抗慢性心功能不全药课件

也称为充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)是多病因引起的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微活动的情况下，不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足全身组织代谢(dàixiè)需要的一种病理生理状态及临床综合征。

01第1页/共39页02基本(jīběn)病理生理学

一、CHF时心肌的功能和结构变化收缩功能障碍，表现为：☉心肌的收缩性下降;☉静脉(jìngmài)系统淤血。

01第2页/共39页023.结构(jiégòu)变化，表现有：第3页/共39页第三页,共39页。

23145☉心肌(xīnjī)肥厚与重构(remodeling)☉心肌(xīnjī)细胞外基质(ECM)成分改变☉

心室(xīnshì)顺应性（compliance)降低☉心肌(xīnjī)细胞凋亡舒张功能障碍，表现为:CHF时神经(shénjīng)内分泌的变化交感神经系统激活;RAAS系统激活;精氨酸加压素、ET、TNF增多;内皮细胞松弛(sōnɡchí)因子(NO)释放减少;心房钠尿肽增高;前列环素PGI2增高。

第4页/共39页01CHF时心肌(xīnjī)03心肌ß1受体密度(mìdù)下调05第5页/共39页02肾上腺素ß受体的变化04严重时，数目可降低约50%左右CHF的病理生理过程及可能治疗的环节心功能障碍(zhàngài)收缩(shōusuō)功能舒张(shūzhāng)功能输出量神经激素心肌

1受体RAASCA心肌肥大重构钠水潴留血容量静脉淤血血管收缩后负荷血管肥厚重构前负荷抗RAAS系统药改善舒张功能药正性肌力药

受体阻断药利尿药减前负荷药减后负荷药恢复心血管器官病理形态的药第6页/共39页第六页,共39页。

治疗CHF药物(yàowù)的分类第7页/共39页第七页,共39页。

强心苷类药物(yàowù)非强心苷类正性肌力药作用于受体的药物(yàowù)减负荷药:肾素-血管紧张素系统抑制药利尿药血管扩张药其他:钙拮抗药、磷酸二酯酶抑制药强心苷类

cardiacglycosidesOOOHCH3CH3HOC18H31O912ACBD173DIGITOXINDIGOXIN=Hat12C=OHat12C3分子(fēnzǐ)洋地黄毒糖Sugars-3mols.ofdigitoxose苷元Aglycones不饱和内酯环Unsaturatedlactone甾核steroidnucleus

常用(chánɡyònɡ)药物有:

洋地黄毒苷(Digitoxin)

地高辛(Digoxin)

西地兰(Deolanoside)

毒毛花苷K(StrophanthinK)。

第8页/共39页第八页,共39页。

【构效关系(guānxì)】甾核上C3位的羟基必须联结糖，C14必须有羟基，C17必须联饱和(bǎohé)内酯环，否则无活性。脂溶性:洋地黄毒苷>地高辛>毒毛花苷K。

第9页/共39页【体内过程】1、吸收：取决于甾核上极性基团的数目2、分布(fēnbù)：地高辛在心、肾、骨骼肌中的浓度较高。3、代谢：洋地黄毒苷>地高辛>快速洋地黄4.排泄：经肾排泄。

第10页/共39页几种常用(chánɡyònɡ)强心苷体内过程的比较第十一页,共39页。

药物(yàowù)吸收率（％)蛋白(dànbái)结合率（％)肝肠循环（％)生物转化（％)肾排出率（％)T1/2洋地黄毒苷90-10097

27

30-7010

5-7天地高辛60-85<306.85-1060-9033-36h西地兰20-405少极少90-10033h毒毛花苷K

2-55少090-10012-19h第11页/共39页【药理作用】第十二页,共39页。

第12页/共39页对心脏的作用正性肌力作用(positiveinotropicaction)

特点：◆提高心肌收缩的最高张力(zhānglì)和最大缩短速率，舒张期相对延长;增加心输出量;降低衰竭心脏的心肌耗氧量。

影响心肌耗氧量三因素:

收缩力↑→耗氧↑

心率(xīnlǜ)↓→耗氧↓

心室容积↓→耗氧↓

对原心室容积大和心率(xīnlǜ)快者明显降低耗氧量。第13页/共39页当胞内Na+↑时,使Na+-Ca2+交换增多→

Ca2+

↑。

第十四页,共39页。

第14页/共39页增加兴奋(xīngfèn)时心肌细胞内Ca2+含量【正性肌力(jīlì)作用机制】强心苷与Na+-K+-ATP酶结合→酶活性↓→转运(zhuǎnyùn)Na+、K+功能↓→胞内Na+↑K+↓负性频率(pínlǜ)作用(negativechronotropicaction)对正常心率影响(yǐngxiǎng)小,但对心功能不全伴心率加快者,可明显减慢心率。

交感神经活性

迷走神经活性

直接增敏窦弓压力感受器和心内压力感受器第15页/共39页3)对心肌电生理(shēnglǐ)特性的影响第十六页,共39页。

心房:迷走神经活性↑，K+外流↑ERP缩短，是治疗房扑致房颤的原因。窦房结:迷走神经活性↑，K+外流↑，最大舒张(shūzhāng)电位负值加大→自律性↓，→是减慢心率的原因。

第16页/共39页房室(fánɡshì)结

迷走神经活性↑,第十七页,共39页。

Ca2+内流↓1传导(chuándǎo)减慢2ERP延长(yáncháng)3治疗房颤房扑4浦氏纤维抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位负值减小→接近阈电位→自律性↑→是引起室早、室性心律失常的原因。第17页/共39页5电生理特性窦房结心房房室(fánɡshì)结浦肯野纤维自律性传导性有效不应期第18页/共39页对心电图的影响(yǐngxiǎng)治疗(zhìliáo)剂量强心苷使S-T段下降呈钓鱼钩状,T波低平,P-R间期延长,Q-T间期缩短,P-P延长。

第19页/共39页010302对神经-激素的作用降低交感神经活性;直接兴奋迷走神经活性;中毒(zhòngdú)量则不同。3.对肾脏的作用：利尿。肾血流量增加抑制Na+-K+-ATP酶→Na+再吸收↓第20页/共39页【临床(línchuánɡ)应用】第二十一页,共39页。

治疗慢性心功能不全疗效(liáoxiào)最好：伴房颤和房扑或心室率快的CHF;疗效(liáoxiào)较好：瓣膜病、先心、冠心病、动脉硬化或高血压引起的CHF。疗效(liáoxiào)较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者。

01第21页/共39页02疗效差:重症贫血、VB1缺乏、甲亢所致的CHF。

无效:伴有机械性阻塞的CHF。

治疗某些心律失常123654阵发性室上性心动过速

降低心房自律细胞的自律性;强心苷引起者禁用。第22页/共39页心房扑动

缩短(suōduǎn)心房的ERP,使扑动→颤动→心室率↓。

心房纤颤房室传导↓→心室率↓。【毒性反应】1.胃肠道反应

最常见(chánɡjiàn)的早期中毒症状，停药

指征之一；2.反应

眩晕、头痛、失眠；视觉障碍（黄视、绿视)；3.心脏反应

各种心律失常：

快速型心律失常

室早/室速

房室传导阻滞

窦性心动过缓

第23页/共39页第二十三页,共39页。

【中毒(zhòngdú)的预防】第二十四页,共39页。

第24页/共39页明确中毒症状和停药指征;监测地高辛的血药浓度;避免诱发中毒的因素：离子：低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症、碱血症;病理状态：急性(jíxìng)心梗、慢阻肺、甲亢等;合并用药：奎尼丁、维拉帕米、排钾利尿药、拟肾上腺素药。

【中毒(zhòngdú)的治疗】第二十五页,共39页。

第25页/共39页氯化钾：

快速型心律失常。苯妥英钠：

强心苷引起的室性心动过速，利多卡因：

室性心动过速和室颤;阿托品：

房室传导(chuándǎo)阻滞、窦缓、窦停;地高辛抗体：

极严重中毒。

【用药(yònɡyào)方法】

全效量(即洋地黄化)/维持量1.全效量的两种给予方法：

速给法：病情紧急，且两周未用过强心苷。

缓给法：病情较轻，且两周未用过强心苷。2.每日维持量法：

地高辛0.25mg/日，6-7天（4-5个t1/2)

达稳态血药浓度。

特点(tèdiǎn)：毒性反应低，不适于急症。

第26页/共39页第二十六页,共39页。

非强心苷类正性肌力(jīlì)药第二十七页,共39页。

logo第27页/共39页[主要药物]米力农、氨力农、维司立农左西孟坦：增加(zēngjiā)钙敏性;扩血管;口服易吸收[机制]抑制(yìzhì)心肌磷酸二酯酶→cAMP↑→正性肌力作用和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑。

受体激动(jīdòng)药第二十八页,共39页。

有可能(kěnéng)增加心肌耗氧量,不作常规治疗药应用。

01多巴酚丁胺（dobutamine)激动(jīdòng)β1受体→心排出量↑，激动(jīdòng)β2受体→心脏后负荷↓02第28页/共39页03异波帕胺（ibopamine)激动(jīdòng)β1、β2.D1、D2受体：‣心脏收缩力↑、博出量↑,‣扩血管→外周阻力↓,‣改善肾功能→利尿,‣血浆肾素活性↓,‣NA浓度↓。受体和1受体阻断(zǔduàn)药第30页/共39页第三十页,共39页。

【治疗CHF机制】抗交感神经作用(zuòyòng)：改善心肌重构;上调受体;抑制RAAS，减轻心脏前后负荷;降低心肌耗氧量。血液动力学：长期应用明显改善心功能。抗心律失常和抗心肌缺血。【应用】

常规治疗无效或扩张型心肌病卡维地洛、拉贝洛尔血管(xuèguǎn)紧张素Ⅰ转化酶抑制药

(ACEI)

扩血管、降负荷：AngⅡ↓、缓激肽降解↓

抑制心肌肥厚/血管重构/原癌基因表达

血流动力学改变：

全身血管阻力↓→心输出量↑，

肾血管阻力↓→肾血流量↑，

左室充盈压↓室壁肌张力↓→改善心脏功能;

抑制交感神经活性：

抑制NA释放和传递

恢复下调(xiàdiào)的β1受体数量卡托普利、依那普利第31页/共39页第三十一页,共39页。

激肽水解酶ACE失活肽缓激肽NOPGI2ACEACEIAngI醛固酮AT1受体拮抗(jiékànɡ)药促生长(shēngzhǎng)促心肌(xīnjī)肥厚螺内酯醛固酮受体效应ANGIIAT1受体第32页/共39页第三十二页,共39页。

0102030405血管紧张(jǐnzhāng)素II受体拮抗药(AT1拮抗药)抑制AngⅡ的促生长作用→预防并逆转(nìzhuǎn)心血管的重构。降低病死率和再住院率。不良反应少。利尿药第三十四页,共39页。

促进Na＋和水的排泄→心脏前、后负荷↓轻度CHF单独应用利尿药效果良好中度CHF,可口服高效利尿药或与噻