培训课件手足口病指南共识

手足口病2012版指南2013版共识手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病,以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,包括成人和青少年的隐性感染者,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。

临床诊断标准临床分类普通病例（第1期：出疹期)：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等。重症病例（第2-4期)重症病例：重型（第2期：神经系统受累期)：出现神经系统受

累表现，多发生在1-5天内。如：精神差、嗜睡、易惊、谵

妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑

膜刺激征，腱反射减弱或消失。脑脊液为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT无阳性发现，MRI可见异常。

(2)危重型（第3期，第4期)：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。

·临床分期· 第3期（心肺功能衰竭前期)：多发生在病程5天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉、血压升高。外周WBC升高，心射血分数异常。及时发现上述表现及正确治疗，是降低病死率的关键。

第4期（心肺功能衰竭期)：可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿，循环功能衰竭有关。临床表现为心动过速（个别心动过缓)，呼吸急促，口唇紫绀，咳红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低，休克。

亦有病例以验证的脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐，严重意识障碍及中枢性呼吸衰竭等。可以直接从第2期跃至第4期

第5期（恢复期)：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可残留神经系统后遗症。

急性期仅有神经系统表现的患儿，总体上智力评估与正常儿童无差异；急性期除了神经系统累及同时伴有心肺衰竭的患儿，发生严重的神经系统后遗症机会大，智力评估显著低于正常儿童。

(一)血常规白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。(二)血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重

者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。

实验室检查(三)血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。(四)脑脊液检查神经系统受累时可表现为:外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

(五)病原学检查CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。(六)血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。磁共振:神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图:可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。心电图:无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。胸片:可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以

单侧为著。

重症病例早期识别（一)持续高热：体温＞39℃，常规退热效果不佳。

（二)神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐不稳。

（三)呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整，需警惕神经源性肺水肿。

（四)循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、心率增快、毛细血管充盈时间延长。（五)外周血WBC计数升高，排除其他感染因素，＞1.5万（六)血糖升高：＞8.3 422篇文献Meta分析，认为血糖和白细胞升高可以提示手足口病的严重程度。

可适当选用利巴韦林等，用法:10-15mg/kg.d，分2次静脉滴注，疗程3-5天。

(一)第1期（普通病例)一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。

治疗(二)第2期（重型)（1)对症治疗：休息、降温、镇静、止惊，严密观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化，尤其小于3岁，病程5天以内。

匀速给予，2.5-3ml/（kg.h)甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射，10分钟后发挥脱水作用，维持3-6小时，严重颅内高压或脑疝，可加大至1.5-2g/（kg.次)，2-4小时1次。

（2)神经系统受累治疗控制颅内高压：给予生理需要量60-80ml/(kg.d)，匀速给予。脱水剂：甘露醇降颅压治疗，严重颅内高压或脑疝，可加大剂量，增加频次。10%甘油果糖，呋噻米，人血白蛋白。

米力农的药理作用：米力农抑制血管平滑肌磷酸二酯酶Ⅲ，使平滑肌细胞内cAMP浓度增加。刺激肌浆

网摄钙而使血管平滑肌松弛，血管扩张。动、静脉扩张，心室的前、后负荷降低，从而提高心输出量(CO)，心室顺应性的改善，完全抵消了由心肌收缩力增强而带来的心肌耗氧量的增加！这对于治疗β肾上腺素能受体功能缺陷的充血性心力衰竭（CHF)患者意义重大。血管活性药物：根据目前提出的机制，交感神经亢进，血浆和神经末梢儿茶酚胺堆积，除非出现休克(休克常是终末期表现)，多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺在3期的使用可能是不合理的。米力农注射液：负荷量50-75ug/kg，维持量。0.25-0.75ug/（kg.min)，一般不超过72小时。血压高者血压控制在高血压值以下、正常值以上，可用酚妥拉明1-2ug/（kg.min)，或硝普钠0.5-5ug/（kg.min)，一般小剂量开始逐渐加量。可用酚妥拉明1-2ug/（kg.min)，或硝普钠0.5-5ug/（kg.min)，一般小剂量开始逐渐加量。

(三)第3期（危重型：心肺功能衰竭前期)应收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋，及时应用血管活性药物。推荐米力农注射液，血压高者血压控制在严重高血压值以下即可，可用酚妥拉明，硝普钠，一般小剂量开始。

儿童严重高血压定义血压＜7天8-30天＜2岁3-5岁收缩压（mmHg）＞106＞110＞118＞118舒张压

＞82

＞84（mmHg）用法：甲基泼尼松龙1-2mg/(kg.d)，氢化可的松3-5mg/(kg.d)、地塞米松0.2-0.5mg/（kg.d)。

IVIG的应用:如患儿精神萎靡、肢体抖动频繁，急性肢体麻痹，安静下呼吸超过30-40次/分，可按照1.0g/(kg.d),连用2天。糖皮质激素的应用:多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，病情稳定后尽早停用。大剂量激素冲击存在较大争议。不建议预防性应用抗菌药物。

(三)第4期（危重型：心肺功能衰竭期)在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气，应该适当增加呼气末正压（PEEP)，对减少肺部渗出，阻止肺水肿及肺出血的发展，改善通气和提高血样饱和度非常关键。

机械通气指证：（1)呼吸急促、减慢或节律改变；（2)气道

分泌物呈淡红色或血性；（3)短期内肺部出现啰音；（4)胸

片提示肺部渗出性病变；（5)脉搏容积血氧饱和度或动脉血

氧分压明显下降；（6)频繁抽搐伴深度昏迷；（7)面色苍白、紫绀；血压下降。目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PCO2)在35-45mmHg，控制肺出血和肺水肿。

包括咪唑安定0.1-0.3mg/（kg.h)，芬太尼1-4ug/（kg.h)有肺水肿或肺出血者,建议吸入氧浓度,PIP,PEEP参数较高。仅有中枢神经性呼吸衰竭者,吸入氧浓度,PIP,PEEP参数较低。适当给予镇静、镇痛药,包括咪唑安定,芬太尼。

体外膜氧合（ECMO)应用：虽然ECMO已经成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例经验很少。

恢复期治疗促进各脏器功能恢复。