膝骨关节炎中西医结合诊疗指南（ 2023年版）

膝骨关节炎中西医结合诊疗指南（**2023年版**）制定单位：中华中医药学会骨伤科分会；发表于《中医正骨》2023年第35卷第6期；替代旧版2018版（中国中西医结合学会骨伤科专业委员会）

适用：中西医结合骨科、中医骨伤、康复科，用于KOA诊断、中医辨证、阶梯治疗与慢病管理。

中医归属：骨痹、痹证；西医定义：膝关节软骨退行性变、骨赘、滑膜、韧带、肌肉退变的慢性退行性关节病一、诊断标准满足1+（2、3、4任意2项）或1+5或1+6，即可诊断KOA：近1个月反复膝关节疼痛年龄≥50岁晨僵≤30分钟活动时骨擦音/骨擦感负重位X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化/囊变、骨赘MRI：软骨损伤、骨赘、软骨下骨髓水肿、半月板退变撕裂、软骨缺损辅助检查实验室：急性期CRP、血沉可轻度升高；血常规、免疫指标一般正常；关节积液多为淡黄色透明，单核细胞为主，用于排除类风湿、感染性关节炎。影像：负重位膝关节正侧、髌骨轴位、下肢全长片；MRI评估软骨、半月板、骨髓水肿、韧带损伤；X线采用Kellgren‑Lawrence分级。二、临床五期分期（中西医结合阶梯分期）分期名称核心特点KL分级Ⅰ期前期膝酸、怕冷、弹响，无明确KOA诊断；运动后偶发滑膜炎0~Ⅰ级Ⅱ期早期确诊KOA；劳累诱发急性发作，非药物可控制Ⅰ~Ⅱ级Ⅲ期中期急性发作增多，药物可控制，需长期综合治疗Ⅱ~Ⅲ级Ⅳ期后期内外翻畸形加重，药物难以完全缓解疼痛Ⅲ~Ⅳ级Ⅴ期手术期关节僵硬、反复肿痛、肌肉萎缩，非手术治疗效果差Ⅳ级三、中医5个辨证分型寒湿痹阻证：膝痛重着，遇冷加重，得温痛减；苔白腻，脉濡缓。治法：温经散寒、养血通脉；主方蠲痹汤加减。湿热痹阻证：膝红肿灼热痛、屈伸不利；舌红苔黄腻，脉濡数/滑数。治法：清热除湿、通络止痛；主方四妙汤加减。气滞血瘀证：刺痛，静息加重；舌紫暗瘀斑，脉沉涩。治法：活血化瘀、通络止痛；主方桃红四物汤加减。肝肾亏虚证：隐痛，腰膝酸软，劳则加重；舌红少苔，脉沉细无力。治法：滋补肝肾；主方独活寄生汤加减。气血虚弱证：膝酸痛，心悸气短、面色少华；舌淡苔薄，脉细弱。治法：补气养血；主方八珍汤加减。临证多见复合兼夹证，需合并辨证。四、总体治疗原则非药物治疗为基础，药物为辅，必要时手术；个体化、阶梯治疗；中医辨证贯穿全程；健康教育+练功是长期核心。（一）非药物治疗（强推荐，所有分期首选基础治疗）健康教育与自我管理：减重、避免深蹲/爬山、保护膝关节；防治骨质疏松；合适鞋具、楔形鞋垫。功能练功：直腿抬高、太极拳、八段锦、游泳、平地骑行；强化股四头肌。中医外治理筋手法：推揉点按、拔伸屈膝、摇膝，松解粘连；感染、皮损、严重心脑血管病慎用。针灸：毫针、温针、电针、艾灸，镇痛改善功能。针刀：用于髌下脂肪垫、内外膝眼、鹅足、髂胫束粘连挛缩，改善力学失衡。理疗：热疗、红外线、超声波、磁疗、蜡疗、水疗。辅具：手杖、助行器、护膝、肌内效贴、楔形鞋垫。（二）药物治疗（非药物疗效不佳时选用）1.外用（优先推荐，全身副作用小）中药外用：中药熏洗、外敷、离子导入。中成药外用贴膏/药膏。西药外用：外用非甾体抗炎药膏。2.关节腔注射玻璃酸钠/医用几丁糖：黏弹性补充，改善关节润滑。PRP富血小板血浆：抗炎、促进软骨修复。糖皮质激素：快速控炎止痛；同一关节注射间隔≥4个月，不反复多次注射，避免加重软骨损伤。3.口服中药与中成药按辨证选用汤剂；中成药可选痹祺胶囊、仙灵骨葆、金天格、壮骨关节胶囊、龙鳖胶囊、虎力散等。4.口服西药对乙酰氨基酚：轻症短期镇痛。口服NSAIDs：抗炎镇痛；警惕消化道、肾脏、心血管风险，优先外用，必要小剂量短疗程口服。弱阿片类（曲马多）：NSAIDs无效或禁忌的中重度疼痛，低剂量起始。软骨保护剂：氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素，起效慢，可长期酌情使用。（三）手术治疗（Ⅳ、Ⅴ期，规范保守治疗无效）关节镜：适合伴交锁、半月板撕裂的早中期；单纯冲洗清理对晚期KOA效果差。膝关节周围截骨（保膝）：胫骨近端截骨（内侧间室、膝内翻）；股骨远端截骨（膝外翻外侧间室）。适合＜65岁、活动量大、单间室退变、力线畸形。单髁置换UKA：单间室病变，韧带完整，屈曲挛缩≤15°，保留本体感觉。全膝关节置换TKA：多间室严重退变、重度畸形、截骨失败的晚期KOA。五、围手术期中西医结合要点术前：中药调体质、针灸减轻疼痛、肌力训练；

术后：中药内服外用、熏洗、理疗、针灸、康复练功，减轻肿痛、改善循环、缩短康复周期，降低术后僵硬。六、证据分级与推荐强度证据Ⅰ级：高质量RCT；Ⅱ级小样本RCT；Ⅲ