人次，其中急诊入院187人次，核酸检测覆盖率100%，阳性率为0；共开展手术472台，其中急诊手术47台，均按规范落实防控措施，无交叉感染情况。陪护与探视管理方面，严格执行“一患一陪护”制度，陪护人员需持24小时核酸阴性证明办理陪护证，陪护期间不得串病区、串病房，每天接受2次体温监测，每周开展2次核酸检测。本次自查统计，全院现有住院患者927人，陪护人员782人，陪护证办理率100%，本月累计开展陪护核酸检测3217人次，阳性率为0。全面取消非必要现场探视，提倡视频探视、电话探视，仅临终患者等特殊情况可安排1-2名家属持24小时核酸阴性证明进入探视，需提前报备并做好登记。本次自查期间，全院视频探视率达98.7%，仅为3名临终患者安排了现场探视，均有完整的登记记录。病区防控方面，每个住院病区均设置2-3间过渡病房，用于暂存待排查的急诊患者、出现发热等症状的住院患者，过渡病房设置在病区末端，独立通风，配备专用的手卫生设施、防护用品、消毒用品。本次自查统计，全院共设置过渡病房42间，本月累计使用37间次，使用后均按规范开展终末消毒，消毒合格率100%。病区环境消毒每日不少于2次，重点部位（门把手、床栏、呼叫器、卫生间扶手）每日消毒不少于3次，通风每日不少于3次，每次30分钟，消毒、通风记录完整。医务人员严格落实防护要求，普通病区医务人员实行一级防护，接触发热患者时升级为二级防护，本次抽查30名临床护士的防护用品穿脱操作，考核合格率96.7%，不合格的2名护士已当场补考合格。职业暴露处置流程完善，配备职业暴露应急处置箱，今年以来共发生职业暴露3起（均为针刺伤），均按规范流程处置，无感染情况。工作人员管理方面，全院工作人员共1872人，其中重点岗位人员426人（发热门诊、急诊科、核酸采样点、检验科、放射科CT室、感染科），实行每日1次核酸检测；其余岗位人员实行每周2次核酸检测，核酸检测覆盖率100%。本次自查回溯近1个月的工作人员核酸检测数据，共完成检测21346人次，阳性率为0。所有工作人员每日开展健康监测，出现发热等症状的立即报备并离岗排查，今年以来共报备工作人员发热症状12人次，均排除新冠感染。（四）核酸检测实验室管理我院新冠核酸检测实验室于2020年X月通过省临床检验中心资质验收，具备独立开展新冠核酸检测的资质，目前日最大检测能力达1万管（10混1模式下可覆盖10万人份）。实验室严格按照“三区两通道”设置，试剂准备区、样本制备区、扩增分析区划分清晰，人员、标本、试剂均采用单向流动，无交叉污染风险。实验室现有检测人员26名，全部经过省级以上专项培训并取得合格证书，实行“四班三运转”工作模式，每7天轮换1批次，轮换前需完成2次核酸检测，结果阴性后方可离岗，实行全闭环管理。检测流程严格执行《医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册（试行第二版）》要求，标本接收在专用生物安全柜内操作，标本灭活采用56℃30分钟水浴法，标本离心后静置10分钟再开盖，避免气溶胶产生。检测过程实行室内质量控制，每批次检测均放置弱阳性质控品和阴性质控品，室内质控合格率100%；定期参加国家、省临检中心组织的室间质评，今年以来共参加6次室间质评，成绩全部合格。本次自查回溯了1000份随机抽取的检测标本记录，结果准确率100%，无假阳性、假阴性情况。消毒与污染防控方面，实验室物表消毒每批次检测后开展1次，空气消毒每日不少于3次，实验结束后开展终末消毒，消毒记录完整。每月开展环境监测，对实验室台面、门把手、仪器表面、空气等点位采样检测，本次自查共采集环境样本48份，检测合格率100%，无实验室污染情况。实验室产生的所有医疗废物均经过121℃、30分钟高压灭菌处理后，再按新冠医废规范封装转运，本月累计产生实验室医废342.6kg，全部规范处置，交接记录完整。标本保存严格按照要求，阳性标本在-20℃以下保存1个月，阴性标本在2-8℃保存7天，保存期满后高压灭菌处置，标本冷库温度24小时监测，温度控制符合要求。（五）医技科室防控医技科室严格落实“一患一消毒”“一检一消毒”要求，放射科、超声科、心电图室、内镜中心等科室，每接诊1名患者后立即对检查设备、床单元、患者接触部位进行消毒，每日终末消毒不少于2次。放射科设置专门的发热患者检查通道和独立的DR、CT机房，与普通患者检查区域物理隔离，发热患者检查时由专人引导，检查后立即开展终末消毒，空气消毒30分钟后方可接诊下1名患者。本次自查统计，近1个月共为发热患者开展影像检查127人次，消毒合格率100%，无交叉感染风险。内镜中心严格落实内镜清洗消毒规范，普通患者与发热患者内镜完全分开，发热患者使用后的内镜采用高水平消毒+灭菌处理，清洗消毒记录可追溯。检验科窗口设置1米间隔线，配备手消液，安排专人维持秩序，标本接收采用无接触传递，避免人员接触。药房取药窗口设置隔离挡板，实行“无接触取药”，药品发放前对药盒表面进行消毒。本次自查共抽查6个医技科室的防控落实情况，整体达标率94.2%，未发现重大风险隐患。（六）后勤保障与环境防控防控物资储备方面，建立了“动态储备、按需补充、统一调配”的物资管理机制，按照满足30天满负荷使用的标准储备防控物资，目前共储备N95口罩12.6万只、医用外科口罩37.2万只、一次性医用口罩24.5万只、防护服1.8万套、隔离衣2.3万套、防护面屏1.5万个、护目镜0.8万个、免洗手消液7.2万瓶、含氯消毒剂12吨、抗原检测试剂8.5万人份、核酸采样管12.6万支、负压救护车2辆。物资台账清晰，出入库记录完整，每月开展1次全盘盘点，账实相符率99.8%（误差为正常损耗），可保障疫情防控需求。医废与污水处理方面，医废暂存点建筑面积80㎡，严格按照规范设置清洁区、污染区，配备通风、消毒、防鼠防蝇、冷链储存设施，医疗废物分类存放，新冠医废单独存放并设置明显标识，暂存时间不超过24小时，由具备资质的医废处置公司每日上门转运，交接记录完整。本次自查统计，近1个月共转运医疗废物12.7吨，其中新冠医废1.2吨，全部规范处置，无流失、泄漏情况。污水处理站采用“预处理+生化处理+消毒”工艺，每日监测余氯含量，控制在6.5-10mg/L，符合医疗机构污水排放标准，每月委托第三方检测机构开展全指标检测，粪大肠菌群、总余氯、COD等指标全部达标，检测报告齐全。环境与公共区域管理方面，全院公共区域（电梯、走廊、卫生间、楼梯间）每日消毒不少于2次，电梯每2小时消毒1次，重点楼层（1楼、急诊、发热门诊）电梯每1小时消毒1次，电梯按键、门把手等高频接触部位增加消毒频次，公共区域均配备手消设备。本次自查共采集公共区域物表样本36份，检测合格率100%。空调通风系统严格按照规范管理，普通门诊、住院病区分体空调每月清洗消毒过滤网1次，每季度清洗消毒蒸发器1次；集中空调关闭回风，全新风运行，每月清洗消毒风管1次；发热门诊、感染科、核酸实验室采用独立空调系统，全新风运行，空气经过滤消毒后排放，无交叉感染风险。外包人员管理方面，将保洁、安保、餐饮等外包人员全部纳入医院统一管理，与正式职工同等落实防控要求，每周开展2次核酸检测，每日健康监测，定期开展防控培训。本次自查统计，全院外包人员共187人，其中保洁89人、安保52人、餐饮46人，核酸检测覆盖率100%，防控知识考核合格率95.7%。食堂管理严格落实防控要求，工作人员每日测体温、戴口罩帽子手套，每周2次核酸检测，食堂实行错峰就餐，就餐人员间隔1米就坐，餐具一人一用一消毒，每日环境消毒3次，食材采购落实索证索票制度，严禁采购进口冷链食品，本月共采集食堂环境样本18份，合格率100%。车辆管理方面，全院6辆救护车实行分类管理，2辆负压救护车专门用于转运发热患者、阳性病例，每次转运后开展终末消毒；4辆普通救护车用于转运普通患者，每班次消毒1次。本次抽查救护车消毒记录，完整率100%，车载防护物资配备齐全。院内停车场实行分区管理，职工车辆、外来车辆分区域停放，入口安排专人值守，核查车上人员健康码、行程卡，测量体温，外来车辆做好登记，无异常方可进入。（七）人员培训与应急管理培训方面，建立了“全员培训+重点岗位专项培训+新入职岗前培训”的三级培训体系，今年以来共组织全员院感防控培训5次，重点岗位专项培训12次，培训内容涵盖第九版防控方案、第三版院感防控技术指南、防护用品穿脱、消毒技术规范、职业暴露处置、核酸采样技术、发热患者处置流程等，累计培训1872人次，其中正式职工1426人、外包人员446人，培训后考核合格率98.2%，不合格人员均已补考合格。针对新入职人员，开展不少于8学时的岗前院感防控专项培训，考核合格后方可上岗，今年以来新入职人员127人，全部完成培训考核，合格率100%。应急管理方面，修订完善了《新冠肺炎疫情院感防控应急预案》《发热患者闭环处置应急预案》《阳性病例转运与流调应急预案》《院感暴发应急处置预案》《大规模核酸采样应急预案》《实验室污染处置应急预案》等12项专项预案，预案内容符合最新防控要求，可操作性强。组建了15人流调溯源队伍、50人核酸采样队伍、26人核酸检测队伍、20人院感督导队伍，全部经过专项培训，24小时待命，随时应对突发疫情。今年以来共组织全院性应急演练2次，科室级应急演练72次，每次演练后均形成评估报告，梳理问题、制定整改措施，持续优化处置流程。其中X月X日开展的“发热门诊接诊阳性患者全流程应急演练”，共调动人员32名，完成从患者接诊、抗原核酸检测、阳性报告、闭环转运、终末消毒、密接排查全流程演练，平均处置时间42分钟，符合规范要求。今年以来共派出核酸采样队伍支援外地3批次17人，均圆满完成任务，无人员感染。二、自查发现的主要问题（一）立行立改问题（共21项）本次自查发现的立行立改问题均为现场可立即纠正的细节问题，已当场完成整改：1.门急诊区域共7项：3处候诊区有3-5名患者未保持1米间距，巡查人员未及时劝导；2处卫生间手消液余量不足10%，未及时补充；1个内科诊室通风记录漏填1次；1名导诊人员未规范佩戴N95口罩（鼻夹未压实）；儿科门诊1名儿童患者家属未戴口罩，未被及时提醒；门诊药房取药窗口1名患者未站在1米线外，值守人员未劝导；门诊三楼电梯口手消液放置位置过高，不方便取用。2.住院病区共9项：2个病区各有1名陪护人员未随身携带陪护证；3个病区消毒记录填写不规范（仅签姓名未填消毒时间）；2个病区过渡病房缺少防护面屏、快速手消液等物资；1个病区探视登记信息缺家属身份证号；1名保洁人员配置含氯消毒剂浓度错误（应为1000mg/L，实际配置为500mg/L）。3.医技科室共3项：放射科DR室候诊区有4名患者聚集交谈，未保持间距；检验科标本接收窗口手消液过期2天；超声科3号诊室同时进入2名患者，未落实“一医一患”。4.后勤区域共2项：医废暂存点门口消毒垫干燥，未及时补充消毒液；食堂非就餐时段有2名工作人员未戴口罩在就餐区聚集交谈。（二）限期整改问题（共9项）1.发热门诊现有留观室6间，对照《医疗机构发热门诊设置管理规范》要求，结合我院冬季呼吸道疾病高发期接诊量预测（高峰时日接诊发热患者预计达80-100人次），留观室数量不足，需新增留观室6间，配套独立卫生间、呼叫系统、消毒设施、供氧设施。责任科室：基建科、院感科，整改时限：30天。2.院外核酸采样点现有隔离护栏120米，高峰时段（上午8:00-10:00）排队人员易出现间距不足、插队等情况，需新增隔离护栏200米，增设1米线标识50处，增加值守人员2名，设置老年人、孕妇、儿童绿色通道。责任科室：门诊部、后勤保障科，整改时限：15天。3.全院18个住院病区中有7个病区过渡病房标识不清晰，未明确标注“过渡病房”“非工作人员禁止入内”及使用须知，需统一制作标识牌21块，更新过渡病房管理制度并上墙。责任科室：院感科、护理部，整改时限：7天。4.外包保洁人员现有培训频次为每月1次，防控知识掌握不够牢固，实操操作规范性不足，需调整为每2周开展1次专项培训，每次培训后开展闭卷考核+实操考核，考核不合格者不得上岗。责任科室：后勤保障科、院感科，整改时限：10天。5.污水处理站在线余氯监测设备已使用3年，数据误差率达5.2%，不符合环保部门监测要求，需更换全新在线监测设备1套，校准后接入环保部门在线监测平台，实现24小时实时上传数据。责任科室：后勤保障科、设备科，整改时限：30天。6.行政办公区部分工作人员防控意识松懈，存在办公室内不戴口罩、聚集交谈、串门等情况，需制定行政办公区防控管理制度，明确防控要求，安排专人每周督查不少于2次，督查结果纳入科室绩效考核。责任科室：院感科、行政科，整改时限：7天。7.4辆普通救护中有2辆未配备车载紫外线消毒灯，仅靠含氯消毒剂擦拭消毒，消毒效果无法保障，需新增车载紫外线消毒灯2台，完善救护车消毒流程，明确消毒频次、记录要求。责任科室：急诊科、设备科，整改时限：10天。8.防控物资储备库现有温湿度监测仅靠人工每日记录2次，易出现误差，无法实现24小时实时监测，需新增温湿度自动监测系统1套，设置异常报警阈值，保障物资储存安全。责任科室：设备科、药剂科，整改时限：20天。9.院感防控信息化程度较低，预检分诊、住院病区出入口人员核验均为人工操作，效率低、误差大，高峰期易出现人员拥堵，需启动智能核验系统采购程序，实现健康码、行程卡、核酸结果、陪护证自动核验，提高通行效率。责任科室：信息科、院感科，整改时限：90天。（三）长期优化问题（共2项）1.多部门联合督查机制不够完善，现有督查以院感科单部门为主，医务、护理、后勤等部门联合督查频次不足，未形成合力，需建立“院感科+医务科+护理部+后勤保障科+安保科”多部门联合督查机制，每周开展1次联合督查，每月形成督查通报，纳入科室绩效考核，持续强化防控措施落实。2.医务人员防控意识存在“松紧循环”问题，疫情形势严峻时防控意识强，形势平稳时易出现麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲心态，需建立常态化宣教机制，通过院周会、科室晨会、微信公众号、宣传栏、典型案例通报等多种渠道，定期开展防控意识教育，持续绷紧院感防控这根弦。三、整改措施及下一步工作安排（一）压实整改责任，实行销号管理对本次自查发现的32项问题，全部建立“三色台账”（红牌限期整改、黄牌立行立改、蓝牌长期优化），明确问题描述、责任科室、责任人、整改时限、整改标准，安排院感科专人每周跟进整改进度，完成一项、核验一项、销号一项，确保所有问题见底清零。目前21项立行立改问题已全部完成整改，整改完成率100%；9项限期整改问题已全部制定具体整改方案，明确了整改路径和时间节点，正在有序推进；2项长期优化问题已纳入202X年度院感防控重点工作任务，明确了年度目标和季度推进计划。（二）聚焦重点环节，筑牢防控防线始终把“院内零感染”作为核心目标，紧盯重点部位、重点环节、重点人群，持续强化防控措施落实。一是严守预检分诊第一道关口，严格落实“三查三问一测”，绝不放过任何一个风险人员，确保所有发热患者、风险人员全部闭环转运至发热门诊。二是强化发热门诊哨点作用，严格落实