医保结算管理进阶专题培训课件

专题培训医保结算管理进阶专题培训政策·支付·审核·监管DATE2026课程导览01政策新局即时结算改革与目录调整02支付变革DRG/DIP3.0付费解析03审核实务医院端结算审核要点04监管高压基金监管与飞检新规05能力进阶AI赋能与精细化管理CHAPTER政策新局快结快付，目录扩容01即时结算改革全面启动2025年1月，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，全面启动即时结算改革。改革启动政策发布2025年1月，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，全面启动即时结算改革。时间目标分步推进202580%左右统筹地区基本实现医保基金与定点医药机构即时结算2026全国所有统筹地区实现即时结算改革意图破题靶点解决医保资金拨付周期长带来的垫资压力，压缩结算周期、加快现金周转，实现“快给钱、快赋能”，向医疗机构持续注入流动资金。拨付时限大幅压缩申报截止次日起，时限从30个工作日压缩至20个工作日，多地已实现“次日拨付”。结算提速的落地效应结算周期普遍压缩至20个工作日以内医院回款节奏加快，运营资金压力显著缓解精力从“等钱”转向“管好钱”即时结算落地见效75.22万家覆盖定点医药机构截至2026年7月底9457.31亿元累计拨付即时结算资金资金到账预期趋于稳定90.17%占统筹地区机构总数覆盖广度高95.51%占本地月结算资金规模拨付占比高300个启动时覆盖统筹地区2025年5月启动36.18万家年度目标提前完成启动时覆盖机构，现已接近全面落地药品目录扩容降价扩容新增114种新增药品纳入目录目录总数3253种2025版目录总数50种为1类创新药商保衔接首设商业健康保险创新药目录纳入19种纳入商业健康保险创新药目录覆盖CAR-T、罕见病用药降价新增药品平均降价42%叠加报销后患者负担明显下降对医保办的影响结算范围与可报销边界更新需及时同步院内用药与目录维护CHAPTER支付变革从按项目到按病种02三版方案正式落地DRG3.0版与DIP3.0版分组方案发布，按病种付费进入精细化管理阶段医保结算管理进阶2025年全国按病种付费结算出院人次占比

91.8%，已成住院支付主体方式医保办须以3.0版为新基准，重新校准病案质控、入组规则与费用核对细节DRG分组进一步细化分组数量大幅扩容2项核心分组由

409组

扩容至

492组细分组由

634组

扩容至

825组细化方向3项特殊人群分组新增儿童、老年患者等特殊人群分组临床情形细分区分单双侧、多部位、联合手术等临床情形学科操作扩充康复学科新增4组、疼痛学科新增2组、介入治疗等操作新增33组对医院的影响3项入组结果直接决定病案首页主诊断、主手术填写精度直接决定入组结果支付标准随之改变稍有偏差即可能改变支付标准编码与质控要求抬高编码与质控要求同步抬高DIP病种整合提效借鉴DRG分组逻辑增设非主要诊断排除列表、先期分组机制新生儿、器官移植等符合条件病例可先期入组对医院的影响病种库结构变化直接影响分值对照与月结数据需重新梳理院内高频病种的分值分布核心病种库大幅精简病种数9520组→5125组，减少近一半住院病例覆盖率约92%→约95%一老一小专项细分3.0版分组更精细“一老一小”细分<6岁、≥70岁病例单列无痛分娩新增3个独立分组机器人手术新增9个分组，匹配高耗材、高技术难度特征回应临床价值“一老一小”细分病例单列<6岁、≥70岁占比约占全部DRG组1/10精准覆盖医保办关注点把握适应证边界新增分组防高编高套或该入未入监管提示切换时间表与准备2026年12月31日前完成3.0版分组新旧版本切换准备对照国家医保局3.0版分组方案，完成版本切换前置准备同步完成系统配置与验证完成系统配置与联调验证，确保切换基础就绪切换窗口2027年3月底前全面执行新版分组按新版分组规则全面执行结算，停止旧版口径上线验收与问题处置完成上线验收，建立问题处置闭环机制全面执行院内四项准备任务4项核对疾病诊断与手术操作编码库确保编码库完整准确，与新版分组衔接更新分组器参数同步更新分组器参数，保障入组准确评估重点科室入组变化趋势预判重点科室入组结构变化，提前应对组织临床与病案人员培训面向临床、病案开展专题培训，统一操作口径越早启动支付标准更贴成本近一年费用数据对下一轮标准测算边际影响更大，医保办应重视其准确性。测算逻辑升级3.0版采用前三年实际结算数据，按1∶2∶7权重体现近期成本变化医疗服务价格调整统筹价格与成本联动药品耗材集中采购带量采购价差传导医保目录变化目录准入与支付范围调整医疗技术创新新技术新项目成本纳入次均费用稳中有降结论先行：“付费改革正引导费用结构向医疗服务价值回归。”—医保结算管理进阶政策导向：付费改革正引导费用结构向医疗服务价值回归。患者负担减轻职工医保次均住院费用·2025年较2024年↓4.73%居民医保·2025年较2024年↓0.94%28个省份自负费用绝对额下降费用结构优化按病种付费病例药耗占比≈37.49%同比变化下降0.52个百分点22个省份“药耗占比降、医疗服务占比升”CHAPTER审核实务真实、合法、合理03审核依据与三目录目录边界药品目录诊疗项目目录医疗服务项目目录法规依据：社保法及731号令审核范围住院、门诊、急诊慢性病、特殊病种药品、诊疗耗材费用三目录标准真实、合法、合理结算审核原则每笔结算经得起三性检验。医保办将目录边界与法规要求对应清楚。三阶段审核流程初审医疗机构15个工作日内核验费用明细及票据真实性复审医保部门10个工作日内医保部门二次核验，初审通过后启动终审医保局10个工作日内医保局最终确认，复审通过后启动支付四阶段流转初审→复审→终审→支付终审通过后进入拨付结算环节，完成闭环关键提示院内防控初审疏漏易致反复退件、拖长结算周期须严控时间节点与材料完整度重点检查项警示检查范围三大目录标准——药品、诊疗项目、医疗服务设施等支付范围是否合规。超范围收费——超出医保支付政策与目录范围的收费情形。重复收费——同一服务项目多次重复计价、分解收费等行为。虚假医疗行为——虚构诊疗服务、伪造病历与费用的行为。高风险领域住院费用——住院诊疗服务相关的医保结算费用。慢性病费用——慢性病门诊治疗用药与检查费用。特殊病种费用——特殊病种门诊治疗相关费用。依据·医保发〔2023〕12号三者一致性审核关键临床开单、耗材计费、病案记录三者一致——单据、费用与医疗记录互为印证、相互吻合。审核须回溯诊疗行为真实性，不能只对票据。智能审核全覆盖从人工抽检转向数据驱动，每一笔费用先经规则筛查。审核模式之变规则筛查从人工抽检转向数据驱动前置过滤每笔费用先经规则筛查前置全覆盖智能审核全覆盖，依托全国统一医保信息平台规则筛查机制要点智能审核依托全国统一医保信息平台全覆盖双重把关疑点数据人工审核+按比例随机抽审违规费用实行月度抵扣智能审核院内应对事前提醒建立事前提醒机制，问题发现节点前移事中拦截建立事中拦截机制，避免被动应对前端管控审核扣款与清算提速审核扣款守住底线严审严管2025年全量审核，扣款占申报金额1.4%，有效控制不合理支出。清算时限大幅压缩快结快付2026年5月27日前完成2025年度清算154个统筹地区3月底前提前完成拨付结构快结快付月度结算占94.7%，年度清算仅5.3%。CHAPTER监管高压零容忍，全覆盖04五年行动计划出台2026年4月10日，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》。到2030年基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。覆盖要求“十五五”期间实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市全覆盖启示监管从阶段性专项整治转向常态化、系统化医院必须把合规内化为日常管理动作专项整治减存遏增国家医保局《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》明确专项整治基调。改革推进不放松查处，存量与增量风险均须纳入日常自查清单。2026年专项整治基调：减存量、遏增量国家医保局《通知》明确的专项整治要点巩固2025年专项整治成效，继续开展医保基金管理突出问题专项整治针对欺诈骗保问题坚定不移“减存量、遏增量”专项整治列为首要任务，坚持“一把手”负总责紧盯群众反映强烈的突出问题和新情况新问题坚持标本兼治、以查促改、以查促治飞行检查扩面提质覆盖全3类范围覆盖全国所有省份主体覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体险种覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种聚焦准2类年度飞检盯基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常地区“点穴式”飞检抓大数据异常线索，短平快出击方式新检查常态医院需适应“明察+暗访”“指定+随机”相结合的检查常态重点领域与追溯码聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域，实施追溯码精准打击与全链条穿透式打击。飞检重点领域7项骨科肿瘤检查检验眼科口腔普通外科神经内科医保飞检追溯码精准打击4类倒卖回流药串换医保药品空刷套刷医保凭证超量开药精准打击全链条穿透式打击穿透链联查联办公安、药监等部门覆盖五类主体职业开药人、药贩子批发企业、医疗机构网络售药平台协同监管医院自查重点3项高值耗材出入库药品扫码追溯处方真实性避免成为被穿透环节DRG/DIP违规成靶点监管重点升级：专项飞检聚焦DRG/DIP违规、药品耗材“采高不采低”“低采高结”“违规加价”“变相返利”等突出问题。新付费方式催生新违规手法2项高编高套、分解住院利用病组间权重差异，将低权重病案编码升级；将一次住院拆分为多次以套取更多支付额度。转嫁费用、推诿重症患者将本应由住院统筹支付的费用转嫁至门诊或患者自费；以病种超支为由拒绝收治、动员重症转院。医院应对不能只盯传统重复收费、超范围收费，须建立与病种付费相适应的病案质控、费用结构监测与异常入组核查机制，将支付改革风险点纳入合规管理。零容忍与责任追究2026年骗保监管再升级，个人和机构骗保将面临资金退还、高额罚款及刑事责任。监管新态势智能监管系统全面上线，实时监控并预警骗保行为医保部门对欺诈骗保保持"零容忍"主动纠偏、及时上报，远优于飞检进驻后被动暴露。主动合规成本，低于被动追责代价。CHAPTER能力进阶数智赋能，精细管理05AI赋能结算与监管01破解监管难点→针对高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点02院内转化→规则引擎事前预警、数据分析入组监测03审核方式升级→人工翻病历→数据驱动国家医保局探索“人工智能+医保监管”，基于“一病一档”建设，开发与DRG/DIP3.0相适配的单病种及多病种监管模型。精细化管理的三个支点病案质量入组支付主诊断与手术操作编码准确性直接决定入组与支付费用结构成本导向持续监测药耗占比与医疗服务费用占比呼应成本导向流程协同主动合规医保审核前移到临床路径与耗材使用环节而非事后对账特例单议与反馈机制机制定位单独评议通道3.0版继续完善特例单议，为病情复杂、资源消耗特殊的病例提供单独评议通道，避免一刀切支付损害临床真实需求。关键变化周期提速即时结算改革要求缩短特例单议病例的申请审核周期，提升结算效率、及时回应临床特殊病例的合理支付需求。院内落地要点实操路径1熟悉本统筹地区特例单议申请条件与材料要求2建立院内高消耗病例筛选与申报机制3以规范的临床证据与费用说明争取