北京口腔医院迁建工程“5.3”一般生产安全事故调查报告

北京口腔医院迁建工程“5.3”一般生产安全事故调查报告一、事故基本情况2024年5月3日上午9时47分许，位于北京市丰台区樊家村地区的北京口腔医院迁建工程施工现场发生一起物体打击事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失约186万元。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，经丰台区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区住房和城乡建设委员会、区公安分局、区总工会、区人力资源和社会保障局、新村街道办事处等单位组成的“北京口腔医院迁建工程‘5.3’一般生产安全事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委区监委同步参与。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询和专家论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范整改措施。二、工程及事故相关单位基本情况（一）工程概况北京口腔医院迁建工程位于北京市丰台区樊家村地区，东至芳菲路，南至樊家村路，西至规划绿地，北至首经贸南路。项目总建筑面积约13.35万平方米，其中地上建筑面积约7.2万平方米，地下建筑面积约6.15万平方米。主要建设内容包括门急诊医技综合楼、住院楼、教学科研楼、行政办公楼及配套设施等。该工程于2021年10月正式开工建设，事发时处于装饰装修及机电安装施工阶段。（二）建设单位北京口腔医院，为北京市卫生健康委员会直属三级甲等专科医院，法定代表人丁某，住所地为北京市东城区天坛西里4号。该院作为项目建设单位，依法委托北京某工程管理咨询有限公司实施工程监理。（三）施工总承包单位北京某建设集团有限公司（以下简称“总包单位”），成立于1983年，注册资本金12亿元人民币，具有建筑工程施工总承包特级资质，安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字〔2021〕XXXXXX，法定代表人王某某，安全生产第一责任人。该公司在事故发生时承担本工程施工总承包任务，全面负责施工现场的安全生产管理工作。（四）专业分包单位北京某建筑装饰工程有限公司（以下简称“装饰分包单位”），成立于2010年，注册资本金8000万元人民币，具有建筑装饰装修工程专业承包壹级资质，安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字〔2022〕XXXXXX，法定代表人李某某。该公司于2023年6月与总包单位签订《装饰装修工程专业分包合同》，承担该工程门急诊医技综合楼室内装饰装修施工任务。（五）监理单位北京某工程管理咨询有限公司（以下简称“监理单位”），成立于1998年，具有房屋建筑工程监理甲级资质，法定代表人赵某某。该公司受建设单位委托，对施工质量、安全生产、文明施工等实施全过程监理。三、事故发生经过及应急救援处置情况（一）事故发生经过2024年5月3日上午，装饰分包单位按照施工计划，组织施工人员在门急诊医技综合楼三层进行室内装饰吊顶施工作业。带班班长陈某某安排死者张某某（男，42岁，四川省南充市人，木工）与另一名工人杨某某在三层东侧走廊区域进行吊顶龙骨的安装作业。上午9时40分许，张某某与杨某某分别站在走廊内设置的移动式操作平台（门式脚手架，高约2.2米，平台面积约1.8米×0.9米）上进行吊顶层内机电管线调整及龙骨加固作业。操作平台位于走廊东侧墙体旁，张某某位于平台北侧，杨某某位于平台南侧。9时47分许，张某某在操作平台上使用铁锤敲击上方龙骨连接件时，因用力不当导致身体重心偏移。此时操作平台未按照规范要求设置防护栏杆和挡脚板，且作业人员未系挂安全带。张某某在身体失衡的瞬间试图抓住上方龙骨支架，但由于上方龙骨尚未完全固定，无法承受其体重，导致其身体向后仰倒。张某某从约2.2米高的操作平台上坠落后，身体后脑部撞击地面上一块堆放的铝扣板边角料及散落的金属吊杆，遭受严重创伤。同在平台上的杨某某目击张某某坠落后，立即呼救。附近区域施工的其他作业人员闻讯赶到，拨打了120急救电话和110报警电话。项目安全员刘某某于9时50分许到达现场，对张某某实施了基本急救处置。（二）应急救援及善后处置情况9时58分，120急救人员到达事故现场，对张某某进行现场抢救。经检查，张某某已无生命体征。10时15分，120急救人员确认张某某当场死亡。事故发生后，总包单位立即启动应急预案，对事故现场进行了保护，同时按规定向属地派出所及丰台区住房和城乡建设委员会报告。丰台区应急管理局、区住建委、区公安分局等部门接报后，立即派员赶赴事故现场开展先期处置和调查取证工作。事故发生后，总包单位及装饰分包单位成立了善后处理工作小组，积极与死者家属进行沟通协商。经调解，双方于2024年5月12日达成赔偿协议，死者遗体于5月15日火化，善后工作处置完毕。四、事故现场勘验情况事故调查组对事故现场进行了详细勘验，情况如下：事故现场位于北京口腔医院迁建工程门急诊医技综合楼三层东侧走廊。走廊宽约2.4米，长约35米，事发时该区域正处于吊顶施工阶段，地面散落有轻钢龙骨、吊杆、铝扣板边角料、石膏板碎块等建筑材料。现场有一移动式门式操作平台，实测高度为2.2米，工作平台长1.8米、宽0.9米。该操作平台由钢管扣件搭设，四面均未设置防护栏杆和挡脚板。操作平台北侧地板上可见一摊血迹，地面散落有数根长约30至50厘米的金属吊杆，部分吊杆端头有明显锐角，其中一根吊杆表面可见血迹。移动式操作平台脚轮未见制动锁定痕迹，脚轮下方地面有约30厘米的位移痕迹。操作平台上方吊顶区域可见部分龙骨尚未固定完毕，个别龙骨末端悬空。经对现场作业人员保存的工具进行查验，张某某坠落后，其佩戴的安全帽脱落，落于操作平台南侧约1.5米处地面，安全帽外壳有明显裂纹。张某某当时身着工作服，未系安全带，操作平台上方及附近没有设置安全带挂点或独立安全绳。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况本起事故造成1人死亡。死者：张某某，男，42岁，汉族，四川省南充市人，身份证号：511302XXXXXXXXXXXX，装饰分包单位木工，持有有效的建筑施工特种作业操作资格证书（建筑架子工）。2023年9月进场作业，事发时从事吊顶龙骨安装作业。（二）直接经济损失依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），经核定，本起事故直接经济损失约为186万元。其中，丧葬及抚恤赔偿费用约178万元，现场抢救及清理费用约3万元，其他相关费用约5万元。六、事故原因分析（一）直接原因张某某在移动式操作平台上进行吊顶龙骨安装作业时，因操作平台未设置防护栏杆和挡脚板，且其本人未系挂安全带，在作业过程中身体重心失衡从平台坠落，头部撞击地面堆放的金属吊杆等尖锐杂物，造成重型颅脑损伤，是导致本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1.装饰分包单位安全生产主体责任落实不到位。该公司在施工过程中未严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的要求为高处作业人员配备并监督使用安全带；未对移动式操作平台按照规范要求设置防护栏杆和挡脚板；作业现场管理混乱，建筑材料堆放无序，地面遗留尖锐金属物，增大了坠落后的伤害程度。该公司对作业现场的隐患排查治理工作流于形式，未及时发现并消除上述安全隐患。2.装饰分包单位安全教育培训和技术交底流于形式。经查阅该单位安全教育培训记录及技术交底资料，张某某虽参加了日常安全教育，但培训内容笼统，未针对高处作业、移动式操作平台安全使用等具体作业风险进行有针对性培训。技术交底资料中对高处作业安全防护要求虽有记载，但交底签字确认程序不规范，作业人员对交底内容理解不充分，现场实际作业中未落实相关防护措施。3.总包单位对分包单位的安全管理不到位。总包单位未严格按照《建设工程安全生产管理条例》第三十四条关于总承包单位对分包单位安全生产承担管理责任的规定，切实履行对装饰分包单位在施工区域内的安全管理职责。总包单位虽制定了现场安全检查制度，但在事故区域施工期间，安全巡查人员未能及时发现并制止装饰分包单位作业人员未系安全带、操作平台无防护栏杆等违章行为。4.监理单位安全监理责任履行不力。监理单位在施工监理过程中，对施工单位报送的装饰装修阶段施工方案审查不严，未对移动式操作平台的搭设及使用提出明确安全监理意见；在巡视检查中未能有效识别和督促整改移动式操作平台缺少防护栏杆、作业人员不系安全带等重大安全隐患。七、事故性质认定经调查认定，北京口腔医院迁建工程“5.3”生产安全事故是一起因施工现场安全防护措施缺失、作业人员违章冒险作业、相关单位安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。八、事故责任认定及处理建议（一）建议免予追究责任的人员张某某，装饰分包单位木工。其在移动式操作平台上从事高处作业时，未按规定系挂安全带，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。（二）建议给予行政处罚的单位1.北京某建筑装饰工程有限公司（装饰分包单位）。该公司未依法落实安全生产主体责任，未按规定为高处作业人员配备并监督使用劳动防护用品，未确保作业现场安全防护设施齐全有效，未有效开展隐患排查治理和针对性安全教育培训，对事故发生负有主要责任。建议由丰台区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，对该公司处以罚款的行政处罚。2.北京某建设集团有限公司（总包单位）。该公司对分包单位的安全生产统一协调、管理不到位，未及时发现和制止分包单位作业人员的违章作业行为，对事故的发生负有管理责任。建议由丰台区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，对该公司处以罚款的行政处罚。3.北京某工程管理咨询有限公司（监理单位）。该公司安全监理职责履行不到位，对施工现场存在的安全隐患未及时督促整改，建议由丰台区住房和城乡建设委员会依法对其进行处理。（三）建议给予责任追究的人员1.李某某，装饰分包单位法定代表人。其作为公司主要负责人，未认真履行安全生产第一责任人职责，对施工现场安全管理混乱、安全防护措施落实不到位等问题失察失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定。建议由丰台区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处以罚款的行政处罚。2.周某，装饰分包单位派驻本工程项目负责人。其未认真履行项目安全生产管理职责，对现场安全防护设施缺失、作业人员违章作业等问题未及时纠正和处理，对事故的发生负有直接管理责任。建议装饰分包单位按照公司内部管理规定对其予以严肃处理，并将处理结果报丰台区应急管理局备案。3.吴某某，总包单位派驻本工程项目负责人。其对分包单位施工现场的安全生产工作统一协调管理不到位，未有效督促分包单位落实安全防护措施，对事故的发生负有管理责任。建议总包单位按照公司内部管理规定对其予以严肃处理，并将处理结果报丰台区应急管理局备案。4.郑某某，监理单位派驻本工程项目总监理工程师。其未依法履行安全监理职责，对施工单位安全防护措施落实不力的情况未及时签发监理通知书督促整改，对事故的发生负有监理责任。建议监理单位按照公司内部管理规定对其予以严肃处理，并将处理结果报丰台区住房和城乡建设委员会备案。九、事故暴露出的问题经调查分析，本起事故暴露出了参建各方在安全生产管理中存在的突出问题：一是高处作业安全防护意识严重不足。移动式操作平台属于高处作业的常用设施，按照规范要求必须设置防护栏杆和挡脚板，作业人员必须系挂安全带。但在本案中，操作平台防护设施缺失已持续较长时间，作业人员长期在不设防护的条件下进行高处作业，项目管理团队对此视而不见，暴露出从管理层到作业层的安全防护意识均存在严重不足。二是危险性较大的分部分项工程安全管理薄弱。装饰装修阶段的高处作业虽然不属于需要专家论证的危大工程，但同样具有较大安全风险。相关单位对该阶段的安全风险辨识不充分，未制定针对性的安全防护方案，未安排专职安全员对高处作业区域进行重点盯控。三是隐患排查治理体系运行不畅。总包单位、装饰分包单位和监理单位均建有安全检查和隐患排查制度，但在实际运行中“查而不治、治而不严”的问题突出。操作平台无防护栏杆、作业人员不系安全带等显而易见的安全隐患未能在日常检查中被及时发现和整改。四是对作业人员的安全教育培训缺乏针对性和实效性。装饰分包单位虽然保留了安全教育培训的记录资料，但培训内容通用化、形式化，未结合高处作业的具体风险进行针对性教育，作业人员对自身岗位的安全风险认知不足，防护意识和自我保护能力薄弱。十、事故防范和整改措施为深刻吸取此次事故教训，切实落实安全责任，防止类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施：（一）装饰分包单位1.立即组织对施工现场所有移动式操作平台进行专项检查和整改，严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》要求设置防护栏杆和挡脚板，不合格的一律不得投入使用。2.全面加强高处作业安全管理，严格执行安全带佩戴制度，为高处作业人员配备符合标准的安全带和安全绳，在作业区域设置可靠的安全带挂点，对不按规定系挂安全带的人员一律清退出场。3.对施工现场材料堆放进行专项整治，做到分类码放、定位管理，及时清理作业面的边角料和尖锐物，消除坠落伤害的加重因素。4.重新开展对全员的有针对性的安全教育培训，结合本岗位实际作业内容，重点讲解高处作业风险、安全防护用品正确使用方法和事故应急处置措施，确保每名作业人员真正掌握岗位安全技能。（二）总包单位1.严格履行总包单位对分包单位的统一协调、管理职责，完善分包单位进场前的安全条件审查，将安全防护设施配置作为分包单位作业前的必