智能审核监管与处置制度总结2026

智能审核监管与处置制度总结2026第一章总则第一条（目的与依据）为加强本院医疗保障基金使用管理，构建覆盖诊疗全过程的智能审核监管体系，规范医务人员诊疗行为和计费行为，提高医保基金使用效率，维护基金安全，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《天津市基本医疗保险条例》《天津市医疗保障费用审核管理办法》（津医保规字〔2024〕2号）、《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）〉的通知》《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《处方管理办法》等法律法规和政策规定，结合本院实际，制定本制度。第二条（适用范围）本制度适用于本院各临床科室、医技科室、护理单元及医保科、医务科、财务科、信息科、药学部、设备科、物价管理部门等职能部门，以及在本院执业的所有执业医师、护士、药师和其他涉及医疗保障基金使用的相关人员。第三条（基本原则）（一）依法合规。严格依照国家法律法规和本市医保政策、医保服务协议开展智能化审核与处置，做到审核结果事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。（二）全程闭环。坚持事前提醒、事中监控、事后审核全过程管理，形成"提醒—审核—下发—申诉—复核—认定—整改"的线上闭环管理流程。（三）分级分类。按照违规风险等级和问题性质分级预警、分类处置，把风险防控关口前移。（四）协同联动。强化医保、医务、财务、信息、药学、物价、设备、临床等多部门协作，保障业务流程衔接与数据规范共享。（五）安全可溯。确保医疗健康数据安全与患者隐私保护，实行权限分级管理和操作日志审计，确保数据访问、操作、查询行为可追溯。第四条（术语定义）本制度所称：（一）智能审核，是指依托医保信息平台和本院计费行为智能化审核系统，依据知识库、规则库，对医保费用申报数据及计费行为进行自动识别、比对、判断和处置的管理活动。（二）事前提醒，是指在医师开具医嘱、处方或计费人员执行计费时，系统基于审核规则对计价收费行为进行的实时校验、分级提醒。（三）事中监控，是指对计费行为发生后至患者出院结算之前实施的过程控制。（四）事后审核，是指对已经结算离院患者的收费数据进行的末次校验。（五）疑点数据，是指智能审核系统或医疗保障经办机构筛查发现的、需要核实处理的疑似违规问题线索数据。（六）拒付，是指对经审核确认不应由医疗保障基金支付的费用，按规定不予支付。第二章组织管理与职责分工第五条（领导小组及专项工作组）本院设立医保基金智能审核管理领导小组，由院领导牵头，医保科、医务科、财务科、信息科、药学部、护理部、设备科、物价管理部门负责人和各临床科室主任为成员。领导小组下设智能审核专项工作组，负责统筹推进智能审核系统的建设、规则落地、疑点数据处置和考核评价，明确职责与工作计划。领导小组履行下列职责：（一）审议本院智能审核监管制度、年度工作计划和重大处置事项；（二）统筹协调多部门联动，研究解决智能审核运行中的重大问题、疑难问题和普遍性问题；（三）审定院内审核规则调整、重大拒付和违规问题的处理意见。第六条（医保科职责）医保科为本院智能审核监管的牵头管理部门，履行下列职责：（一）负责本院计费行为智能化审核系统的日常业务管理，组织疑点数据的接收、分类、分发、汇总与上报；（二）负责与市医保结算中心、市医保中心及各区分中心的业务对接与沟通反馈，及时关注本市医保公共服务渠道发布的审核通知，避免因错过反馈（申诉）期导致拒付；（三）组织对明确违规费用的核实、拒付确认和追回处理，建立疑点数据台账和拒付台账；（四）组织开展智能审核政策和规则变化的院内宣传培训，落实"对外咨询解释"责任，不得以任何理由推诿医保服务相关工作；（五）组织本院自查自纠，编制智能审核数据月度、季度分析报告；（六）对临床科室的反馈、申诉材料进行初审把关，统一汇总并向医保经办机构反馈申诉。第七条（医务科职责）医务科履行下列职责：（一）负责诊疗行为的规范管理，督促临床医师合理检查、合理用药、合理治疗，落实临床诊疗规范和临床路径；（二）负责超说明书用药、超限定症用药、特殊诊疗项目等涉及医疗合理性的专业审核与认定；（三）配合医保科对疑点数据中涉及医疗合理性的问题进行专业判定，组织临床专家论证；（四）将智能审核违规问题纳入医疗质量管理和医师定期考核，组织针对性培训。第八条（财务科职责）财务科履行下列职责：（一）负责医保费用结算、拒付费用的账务处理及违规费用的退回、追回核算；（二）配合医保科组织疑点数据的线上复核，形成"下发—申诉—复核—认定"闭环；（三）负责被拒付费用不得转由参保人员承担的资金监督，严禁将拒付费用转嫁患者；（四）负责按病种付费（DRG/DIP等）结算数据的核对，防范因病种（病组）编码不实造成基金损失。第九条（信息科职责）信息科履行下列职责：（一）负责本院计费行为智能化审核系统的建设、改造、运维和升级，嵌入或对接智能审核功能模块，覆盖事前、事中、事后环节；（二）负责医保接口改造和数据规范化上传，确保医保结算和基金监管所需数据规范、准确、完整；（三）负责数据接口的维护，支持医保经办机构返回的初审（机审）及复核疑点数据的导入、分发与反馈；（四）负责系统信息安全、数据加密存储传输、权限分级管理和操作日志审计，落实网络安全等级保护要求；（五）及时向医保科、医务科通报系统运行、规则上线和数据异常情况。第十条（药学部、设备科及物价管理部门职责）（一）药学部负责药品基础数据的维护与更新，配合落实药品追溯码相关管理要求。（二）设备科负责医用耗材编码的维护与更新，确保耗材编码规范、准确。（三）物价管理部门负责医疗服务价格项目相关知识的维护，防范重复收费、分解收费、超标准收费、超限定条件收费等问题。第十一条（临床科室职责）临床科室为本院智能审核的第一责任单元，履行下列职责：（一）科主任为本科室智能审核管理第一责任人，指定科室质控员负责疑点数据的接收、核对和反馈；（二）组织本科室医务人员学习和落实审核规则，规范诊疗行为和计费行为；（三）对系统下发至科室的疑点数据，在规定时限内完成在线反馈、说明和申诉，如实填写特殊情况说明并上传病历、检查检验报告、手术记录等证据材料；（四）落实出科（出院前）终审提醒，确保问题在院内闭环处理；（五）配合医保、医务、财务部门开展核实、整改和培训。第十二条（护理部门职责）护理部门负责护士站患者出院或转科操作环节的配合，配合系统自动触发费用审核提醒，协助临床科室做好疑点问题的院内闭环处理。第三章智能审核规则与知识库管理第十三条（知识库建设）本院依据本市医疗服务价格项目规范、药品及医用耗材招标采购政策、医保支付政策和临床诊疗规范，建立院内统一、动态更新的医疗服务价格知识库，涵盖所有收费项目以及药品、医用耗材的基础信息和医保支付条件等内容。第十四条（规则库建设与分类）本院规则库基于知识库设定，细化重复收费、分解收费、超标准收费、超限定条件收费、药品耗材超量、匹配禁忌等具体违规收费行为的规则。审核规则按以下维度分类管理：（一）按规则性质，分为政策类（依据医保政策及管理要求，主要涵盖医保目录和医保服务协议）、管理类（依据医保部门管理经验和医疗卫生行业管理规范）、医疗类（依据疾病诊断规范、药品合理使用标准，包括药品说明书及相关行业主管部门发布的规范标准）。（二）按风险等级和应用场景，分为事前提醒规则、事中审核规则和事后监管规则。事前提醒按风险等级分级为：明确违规（红色，强制拦截）、高度可疑（橙色）、轻度可疑（蓝色）、重点提示（绿色，仅展示不操作）。第十五条（规则动态更新与维护）（一）本院建立知识库和规则库动态更新维护机制，在医保政策发布或调整后，及时完成系统内规则的同步更新，为系统建设提供准确、及时的标准支撑。（二）医保科、信息科应密切跟踪本市医保经办机构通过公开渠道发布的规则上线、调整和公示通知。按照规定，智能审核规则上线前有公开征求意见流程，本院应在规定期限内反馈意见。（三）对国家、本市下发的"两库"自查规则，本院应逐条核对、落实，确保规则落地到位。第十六条（本院重点监控规则）本院结合自身实际，将下列类别的高频、高风险问题列为重点监控：（一）药品使用管理类：超限定支付范围用药、超说明书用量用药、无正当理由提前开药等；（二）诊疗项目与收费管理类：超支付范围、超频次收费、重复收费、分解收费、超标准收费、未按规定折价收费等；（三）诊疗行为规范类：诊断与患者年龄、性别等不符，超医疗机构执业许可范围开展诊疗项目等；（四）药品、医用耗材追溯管理类：追溯码未按规定上传或上传不规范等；（五）中药饮片管理类：不符合医保支付条件的中药饮片费用等。注：上述类别为原则性列举，具体规则名称、判定标准以医疗保障部门正式发布的知识库、规则库及医保服务协议约定为准。第四章事前事中事后审核流程第十七条（事前提醒）（一）医师在开具医嘱、处方时，或计费人员执行计费时，系统基于审核规则对计价收费行为进行实时校验、分级提醒。（二）明确违规（红色）的规则运行结果，系统进行强制拦截，经上级授权或修改后方可进行后续操作。（三）高度可疑（橙色）的规则运行结果，系统应有醒目弹窗，医师或计费人员可选择返回修改或再次确认并填写理由。（四）轻度可疑（蓝色）的规则运行结果，系统可弱化弹出提示，医师或计费人员可选择返回修改或直接关闭弹窗。（五）重点提示（绿色）的规则运行结果，系统仅作展示，不设操作按钮。（六）对确因诊疗需要超量开药等特殊情形，医师应在特殊情况说明栏如实填写文字说明并按规定备案；说明应体现合理诊疗依据，不得以无实质性内容的方式填报。第十八条（事中监控）（一）本院对计费行为发生后至患者出院结算之前实施过程控制，系统对已产生的收费数据每日定时自动进行二次校验和批量扫描分析。（二）在院全院监控：系统每日定时自动对全部在院病人的累计费用数据进行批量扫描分析，识别疑似违规问题；次日向医保科、科室质控员提供按科室、医生、规则分类的疑似违规汇总报告及明细。（三）高度可疑的违规问题应在线下发至开单医生或计费人员所在科室，并限期（原则上24小时内）在线反馈说明。（四）在院医生/计费员端：为医生和计费人员提供个性化工作台，实时展示其名下在院病人的疑似违规问题清单，支持在线申诉反馈，可填写文字说明并上传相关病历、检查检验报告、手术记录等材料作为证据。（五）出科（或出院前）终审提醒：在护士站执行患者出院或转科操作时，系统自动触发一次全面的费用审核，对患者住院期间的全部计费项目进行最终校验，对发现的新的疑似违规问题向护士站和经治医生进行弹窗提醒，确保问题在院内闭环处理。第十九条（事后审核）（一）系统应在每日结算后自动对上一日所有出院患者的费用数据进行全量审核。（二）医保科管理人员可通过系统查看按科室、医生、规则等多维度的疑似违规分析报告，并可将确认的违规问题在线下发至责任医生，要求其提交书面说明。（三）对已结算病人的违规下发数据，医生可在其工作台查看并提交申诉材料；医保科、财务科组织在线复核，形成"下发—申诉—复核—认定"的线上闭环管理流程，所有记录均存档备查。第二十条（外部疑点数据协同处理）（一）本院应通过标准数据接口或模板，支持一键导入或自动接收医保经办机构返回的初审（机审）及复核疑点数据。（二）医保科负责将外部疑点数据通过系统分发至相应科室和医生，收集申诉材料，在医院内部完成初步审核与证据整理后，通过系统统一汇总并向上级医保部门进行反馈申诉。（三）对医保经办机构下发的审核结果和疑点数据，本院应及时验证并开展自查自纠。第五章疑点数据的申诉、沟通与复核第二十一条（疑点数据接收与分发）（一）医保科为疑点数据的统一接收窗口，负责接收医保经办机构下发和本院系统产生的疑点数据，建立疑点数据登记台账，逐条登记来源、类型、涉及科室和医生、金额、风险等级、接收时间和处理状态。（二）医保科应在收到疑点数据后1个工作日内，按科室、医生分类分发至责任科室和责任人员；涉及医疗合理性的，同步抄送医务科；涉及资金核算的，同步抄送财务科。第二十二条（疑点数据处理时限）本院明确疑点数据处理时限，并按下列要求执行：环节责任主体处理时限系统下发在院疑点数据在线反馈临床科室/开单医生/计费人员接到下发通知后24小时内完成在线反馈说明出科（出院前）终审提醒问题处理护士站、经治医生出院（转科）操作前完成处理，实现院内闭环接收疑点数据并分发至责任科室医保科收到后1个工作日内科室核对并提交申诉材料（含证据）责任科室收到分发后2个工作日内医保科初审、汇总并上报医保经办机构医保科收齐材料后2个工作日内经办机构明确的疑点数据反馈/申诉医保科（会同责任科室）严格以医保经办机构通知的反馈（申诉）期限为准，原则上一周内按日核对并反馈疑点数据自查自纠医保科（会同临床科室）按医保经办机构要求的周期，收到疑点数据后及时完成（一）临床科室和医务人员应严格在反馈（申诉）期限内完成疑点数据的反馈、说明和申诉，及时关注医保经办机构通知。（二）对医保经办机构明确24小时在线反馈的事项，责任科室应在接到通知后24小时内完成在线反馈。（三）对数据上传类整改事项，本院应严格按照市医保结算中心通知的时间节点完成整改，确保不因系统改造或数据上传延迟导致审核拒付。第二十三条（申诉流程）（一）责任医生、计费人员或科室收到疑点数据后，应在规定时限内登录系统工作台，针对具体疑点逐条进行在线申诉反馈，填写文字说明，并上传相关病历、检查检验报告、手术记录等材料作为证据。（二）文字说明应如实描述病情或计费依据，能够体现项目内涵、限定支付条件或特殊情况的合理性，不得以无实质性内容的方式填报。（三）科室质控员或科主任对本科室申诉材料进行核对后提交医保科。（四）医保科对申诉材料进行初审，核实材料完整性和形式合规性，必要时会同医务科进行专业审核，形成完整的申诉证据包后，通过系统统一汇总并向医保经办机构反馈申诉。（五）对涉及特殊情况的申诉事项，应按规定填报相应的情况说明。第二十四条（复核）（一）本院实行初审、复审两级审核制度，合理设置岗位，确保业务权限职责清晰、业务环节相互制约监督、不相容岗位人员配置合理。（二）市医保结算中心采取智能审核方式对联网上传的医疗费用信息进行全面审核；对审核发现的明确违规费用直接拒付，对发现的疑点问题及时反馈至本院，由本院进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。（三）本院内部复核由医保科牵头，会同财务科组织在线复核，对疑点数据的申诉材料逐条作出认定意见，形成"下发—申诉—复核—认定"闭环，复核意见和全部记录存档备查。（四）对重大、疑难问题，可提交本院智能审核管理领导小组或组织的临床专家、物价、药学等专业人员集体研究认定。（五）参与审核、复核的有关人员与相关科室及工作人员有直接利害关系或其他可能影响公正处理关系的，应当回避。第二十五条（超时处理后果）（一）责任科室、医务人员未在规定反馈（申诉）期限内完成在线反馈和申诉的，视为放弃申诉及认可审核结果，相关费用按医保经办机构审核意见予以拒付，由此造成的医保基金损失或本院经济损失，由责任科室和责任人员承担。（二）未在规定时限内完成疑点数据处理，或未按医保经办机构网厅通知期限完成整改（含系统改造、数据上传等）的，导致数据上传失败、费用拒付或受到通报、考核扣分的，按本制度第八章、第九章相关规定追究责任。（三）科室连续或多次发生超时未处理、未申诉情形的，纳入科室绩效考核和医保信用管理。第二十六条（异议救济）（一）本院对医保经办机构审核结果、拒付处理存有异议，经内部复核确有理据的，可通过医保经办机构规定渠道申请调整支付。（二）本院认为医疗保障经办机构违反医保服务协议的，可在协议履行期内，以书面形式向与其签订服务协议的医疗保障经办机构同级的医疗保障行政部门提出申请，说明经办机构违反服务协议的具体情形和约定；医疗保障行政部门应当自收到书面申请之日起60日内予以处理。（三）对审核结果依法可以申请行政复议、行政诉讼的，本院依法行使相应权利。第六章违规问题的分类处置与整改第二十七条（分类分级处置）本院按照违规问题的风险等级和性质，实行分类分级处置：（一）明确违规（拒付类）。经审核确认不符合医保支付规定的费用，按规定予以拒付，并由责任科室分析原因、落实整改。（二）疑点问题。经反馈、申诉、复核后确定违规的费用，予以拒付并纳入台账跟踪。（三）数据上传不规范问题。因数据上传不规范导致规则误判或拒付的，由信息科、药学部、物价管理部门限期整改。（四）涉嫌违法违规问题。按规定进行内部核查，涉嫌骗取医保基金支出、超范围执业、伪造证明材料等情形的，及时报告并按程序移交有关部门。第二十八条（拒付费用的处理）（一）经审查核实的违规申报费用，医保基金不予支付。（二）本院及责任科室不得将被拒付的费用转由参保人员承担。（三）对完成结算后发现的违法违规费用，按相关规定予以追回。（四）违反医保服务协议约定使用医疗保障基金的，按服务协议约定接受相应处理，包括暂停或不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或其所在部门涉及基金使用的医药服务，直至解除服务协议。第二十九条（自查自纠）（一）本院为医保科、物价管理部门等提供灵活的自查工具，支持按时间范围、病种、手术操作、药品耗材、特定科室或医生等多维度组合查询和筛查历史收费数据，主动发现可能存在的共性或个性问题，形成自查报告，并跟踪整改情况。（二）对国家、本市下发的疑点数据和自查要求，本院应逐项开展自查自纠，重点关注药品目录限定支付范围、药品说明书最大用量、高值耗材使用、重复收费、分解收费等高频问题。（三）对自查发现但尚未造成基金损失的，应主动退回违规费用、及时整改。第三十条（整改台账与闭环）（一）医保科建立违规问题整改台账，逐条登记问题、责任人、整改措施、整改期限和整改结果，实行销号管理。（二）整改情况应形成自查报告并按医保经办机构要求报送，做到问题不解决不销号、责任不落实不放过。（三）对普遍性、系统性问题，应组织优化临床路径、调整管理流程，从源头减少违规问题发生。第七章信息系统与技术保障第三十一条（系统建设）（一）本院推进信息系统改造或升级，嵌入或对接智能审核功能模块，实现覆盖事前、事中、事后环节的实时监测、智能判断、动态拦截和全程可追溯。（二）系统应提供多维度、可视化的统计分析功能，如科室/医生违规率排名、高频违规问题类型分析、违规问题变化趋势（同比、环比）、潜在损失金额统计等，为本院精细化管理、科室绩效考核和持续改进提供数据支撑。（三）本院对系统建设、运维与升级经费予以保障，纳入预算，建立可持续的投入保障机制。第三十二条（数据上传规范）（一）本院应按照医疗保障信息化建设要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、医保信息业务编码、药品和医用耗材追溯码等，及时通过医疗保障信息系统全面、准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告基金使用监督管理所需信息。（二）本院应指定专人负责药品、医用耗材、诊疗项目等基础数据的标准化维护和规范上传，对不规范数据及时整改。（三）本院应加强数据源头治理，确保上传数据的规范性、准确性、完整性，避免因数据不规范引发规则误判或费用拒付。第三十三条（信息安全与隐私保护）（一）系统建设应严格遵循国家网络安全等级保护和医疗健康数据安全管理的有关要求。（二）对系统内所有医疗收费数据、患者信息、审核结果及反馈信息进行加密存储和传输。（三）实行严格的权限分级管理与操作日志审计，确保数据访问、操作、查询行为可追溯，严防信息泄露。第八章监督考核第三十四条（数据分析与结果运用）（一）本院建立智能审核数据月度、季度分析报告制度，深入分析违规问题的分布特征、产生原因及变化趋势。（二）将分析结果正式反馈至相关临床科室和职能部门，用于针对性开展培训、优化临床路径、调整管理流程。（三）医保科定期通报智能审核运行情况和典型问题，组织专题培训，提高医务人员对医保政策的理解和自我约束能力。第三十五条（考核挂钩）（一）将智能审核系统的运行成效、各类违规指标纳入科室绩效考核体系与医师定期考核。（二）考核结果与医保基金结算、评优评先等适当挂钩，形成管理合力。（三）对疑点数据处理及时率、申诉质量、整改完成率等设置考核指标，考核结果定期公布。第九章责任追究第三