老年患者加速大脑术后康复的临床实践进展总结2026

老年患者加速大脑术后康复的临床实践进展总结2026全球每年超3亿人次手术，半数以上为65岁及以上老年患者。尽管医疗技术进步，但年龄相关的慢性病、认知障碍等问题，显著增加了老年患者术后脑功能障碍风险。研究表明，麻醉与重大手术可能损伤衰老大脑，升高围手术期脑血管意外及围手术期神经认知障碍（perioperativeneurocognitivedisorder，PND）风险

［1-4］

。此类并发症会延长住院时间、加速认知下降、增加死亡率。随着人口老龄化加剧，其发生率持续上升，已成为公共卫生优先议题

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。最新研究显示，脑衰老与麻醉手术存在复杂交互作用，既可能因脑衰老及共病增加PND风险

［9-11］

，也可能因手术麻醉的应激炎症反应加速脑衰老

［12］

。基于加速术后康复理念

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及临床需求，“加速大脑术后康复（brainenhancedrecoveryaftersurgery，Brain-ERAS）”指采用循证围手术期优化策略，通过筛查、预康复、监测、预警并调控术前、术中以及术后的异常脑状态以加速术后脑健康的进程。麻醉管理在其中至关重要，笔者重点综述其临床实践进展，核心目标是控制围手术期应激、减少脏器损伤、促进功能恢复，最终降低并发症与死亡率、缩短住院时间、减少医疗费用

［14,15］

。一、Brain-ERAS与术前评估及预康复应建立“门诊一站式麻醉与多学科评估、诊疗、预康复与随访中心”，指导患者开展住院前预康复，通过器械设备、机体功能及生物标志物测定评估预康复效果，以降低术后严重并发症发生率、加速功能康复。实现该目标，需要从空间设置、多学科人力与设备配置、绿色通道检查路径、基于大数据的标准化评估及诊疗软件系统开发、预康复实施体系建设等方面创造条件。在此基础上，开设衰弱与脑健康共病诊治门诊已势在必行。Brain-ERAS管理体系强调外科、麻醉手术科、神经内科及临床心理科等多学科团队早期介入评估。Brain-ERAS多学科团队应分工明确，外科负责手术方案微创化、创伤应激最小化设计；麻醉科主导围手术期脑监测、精准麻醉、多模式超前镇痛与抗炎干预；神经内科完成术前认知筛查、脑血管病变风险分层与术后认知康复指导；临床心理科干预术前焦虑、抑郁等情绪障碍；临床营养科、老年科统一实施衰弱、贫血、营养不良预康复干预；重症监护病房（intensivecareunit，ICU）负责超高危患者术后短期脑功能监护，通过多学科早期协同干预实现全周期脑保护。对于术前合并脑部器质性疾病的患者，需采用专科风险评估量表，早期识别高龄（>70岁）、术前合并症（高血压、糖尿病、肾功能不全等）、外周血管疾病、心脏病、衰弱、贫血和营养状态、脑卒中或短暂性脑缺血发作、颅脑动脉血管狭窄等危险因素

［16,17］

。在此基础上调整专科治疗药物的使用时间、剂量及给药途径，制定个体化用药方案，全面评估治疗风险与获益。对于术前存在认知功能障碍、精神心理疾病（抑郁、焦虑）及睡眠障碍的患者，需结合病史、临床表现及辅助检查明确诊断，采用药物与非药物相结合的干预方式改善脑健康状态

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，但需高度警惕精神类药物与全身麻醉药物的相互作用及潜在毒性反应

［23,24］

。二、Brain-ERAS与麻醉方式的选择随着现代麻醉学发展及对神经生理学认知的深化，局部麻醉和区域麻醉（神经阻滞、椎管内麻醉等）重新获得广泛认可。研究表明，区域麻醉可降低围手术期脑卒中发生率

［25］

，是认知功能障碍患者的首选麻醉方案

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，还具有无需使用阿片类药物、镇痛效果确切、抗炎作用显著、改善组织灌注、支持早期活动等优势，被多项加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指南推荐

［27］

。Brain-ERAS倡导联合麻醉（全身麻醉联合局部/区域神经阻滞），需结合患者个体情况及手术类型个性化选择

［28］

。联合麻醉可减少全身麻醉药物用量，减轻手术应激反应，维持呼吸循环功能稳定，保护机体免疫功能，促进肠道功能恢复。三、Brain-ERAS与术中药物选择所有静脉麻醉药均能降低脑氧代谢率、抑制神经传导，减少能量需求，提升组织对轻微缺血损伤的耐受性

［29］

。对于需全身麻醉的老年患者，需在镇静、镇痛深度监测下维持适宜麻醉深度。药物选择上，诱导阶段采用短效诱导药物（丙泊酚）与短效阿片类药物（瑞芬太尼、阿芬太尼）均可作为优选组合，肌松药用量通过神经肌肉监测精准调整；麻醉维持可选用静脉连续输注或靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼实施全静脉麻醉

［30］

，瑞芬太尼虽无法完全避免PND，但能促进术后认知功能更快恢复

［31］

。环泊酚兼具血流动力学平稳、苏醒快、神经不良反应少等优势，适合老年人群；依托咪酯循环稳定突出，对于高龄、心功能储备差患者可酌情选用，需结合患者循环、肾上腺功能个体化抉择。老年患者对阿片类药物敏感性增加、清除率下降，初始剂量可与年轻患者相当，后续需减量或延长给药间隔。应避免使用阿托品等抗胆碱药物

［32］

，降低术后谵妄（postoperativedelirium，POD）风险。新型镇静药物瑞马唑仑可降低神经元兴奋性，减少脑血流量与脑耗氧量

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，高清除率、可被氟马西尼拮抗

［36］

等特性有助于减少POD，在骨科手术中能维持更稳定的血流动力学

［37］

。右美托咪定可改善脑氧代谢与认知功能

［38］

，具备抗炎、抗氧化等作用

［39-41］

，能减少术中麻醉药物用量，降低术后24h内不良反应

［42,43］

，减少POD发生

［42，44］

。硫喷妥钠

［45］

、氯胺酮

［46］

及苯二氮类

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的神经保护作用尚存争议。含卤族元素的吸入麻醉药物

［48］

可能降低心脏手术患者脑损伤标志物及PND发生率，但现有研究存在局限，需更多高质量临床试验验证。四、Brain-ERAS与麻醉监测老年患者围手术期神经系统并发症发生率显著高于成年人

［49］

，与术中脑部缺氧及缺血-再灌注损伤密切相关。推荐采用无创脑监测技术，包括脑电麻醉镇静镇痛深度监测

［50］

、经颅多普勒超声、局部脑氧饱和度（regionaloxygensaturation，rSO₂）监测等

［51-53］

，可降低POD和认知功能障碍发生率。近红外光谱技术可连续无创监测rSO₂，及时发现脑血流灌注不足

［54-56］

，术中调控血压等指标可保护脑功能。脑部电阻抗断层成像（electricalimpedancetomography，EIT）［57］、定量脑电图（quantitativeelectroencephalography，qEEG）［58］结合生物标志物，可为心脏手术提供多模态监测选择

［59］

；持续脑自动调节（cerebralautoregulation，CA）监测可确定术中最佳平均动脉压范围

［60］

。在全身麻醉中，精准镇静与肌松已有客观监测指标，但基于脑电的镇痛/伤害性指标监测未获足够重视，导致抗应激药物个体化供给困难，依赖经验易引发并发症。因此，基于脑电实现镇静、镇痛精准监测及智能化麻醉管理是临床关键问题

［61］

。国内企业正研发全麻下大脑对伤害性应激感知技术，目前意识指数（indexofconsciousness，IoC）已用于临床。研究显示，复合监测技术显示出基于全麻下大脑对伤害性应激感知的调控对改善术后转归的巨大潜力

［62］

。由笔者团队首创的“全麻下多模式脑监测”已由国家科技名词审定委员会于2024年发布，主要强调镇静、镇痛、循环及炎症的综合管理。相较于脑电双频指数引导麻醉，该模式可显著降低老年患者术后神经认知障碍发病率，促进康复，但仍需更多研究验证

［63］

。五、Brain-ERAS与术中管理（一）呼吸管理对于合并基础脑部疾病（创伤性脑损伤、脑卒中等）的患者，需采用个性化呼吸机设置，在维持颅内压与脑灌注压稳定的同时践行肺保护策略。核心建议包括：优先聚焦生理目标而非呼吸机模式；合理使用呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）并同步监测脑部指标；限制平台压力，控制潮气量在肺保护范围；若患者神经系统对PEEP耐受性较低，先优化血流动力学、纠正低血容量。研究证实大脑与肺部存在“脑-肺交互作用”

［64］

，涉及胸腔与颅内压力传递及体液、神经、细胞调控，影响机体对PEEP的生理反应

［65,66］

。未来可结合生理学研究与大数据分析，优化重度合并脑基础疾病患者的通气策略

［67］

。精确调控动脉血二氧化碳分压是调节脑血流的关键，需避免低氧与高氧血症，轻度高碳酸血症对脑部具有保护作用

［68］

。（二）循环管理一般老年患者血压波动需维持在基线±10%，陈旧性脑梗死等脆弱脑高危患者需维持在基线至120%，避免循环紊乱引发脑低灌注性损伤。传统低血压管理过度依赖容量补充易导致容量过负荷，笔者团队提出的“麻醉下容量及血管张力优化策略”可有效解决该问题，在保障重要器官灌注的同时避免低血压相关多脏器损伤，该名词已于2025年由国家科技名词审定委员会发布。研究表明“一刀切”的血压管理存在不足，需结合手术类型调整

［69,70］

，未来将转向个性化、多模式方案以预防PND和急性脑卒中的发生。老年患者围手术期心率管理需在保障脑灌注压的同时稳定心肌氧供需，避免心律失常引发脑血流波动，合并高血压/脑动脉狭窄的患者需避免心动过速，将心率维持在60~80次/min相对安全

［71］

。贫血会增加危重老年患者认知损害风险，术前给予静脉铁剂、促红细胞生成素等预康复措施，1~2周可使血红蛋白提升10~20g/L

［72］

，这一预康复措施在患者收住院后在术前是无法实现的，而在麻醉与多学科评估中心可以实现，同时可以节省血源、减少异体血输注带来的相关并发症和术后转归恶化，特别是改善恶性肿瘤患者术后的长期转归。围手术期血红蛋白应维持在100g/L以上。此外术前合并营养不良、衰弱患者可在麻醉多学科评估中心开展预康复干预，术前予以营养支持、功能锻炼改善衰弱状态，提升血红蛋白、改善机体储备，减少围手术期异体输血与术后脑功能损伤。（三）应激与疼痛管理笔者团队于2024年首创麻醉医学名词“精准多模式镇痛”已由国家科技名词审定委员会发布，2025年实现全国推广

［73］

，其核心是针对切口痛、内脏痛、炎性痛，结合手术类型将管理重心从术后治疗转向术前预防与术中疼痛及应激精准调控，实现由“重镇静、轻镇痛/轻抗应激”向“重镇痛/重抗应激、轻镇静”的管理策略转型。疼痛网络激活是诱发老年患者POD的重要原因之一，国内研究显示，仅监测镇静并经验性管理镇痛及抗应激，谵妄发生率可高达16%；而实施镇静与伤害同步监测后，POD发生率可降至7%

［74］

。这与精准多模式镇痛理论高度契合，进一步印证了预防性镇痛抗应激对脑保护的重要意义。研究显示，中国手术患者术后中重度急性疼痛发生率达48.7%，美国日间手术患者达75%，术后3个月慢性疼痛发生率达12%

［75］

。尽管麻醉药品迭代、超声引导神经阻滞技术成熟，现有策略仍未改善现状，核心原因是管理理念滞后，忽视预防性干预、“重镇静轻镇痛轻抗应激”、对疼痛性质认知及个体化应对不足。近年来多项研究证实，术中未控制的伤害性刺激会形成“疼痛记忆网络”，加剧术后疼痛并引发多脏器远期不良影响

［76-78］

。此外，高血糖对PND的发展及严重程度影响显著，可能通过氧化应激、炎症等机制导致神经元损伤，增强麻醉手术对大脑的影响

［79,80］

。术中需避免过高或过低血糖，高危患者血糖建议控制在7.8~10.0mmol/L

［81］

。（四）镇静与抗炎管理老年患者大脑功能衰退，有效控制疼痛与应激后，镇静药物需求量显著减少，可将术毕至完全拔管时间控制在10min以内，绝大多数患者术后无需转入ICU，为快速康复奠定基础。围手术期全身炎症反应向中枢神经炎症扩散是导致远期认知功能减退的重要机制。笔者团队临床研究表明，单纯依靠非甾体抗炎药难以有效控制炎性痛，术前预防性使用低剂量糖皮质激素（甲泼尼龙20~40mg）联合乌司他丁（5000U/kg），能显著抑制外周炎症向中枢转化，减少脊髓背角通路炎症标志物表达，以更低药物剂量实现更优炎症控制，缩短炎性痛持续时间

［82-84］

。（五）体温管理术中低体温会导致术后伤口感染率升高、愈合延迟、出血量增加，促进继发性脑损伤，术后寒战还会增加机体氧耗。术中维持正常体温有助于维持脑氧供平衡，保护脑功能，降低老年患者术后认知障碍风险

［85-87］

。因老年患者体温调节功能减退，术中极易出现低体温，需常规应用加热装置、预热输液等保温措施；对于手术时间长、范围广的患者，还需特别预防术中高体温的发生

［88,89］

。六、Brain-ERAS与术后管理老年患者术后需严密监测，延续原有治疗并提供营养支持、早期活动指导及认知功能训练，早期识别并防控术后并发症，重点关注谵妄

［90-92］

、肺部感染

［93］

、尿路感染

［94］

，这对缩短住院时间、降低死亡率、改善预后至关重要。笔者团队前期研究发现，术后可通过功能MRI结合认知功能评估，监测认知相关脑区功能连接性，实现神经认知保护

［60，95］

。ERAS理念倡导结合患者个体情况及手术创伤程度，实施精准多模式镇痛。术后镇痛不足会影响睡眠、诱发谵妄及认知功能障碍，尤其对于已有认知障碍的患者，需采用个体化镇痛方案并严密监测。建议采用多模式联合镇痛

［96］

，包括术前超前非甾体抗炎药镇痛、硬膜外镇痛、静脉自控镇痛等，减少阿片类药物用量，镇痛药物可联合阿片类、曲马多、对乙酰氨基酚等

［97］

。需注意，哌替啶与谵妄发生存在明确关联，老年患者尤其术前合并认知障碍者应避免使用

［98,99］

。此外，术后需及时纠正电解质紊乱、改善患者焦虑情绪，积极预防各类潜在风险。七、Brain