处方管理制度

处方管理制度一、处方管理总则（一）目的为规范本院处方开具、审核、调剂、保管全过程管理，保障医疗质量与医疗安全，促进合理用药，保护患者用药权益，根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》（卫生部令第53号）《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构药事管理规定》等法律法规及规范性文件，结合本院临床诊疗实际，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院所有执业医师、执业助理医师、乡村医生、进修医师、实习医师、药师、药士、处方审核人员、处方调剂人员及其他参与处方管理的医务人员，涵盖本院门诊处方、急诊处方、住院处方、麻醉药品处方、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方、医疗毒性药品处方、儿科处方等所有处方类型。（三）处方定义处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单，医嘱单的管理参照本制度执行。（四）基本原则1.处方管理遵循“安全、有效、经济、合理”的用药原则，严格执行处方权限、审核调配、双人核对、全程追溯的管理制度；2.所有处方必须经过药师审核，未经审核的处方不得调剂；3.严格执行抗菌药物、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊管理药品的处方分级、限量规定，严禁超权限、超量开具处方。二、处方权与调剂权管理（一）处方权取得1.本院正式注册的执业医师，经医院医疗质量管理部门、药学部门培训考核合格后，取得普通处方、急诊处方、儿科处方、医疗毒性药品处方开具权；经麻醉药品和精神药品知识培训考核合格（考核成绩≥80分视为合格）后，取得相应级别麻醉药品、第一类精神药品处方权：（1）具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；（2）具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；（3）具有初级专业技术职务任职资格的医师，以及在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。2.执业助理医师需在本院执业医师指导下开具处方，独立执业的执业助理医师经培训考核合格后，可开具非限制使用级抗菌药物及普通药品处方，处方权范围仅限其执业范围内的常见病、多发病。3.进修医师由接收进修的科室对其胜任本专业工作的实际情况进行认定，经医务部、药学部培训考核合格后，授予相应范围的处方权，进修结束后处方权自动注销。4.实习医师、试用期医师不得独立开具处方，所开处方必须经带教执业医师审核签名后方有效，带教医师对处方内容承担主要责任。5.医师出现下列情形之一的，处方权予以取消或暂停：（1）被责令暂停执业、离岗培训期间的，暂停处方权；（2）被注销、吊销执业证书的，直接取消处方权；（3）不按照规定开具处方，造成严重后果的，取消处方权；（4）不按照规定使用药品，造成严重后果的，取消处方权；（5）因开具处方牟取不正当利益的，永久取消处方权；（6）连续12个月未执业的，暂停处方权，重新培训考核合格后方可恢复。（二）调剂权取得1.取得药学专业技术职务任职资格的人员，经本院药学部培训考核合格后，方可从事处方调剂工作。2.药师经麻醉药品和精神药品调剂知识培训考核合格（成绩≥85分视为合格）后，方可取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。3.药士可承担处方调剂的辅助工作，不得独立从事处方审核、校对工作。4.未取得药学专业技术职务任职资格的人员，不得从事处方调剂工作。5.药师出现下列情形之一的，调剂权予以取消或暂停：（1）违反本制度规定，造成严重医疗差错或事故的；（2）因调剂处方牟取不正当利益的；（3）脱离调剂岗位连续12个月以上的；（4）培训考核不合格的。三、处方标准与开具规范（一）处方标准本院处方统一使用电子处方格式，纸质处方仅作为特殊情况备用，处方内容分为前记、正文、后记三部分，符合以下标准：1.前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号；2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量；药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文通用名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。4.处方颜色管理：（1）普通处方：纸质为白色；（2）急诊处方：纸质为淡黄色，右上角标注“急诊”；（3）儿科处方：纸质为淡绿色，右上角标注“儿科”；（4）麻醉药品、第一类精神药品处方：纸质为淡红色，右上角标注“麻、精一”；（5）第二类精神药品处方：纸质为白色，右上角标注“精二”。（二）处方开具限量规范1.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不得超过14日，医师应当在处方临床诊断栏旁注明理由并签名。2.麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品处方用量严格遵守以下规定：（1）麻醉药品、第一类精神药品注射剂：每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；（2）哌甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；（3）第二类精神药品：每张处方一般不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，最长不得超过14日，医师应当注明理由；（4）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品：注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；（5）住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方，每张处方为1日常用量；（6）医疗毒性药品：每次处方剂量不得超过2日极量。（三）处方开具其他规范1.医师应当根据患者诊疗需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，不得开具与自身执业范围无关或超出执业类别的处方。2.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，经处方审核药师双重审核后方可调剂。3.除特殊病情需要外，处方不得开具“自用”“遵医嘱”等无具体用法用量的内容；每张处方不得超过5种药品，同一通用名称药品的品种不得超过2种，急诊处方因特殊情况超过5种药品的，需医师注明理由。4.处方医师的签名式样和专用签章应当与药学部、医务部留样备查的式样一致，不得任意改动，不得冒用他人签名或签章；如需改动，应当提前办理变更留样手续。5.电子处方应当实时传输，生成唯一处方编号，医师电子签名应当符合《电子签名法》规定，与手写签名具有同等效力。6.医师不得为本人及近亲属开具处方，不得开具虚假处方。四、处方审核管理（一）审核主体与资质处方审核实行药师负责制，只有取得处方审核资格的药师方可承担处方审核工作；审核分为事前审核和专项审核，所有处方必须实行事前审核，即调剂前审核，严禁先调剂后补审核。（二）处方审核内容药师审核处方应当包括以下内容，按照“逐项核查，不漏一项”的要求执行：1.处方合法性审核：（1）处方开具医师是否具备相应处方权，是否存在超权限开具处方的情况；（2）处方类型、格式是否符合规定，处方前记、正文、后记内容是否完整，患者基本信息是否与病历信息一致；（3）麻醉药品、第一类精神药品处方是否符合患者身份管理规定，是否按要求留存患者及代办人身份证明信息。2.处方规范性审核：（1）药品名称、剂型、规格、剂量、数量、用法用量书写是否规范准确，是否存在自行缩写、编造药品名称的情况；（2）每张处方药品数量是否超过5种，同一通用名品种是否超过2种；（3）处方用量是否符合本制度限量要求，超量处方是否有医师注明理由并签名；（4）特殊管理药品处方是否符合相应管理规范。3.处方用药适宜性审核，这是处方审核的核心内容，重点审核以下项目：（1）适应症与用药是否相符，是否存在无适应症用药情况；（2）选用剂型与给药途径是否合理；（3）是否有药物相互作用和配伍禁忌；（4）是否存在重复给药情况，包括同一患者同时使用相同成分、相同药理作用的不同商品名药品；（5）用法用量是否正确，是否存在超剂量、超频次给药情况；（6）患者是否存在药物过敏史禁忌，是否存在肝肾功能异常调整剂量不到位的情况；（7）特殊人群（儿童、老年人、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者）用药是否符合安全要求。（三）审核结果处理1.经审核合格的处方，药师应当签名或加盖专用签章，方可进行调剂；2.审核发现处方存在以下问题的，应当按规定处理：（1）不规范处方：包括处方内容填写不全、格式错误、用量超规定未注明理由等，药师应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；（2）用药不适宜处方：包括适应症不适宜、遴选药物不适宜、剂型给药途径不适宜、重复用药、配伍禁忌、用法用量不适宜等，药师应当及时与处方医师沟通，建议医师修改处方后重新开具；（3）超常处方：包括无适应症用药、无正当理由开具高价药、无正当理由超说明书用药、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的，药师应当拒绝调剂，及时填写处方干预记录表，上报医务部、药学部，按照本院抗菌药物分级管理、合理用药考核规定处理；（4）不合法处方：包括非权限医师开具处方、冒用他人名义开具处方、虚假处方的，药师应当拒绝调剂，立即上报医务部和医院质量管理部门严肃处理；（5）药师对于严重不合理用药或者用药错误的处方，应当拒绝调剂，记录并按照有关规定报告。3.医师拒不更正不规范、不适宜处方，或者拒绝说明超常处方理由的，药师应当拒绝调剂，并将情况上报药学部和医务部，按规定对医师进行约谈、考核，情节严重的暂停处方权。五、处方调剂与核发管理（一）调剂前准备药师调剂处方前，应当核对处方信息与患者身份信息是否一致，确认患者姓名、年龄、病历号等核心信息无误后方可开始调剂；调剂药品应当严格执行“四查十对”制度：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（二）调剂操作规范1.药师应当按照处方所列药品的顺序逐一调配，逐品核对药品名称、规格、数量、生产批号、有效期，确保调配药品与处方内容一致，近效期药品（距效期不足6个月）除非患者要求，不得调配给患者，特殊情况需告知患者并获得同意。2.调配完成后，调配药师应当在处方上签名，由另一名药师进行核对，做到“调配核对双人分责”，不得一人同时完成调配与核对工作；麻醉药品、第一类精神药品调剂必须实行双人核对，核对无误后双人签名。3.电子处方调剂应当同步打印处方调剂单，核对人员按照调剂单逐项核对药品，确认无误后签名。4.病区用药医嘱单调剂，应当按照病区汇总、摆药、核对流程执行，每批次摆药完成后必须由第二人核对，确认药品种类、规格、数量、患者归属无误后，方可送至病区。（三）处方核发规范1.发药药师应当核对患者身份，告知患者药品名称、数量、用法用量、注意事项以及不良反应应对事项，详细解答患者用药咨询；2.麻醉药品、第一类精神药品核发，应当核对患者或代办人身份证明，按照规定留存相关信息，严格执行处方限量，发出药品后双人签字确认；3.急诊处方应当优先调剂、优先核发，保障急救用药及时供应；4.发药后发现调剂错误的，药师应当立即联系患者追回错误药品，上报药品不良反应与药事差错管理部门，按照医疗不良事件处理流程处置。六、特殊药品处方管理（一）麻醉药品和第一类精神药品处方管理1.处方开具必须符合适应症，严格执行处方限量规定，门（急）诊癌症疼痛和中重度慢性疼痛患者，需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求患者签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》，方可开具处方，病历由门诊药房永久留存。2.麻醉药品处方保存期限为3年，第一类精神药品处方保存期限为3年，处方存放应当专柜加锁，专人保管，定期盘点，做到账物相符；处方保存期满后，经医院分管院长批准，登记造册方可销毁，销毁记录永久保存。3.除长期使用患者外，医师不得为他人开具不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，不得为自己开具此类药品处方。（二）第二类精神药品处方管理1.第二类精神药品处方保存期限为2年，处方应当专柜存放，专人管理，定期核对。2.严格控制处方用量，不得超量开具，对于需要长期使用的特殊人群，医师应当定期评估患者用药情况，每3个月进行一次用药安全性评估，记录在病历中。（三）医疗毒性药品处方管理1.医疗毒性药品处方每次剂量不得超过2日极量，处方保存期限为2年，调配毒性药品应当认真核对，计量准确，双人复核签字，方可发出。2.处方由药学部专柜保存，定期核对，做到账物相符。七、处方点评与监督考核（一）处方点评组织与实施1.药学部成立处方点评工作小组，由药学部负责人担任组长，成员包括临床药师、抗菌药物专职药师、临床科室资深医师，负责本院处方点评日常工作；每月抽取处方进行点评，门诊处方抽样量不低于处方总量的1‰，且每月抽样数量不少于100张；急诊处方、住院医嘱抽样量各不低于每月总样本量的1‰，每月各不少于30份；特殊管理药品、抗菌药物应当每月专项点评，专项点评抽样量不低于该类处方总量的5%。2.处方点评标准严格按照《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）执行，将处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方三类，分别进行统计。3.处方点评结果每月汇总，出具处方点评报告，上报医院医疗质量管理委员会、医务部，反馈至临床科室和处方医师。（二）点评结果公示与干预1.处方点评结果每月在院内OA系统公示，公示内容包括：全院处方合格率、各临床科室处方合格率、不合理处方前10位医师名单、不合理处方类型占比、特殊管理药品不合理使用情况、抗菌药物使用强度等核心指标。2.对处方点评中发现的问题，按以下层级进行干预：（1）单个医师每月不合理处方占比超过5%的，由药学部处方点评小组进行书面提醒；（2）单个医师连续两个月不合理处方占比超过10%的，由医务部进行约谈，要求提交整改报告；（3）单个医师连续三个月不合理处方占比超过15%，或者单次检查发现超常处方3张以上的，暂停处方权，进行合理用药培训，培训考核合格后方可恢复处方权；（4）超常处方按规定扣除个人绩效考核分数，具体按照本院《合理用药绩效考核标准》执行：每张不规范处方扣5分，每张用药不适宜处方扣10分，每张超常处方扣20分，考核分数与绩效奖金直接挂钩。3.对发现的严重用药错误、大处方虚假处方等问题，上报医院纪检监察部门，按照规定追究相关人员责任，涉嫌违法的移送司法机关处理。（三）监督管理机制1.医务部、药学部每季度对全院处方管理情况进行专项检查，检查内容包括：处方权管理落实情况、处方审核调剂流程执行情况、处方保存管理情况、特殊药品处方管理情况，检查结果纳入科室绩效考核，与科室评优评先挂钩。2.建立处方管理投诉举报机制，患者或医务人员发现不合理处方、违规开具处方的，可以向药学部、医务部投诉举报，经核查属实的，按照规定对举报人员给予奖励，对违规人员给予处理。3.定期组织医师、药师进行处方管理规范培训，每年培训不少于2次，培训后进行考核，考核不合格的暂停处方权或调剂权，补考合格后方可上岗。八、处方保管与销毁管理（一）处方保管1.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，第二类精神药品、医疗毒性药品处方保存期限为2年，麻醉药品、第一类精神药品处方保存期限为3年，保存期限自开具日期之日起计算。2.处方应当按照处方类型、开具日期分类存放，存放场所应当干燥、通风、防火、防盗，电子处方应当备份存储，保存期限不得低于纸质处方保存期限，电子处方备份应当采用异地备份方式，防止数据丢失。3.任何人不得擅自销毁、涂改、出借、转让处方，处方除医疗质量检查、医疗纠纷处理、行政部门执法检查外，不得随意查阅，查阅处方应当经药学部负责人批准，登记查阅人信息、查阅用途后方可查阅。（二）处方销毁1.处方保存期满后，由药学部对需要销毁的处方进行整理，造具销毁清册，清册内容包括：处方类型、数量、开具年份、保存期限，报医院分管医疗的副院长批准，批准后方可销毁。2.销毁处方应当由两人以上监销，监销人员应当在销毁清册上签名，销毁清册永久保存在药学部档案中。3.麻醉药品、第一类精神药品处方保存期满