中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌诊疗指南2025尿路上皮癌是中国泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率近年来呈上升趋势，对国民健康构成严峻挑战。中国临床肿瘤学会（CSCO）基于国内外最新的循证医学证据、结合中国临床实践的可及性，对《尿路上皮癌诊疗指南》进行了年度更新，旨在为临床医生提供更贴合国情、更具操作性的规范化诊疗参考。本指南内容详实，覆盖从诊断到治疗，从局部到全身的全病程管理，旨在提升我国尿路上皮癌的整体诊疗水平。流行病学与风险因素尿路上皮癌主要起源于膀胱、肾盂、输尿管及尿道等部位的尿路上皮细胞，其中膀胱癌占比超过90%。在中国，男性发病率显著高于女性，城市地区发病率高于农村，且发病年龄高峰集中在60-70岁。明确的致病风险因素包括长期吸烟，这是最首要且可预防的危险因素，烟草中的芳香胺等致癌物经尿液排泄，长期接触尿路上皮导致癌变。职业暴露于某些化学物质，如从事染料、橡胶、皮革、铝制品、油漆等行业的工人，因接触联苯胺、β-萘胺等芳香胺类化合物，患病风险显著增加。长期服用含有马兜铃酸的中草药或使用含该成分的减肥产品，是导致上尿路尿路上皮癌（UTUC）的明确风险因素，具有剂量依赖性和致癌持久性。此外，慢性泌尿系统感染、结石长期刺激、盆腔放疗史以及遗传因素（如林奇综合征）等也与发病相关。诊断与分期精准的诊断和分期是制定合理治疗方案的基础，其过程强调多学科协作与多种检查手段的综合应用。临床表现与初步评估最常见的症状是无痛性肉眼血尿，尤其是间歇性、全程肉眼血尿，具有重要提示意义。其他症状包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，当肿瘤位于输尿管口引起梗阻时，可导致患侧腰部胀痛甚至肾积水。晚期患者可能出现消瘦、贫血、骨痛等全身症状。初步评估包括详细的病史询问（特别关注风险因素）、体格检查（包括直肠指检/双合诊）以及尿液检查。尿脱落细胞学检查是一种无创方法，对高级别肿瘤和原位癌的检出敏感性较高，但存在假阴性可能。影像学检查影像学检查对于肿瘤定位、分期及评估上尿路情况至关重要。超声：作为首选筛查手段，可发现膀胱内占位性病变及肾积水，但对扁平病变（如原位癌）和较小肿瘤不敏感，对分期价值有限。计算机断层扫描尿路成像：是目前术前分期最重要的检查。CTU能够清晰显示全尿路形态，评估肿瘤在膀胱壁的浸润深度（T分期），检测区域淋巴结转移（N分期）以及远处转移（M分期），同时能了解双肾功能及上尿路是否存在肿瘤。磁共振成像：多参数MRI，特别是扩散加权成像，在评估膀胱肌层浸润方面可能具有比CT更高的准确性，对于CT造影剂过敏或需进一步鉴别诊断的患者是重要补充。对于保留膀胱策略的患者，MRI有助于更精确地评估治疗效果。内镜与病理诊断膀胱镜（尿道膀胱镜）检查是诊断膀胱癌的“金标准”，可以直接观察肿瘤的大小、数目、形态（乳头状、结节状、扁平状）、位置及与输尿管开口的关系。所有疑似病变均应进行活检或经尿道膀胱肿瘤切除术，以获得组织病理学诊断。TURBT不仅是诊断手段，对于非肌层浸润性膀胱癌，也是重要的治疗方式。病理报告应详细描述肿瘤的组织学类型（最常见为尿路上皮癌，需注意变异型）、分级（依据WHO分级系统）、浸润深度、是否伴发原位癌、切缘情况以及有无淋巴血管侵犯。对于上尿路肿瘤，输尿管镜/肾盂镜检及活检是主要诊断方法。分期系统采用国际通用的TNM分期系统，并结合WHO组织学分级，为预后判断和治疗选择提供核心依据。分期需综合临床检查、影像学和病理学结果。非肌层浸润性尿路上皮癌的治疗与管理NMIBC占初发膀胱尿路上皮癌的70%-75%，其治疗核心在于彻底切除肉眼可见肿瘤，并采用辅助治疗手段降低复发和进展风险。经尿道膀胱肿瘤切除术TURBT是NMIBC诊断和初始治疗的基石。手术应力求整块切除，达到肉眼上的完全切除，并获取规范的病理标本。对于低危、单发、Ta期肿瘤，单纯的TURBT可能已足够。对于肿瘤较大、多发或初次切除不充分的患者，强烈推荐在初次术后2-6周内进行二次TURBT，以降低残留和分期低估的风险，这对TaG3和所有T1期肿瘤尤为重要。术后辅助治疗策略根据肿瘤的复发和进展风险，CSCO指南将NMIBC分为低危、中危、高危三个组别，并推荐相应的辅助治疗方案。1.低危组：通常指初发、单发、Ta期、低级别、直径<3cm且无原位癌的肿瘤。术后即刻单次膀胱灌注化疗（通常在术后24小时内）可显著降低复发率，常用药物包括表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素等。2.中危组：不符合低危和高危标准的所有其他NMIBC。推荐术后诱导灌注化疗（每周1次，持续6-8周），后续可考虑维持灌注或转为卡介苗灌注。3.高危组：包括T1期肿瘤、高级别肿瘤、伴发原位癌、多发、大体积肿瘤以及反复复发者。卡介苗膀胱灌注是首选辅助治疗方案。标准方案为诱导灌注（每周1次，共6周）加维持灌注（通常为第3、6、12、18、24、30和36个月各进行1个周期，每周期每周1次，共3周）。对于BCG治疗失败或不耐受的患者，可选择其他灌注药物（如化疗药物、吉西他滨联合多西他赛等）或考虑早期根治性膀胱切除术。肌层浸润性及转移性尿路上皮癌的治疗MIBC和转移性尿路上皮癌病情更为复杂，治疗需要泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科和病理科等多学科团队共同决策。肌层浸润性膀胱癌的治疗根治性膀胱切除术：是MIBC和部分高危NMIBC（BCG治疗失败）的标准治疗方案。手术范围包括完整切除膀胱、前列腺和精囊（男性），或膀胱、子宫、输卵管和阴道前壁（女性），同时进行标准或扩大盆腔淋巴结清扫。尿流改道方式包括不可控尿流改道、可控尿流改道和原位新膀胱术，需根据患者病情、身体状况及意愿个体化选择。保留膀胱的综合治疗：对于强烈要求保留膀胱或手术风险高的特定患者，在充分评估并达成多学科共识后，可考虑保留膀胱策略。其核心是最大程度的TURBT切除，联合放化疗。化疗方案通常以顺铂为基础，放疗采用精准外照射技术。治疗期间需密切随访，一旦出现肿瘤复发或进展，应及时转为根治性手术。新辅助与辅助治疗新辅助化疗：对于体能状态良好、肾功能允许的MIBC患者，在根治性膀胱切除术前进行以顺铂为基础的联合化疗（如GC方案、MVAC方案），已被证实能显著降低肿瘤分期、提高病理完全缓解率，并改善患者总生存。推荐所有符合条件的患者接受新辅助化疗。辅助化疗：对于术前未接受新辅助化疗且术后病理提示高危因素的患者，如pT3-4期或淋巴结阳性，应考虑辅助化疗以降低复发风险。辅助免疫治疗：基于最新研究证据，对于根治性切除术后、高复发风险的MIBC患者，无论PD-L1表达状态，使用帕博利珠单抗进行辅助免疫治疗，可显著延长无病生存期。转移性尿路上皮癌的系统治疗治疗目标是控制疾病、延长生存、改善生活质量。一线治疗选择需根据患者PD-L1表达状态、顺铂适用性等进行分层。顺铂适用患者：PD-L1高表达患者，一线可选择帕博利珠单抗单药或含铂化疗联合帕博利珠单抗。PD-L1低表达或阴性患者，首选含铂化疗联合免疫检查点抑制剂。顺铂不适用但卡铂适用患者：推荐使用含卡铂的化疗联合免疫检查点抑制剂。铂类不适用患者：可选择免疫检查点抑制剂单药治疗或非铂类化疗方案。二线及后线治疗：对于一线含铂化疗失败的患者，免疫检查点抑制剂是标准二线选择。此外，针对FGFR2/3基因突变的患者，可使用厄达替尼等靶向药物。抗体药物偶联物，如恩诺单抗、戈沙妥珠单抗等，也在晚期尿路上皮癌的治疗中展现出重要价值，为后线治疗提供了新的有力武器。上尿路尿路上皮癌的治疗UTUC的治疗原则与膀胱癌类似，但解剖位置特殊，保留肾单位手术的指征更严格。低危UTUC：可通过输尿管镜或经皮肾镜进行内镜切除，但需严格选择肿瘤小、低级别、单发的患者，并密切随访。高危或肌层浸润性UTUC：根治性肾输尿管切除术+膀胱袖状切除术是标准治疗。对于顺铂适用的患者，推荐基于顺铂的新辅助化疗。术后辅助治疗可参考膀胱癌原则，但证据相对有限。随访与康复管理系统性的随访对于早期发现复发和监测治疗相关并发症至关重要。随访方案根据肿瘤分期、风险分级和治疗方式个体化制定，主要包括定期膀胱镜、尿液检查、影像学检查等。康复管理涵盖尿流改道后的造口护理、新膀胱功能训练、心理支持、营养指导以及生活方式干预（如戒烟），旨在全面提升患者的生活质量。总结与展望《CSCO尿路上皮癌诊疗指南（2025）》系统整合了当前最新的科学证据与临床实践智慧，其核心在于推行规范化、个体化、精准化的全程管理。从早期诊断的精细