儿保科门诊病历模板

儿保科门诊病历模板一、基本信息项目内容项目内容就诊编号□□□□□□□□姓名性别□男□女□其他出生日期年月日时胎龄周天□早产□足月□过期产出生体重g（□<2500g□2500-4000g□>4000g）出生身长cm出生头围cm民族籍贯户口性质□本市城镇□本市农村□外埠城镇□外埠农村现住址监护人姓名与患儿关系□父亲□母亲□祖父母□外祖父母□其他联系电话身份证号就诊日期年月日接诊医生就诊类型□常规健康体检□发育评估□营养咨询□疾病筛查□行为问题干预□疫苗接种评估□其他：随访标识□首次就诊□定期随访（上次随访日期：年月日）□异常转诊二、主诉患儿家属自述就诊原因（限20字以内，例如：6月龄常规体检、发育落后待查、食欲差3个月）：____三、现病史（一）本次就诊相关症状/异常表现1.症状出现时间：____年____月____日，病程____天/周/月2.具体表现：□生长发育：体重不增□增长缓慢□增长过快□身高落后□头围异常□□喂养进食：食欲差□拒食□挑食偏食□进食依赖喂食□进食时间>30分钟/餐□进食后呕吐□腹胀□便秘（每周<3次）□腹泻（每日>3次）□异食癖□□运动发育：不会抬头□不会翻身□不会坐□不会爬□不会走□步态异常□肢体活动不对称□肌张力异常□□语言发育：不会发音□不会叫爸妈□词汇量<10个□不会说句子□发音不清□听不懂指令□□认知发育：不认人□不会伸手抓物□不会玩玩具□注意力不集中□反应迟钝□□行为情绪：易激惹□哭闹难安抚□睡眠不安□频繁夜醒（>2次/夜）□咬指甲□发脾气□攻击行为□孤僻不合群□重复刻板行为□□其他：____3.症状变化：□进行性加重□无明显变化□逐渐缓解□间断出现4.既往干预情况：□未干预□家庭训练（内容：____，时长：____，效果：□无改善□部分改善□明显改善）□医疗机构干预（机构名称：____，诊断：____，干预方案：____，效果：____）（二）近1个月一般情况1.喂养史（按实际年龄填写）：□0-6月龄：喂养方式□纯母乳□配方奶□混合喂养（母乳占比____%），每日喂养次数____次，每次奶量____ml，是否补充维生素D：□是（剂量：____IU/日，起始月龄：____）□否，是否补充铁剂：□是（剂量：____mg/日，原因：____）□否□7-12月龄：辅食添加起始月龄____月，目前辅食种类：□谷物□蔬菜□水果□红肉□鱼虾□鸡蛋□豆制品□坚果，每日辅食次数____次，奶量____ml/日，是否挑食：□是（回避食物：____）□否，进食技能：□会用勺□会抓食□需喂食□□1-3岁：每日主食____g，蔬菜____g，水果____g，肉蛋鱼____g，奶量____ml/日，零食摄入：□无□偶尔（<1次/日）□频繁（≥2次/日，种类：____），饮水：____ml/日，是否自主进食：□是□部分自主□完全依赖喂食□3岁以上：每日三餐是否规律：□是□否（原因：____），是否经常食用油炸/高糖食品：□是□否，是否有节食/暴饮暴食情况：□是□否2.睡眠情况：每日总睡眠时间____小时，夜间睡眠时长____小时，白天小睡____次，每次____小时，入睡方式：□自主入睡□需抱睡/奶睡/拍睡，睡眠环境：□独立睡小床□与父母同床，是否打鼾：□无□偶尔□经常，是否张口呼吸：□无□偶尔□经常，是否有睡眠呼吸暂停：□无□可疑□确诊3.大小便情况：大便：____次/日，性状□成型□稀糊□干结□水样，颜色□黄□绿□黑□其他，是否有便血：□无□有（量：____，频率：____）；小便：____次/日，颜色□清□黄□深黄，是否有尿痛/血尿：□无□有4.疫苗接种情况：是否按计划接种：□是□否（漏种疫苗：____，原因：____），接种后不良反应史：□无□有（具体：____）四、既往史1.出生史：母孕期情况：□健康□异常（□妊娠期高血压□妊娠期糖尿病□甲状腺功能异常□感染（____）□药物使用史（____）□接触放射线/毒物□吸烟/饮酒史□其他：____）分娩方式：□顺产□剖宫产（原因：____），分娩时情况：□无异常□窒息（Apgar评分：1分钟____分，5分钟____分，10分钟____分）□羊水异常（□污染□过多□过少）□脐带异常（□绕颈□打结□脱垂）□产伤（____）新生儿期住院史：□无□有（疾病名称：____，住院时长：____天，治疗方案：____，预后：□痊愈□遗留后遗症：____）2.患病史：既往疾病：□无□呼吸系统（□反复肺炎□哮喘□过敏性鼻炎）□消化系统（□食物过敏□乳糖不耐受□胃食管反流□慢性腹泻）□心血管系统（□先天性心脏病□心律失常）□神经系统（□癫痫□脑性瘫痪□智力发育障碍）□内分泌系统（□甲状腺功能异常□生长激素缺乏□糖尿病）□血液系统（□贫血□地中海贫血）□其他：____手术/外伤史：□无□有（原因：____，时间：____年____月，预后：____）输血史：□无□有（原因：____，时间：____年____月，血量：____ml）食物/药物过敏史：□无□有（过敏原：____，反应表现：____）3.既往生长发育史：既往体检记录（填写最近3次结果）：监测年龄体重（kg）身长/身高（cm）头围（cm）BMI发育评估结果医生建议月龄/岁月龄/岁月龄/岁五、家族史1.父母基本情况：父亲：年龄____岁，身高____cm，体重____kg，健康状况□健康□慢性疾病（____），智力水平□正常□异常（原因：____）母亲：年龄____岁，身高____cm，体重____kg，健康状况□健康□慢性疾病（____），智力水平□正常□异常（原因：____）父母亲缘关系：□非近亲□近亲（____代旁系）2.家族遗传病史：□无□有（疾病名称：____，遗传方式：□常染色体显性□常染色体隐性□X连锁□其他，患者与患儿关系：____）3.家族生长发育史：亲属是否有身高落后/性早熟/肥胖病史：□无□有（具体：____），亲属是否有发育迟缓/孤独症/多动症病史：□无□有（具体：____）4.家庭环境：家庭结构：□核心家庭（父母+子女）□单亲家庭□隔代抚养□其他：____主要抚养人：____，文化程度□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上，是否接受过科学育儿指导：□是□否家庭人均月收入：□<3000元□3000-10000元□10000-20000元□>20000元家庭氛围：□和睦□一般□经常争吵，是否有家庭暴力/养育忽视情况：□无□有（具体：____）每日亲子互动时长：□<30分钟□30分钟-1小时□1-2小时□>2小时，互动内容：□讲故事□玩游戏□户外活动□其他：____每日电子产品使用时长：□<30分钟□30分钟-1小时□1-2小时□>2小时，使用内容：□动画片□早教节目□游戏□其他：____六、体格检查（一）一般测量项目测量值百分位/标准差评价体重kgP____/SD____□正常□低体重（P3）□超重（P85-97）□肥胖（≥P97）□消瘦（<P3）身长/身高cmP____/SD____□正常□矮小（P3）□超高（≥P97）头围cmP____/SD____□正常□小头畸形（<P3）□大头畸形（≥P97）胸围cm上臂围cm□营养良好（>13.5cm）□营养中等（12.5-13.5cm）□营养不良（<12.5cm）BMIkg/㎡P____/SD____□正常□消瘦（P3）□超重（P85-97）□肥胖（≥P97）血压/mmHg□正常□高血压□低血压体温℃□正常□发热（二）一般情况神志：□清楚□嗜睡□反应差，精神状态：□好□一般□差，面色：□红润□苍白□黄染□发绀，皮肤弹性：□好□差，是否有皮疹/出血点/水肿：□无□有（部位：____，性状：____），皮下脂肪厚度（腹壁）：____cm，毛发：□黑密有光泽□稀疏枯黄□脱发，淋巴结：□无肿大□肿大（部位：____，大小：____，活动度：____，压痛：□有□无）（三）头部及五官头颅外形：□正常□方颅□枕秃□前囟未闭（大小：____cm×____cm，张力：□正常□增高□凹陷）□前囟已闭（闭合月龄：____），眼：□双眼灵活□斜视□眼距宽□结膜苍白□结膜充血□巩膜黄染，耳：□耳廓外形正常□外耳道异常分泌物□听力筛查未通过（____侧），鼻：□外形正常□鼻塞□鼻腔分泌物，口腔：□唇色红润□唇裂/腭裂□出牙数：____颗，是否有龋齿：□无□有（颗数：____），□舌系带短□咽红□扁桃体肿大（____度）（四）颈部□柔软无抵抗□斜颈□颈部肿块□甲状腺肿大（五）胸部胸廓外形：□正常□鸡胸□漏斗胸□肋外翻□串珠肋，肺：□呼吸平稳□呼吸急促（____次/分）□呼吸困难，听诊：□双肺呼吸音清□干啰音□湿啰音□哮鸣音；心脏：□心率齐（____次/分）□心律不齐，听诊：□无杂音□杂音（部位：____，性质：____，强度：____级）（六）腹部外形：□平坦□膨隆□凹陷，触诊：□软□压痛□反跳痛□包块（部位：____，大小：____），肝肋下：____cm，质□软□硬，脾肋下：____cm，质□软□硬，叩诊：□鼓音□移动性浊音阳性，听诊：□肠鸣音正常（____次/分）□肠鸣音亢进□肠鸣音减弱（七）脊柱四肢脊柱：□生理弯曲存在□侧弯□后凸，四肢：□外形对称□畸形（____），肌张力：□正常□增高□降低，肌力：____级（双侧是否对称：□是□否），关节活动：□正常□受限（部位：____），骨骼发育：□O型腿□X型腿□手镯征□脚镯征，步态：□正常□异常（描述：____）（八）外生殖器及肛门□正常□异常（描述：____）（九）神经系统生理反射：□存在□异常（____反射消失/减弱），病理反射：□未引出□引出（____征阳性），原始反射（<1岁填写）：□吸吮反射□拥抱反射□握持反射□踏步反射（□存在□消失，消失月龄是否正常：□是□否）七、发育行为筛查与评估（一）常规筛查（所有就诊儿童必做）筛查工具适用年龄筛查结果结果判读丹佛发育筛查试验（DDST）0-6岁总得分：____□正常□可疑□异常年龄与发育进程问卷（ASQ-3）1-66月龄沟通领域：____分；大运动：____分；精细动作：____分；问题解决：____分；个人-社会：____分□全部达标□1个领域低于界值□≥2个领域低于界值孤独症筛查量表（M-CHAT-R/F）16-30月龄得分：____□低风险□中风险□高风险儿童行为量表（CBCL）1.5-16岁内化性行为得分：____；外化性行为得分：____□正常□临界范围□异常营养风险筛查全年龄段得分：____□无营养风险□轻度风险□中度风险□重度风险1.发育评估：□格塞尔发育诊断量表（GDDS）：适应性DQ____；大运动DQ____；精细动作DQ____；语言DQ____；个人-社会DQ____；总DQ____，结果判读：□正常（≥85）□边缘水平（75-84）□轻度发育迟缓（55-74）□中度发育迟缓（40-54）□重度发育迟缓（25-39）□极重度发育迟缓（<25）□韦氏幼儿智力量表（WPPSI）/韦氏儿童智力量表（WISC）：言语智商____；操作智商____；总智商____，结果判读：____□贝利婴幼儿发展量表（BSID）：认知得分____；运动得分____；语言得分____，结果判读：____2.行为评估：□孤独症诊断观察量表（ADOS-2）：得分____，结果判读：□排除孤独症谱系障碍□可疑孤独症谱系障碍□确诊孤独症谱系障碍□注意力缺陷多动障碍筛查量表（SNAP-IV）：注意力不集中维度得分____；多动冲动维度得分____，结果判读：□正常□可疑ADHD□符合ADHD诊断□儿童抑郁量表/焦虑量表：得分____，结果判读：□无抑郁/焦虑□轻度□中度□重度3.语言评估：□汉语儿童语言发育迟缓评估量表（S-S法）：语言年龄____；理解阶段____；表达阶段____，结果判读：□正常□语言发育迟缓□运动性构音障碍□其他：____八、辅助检查（一）常规检查检查项目结果参考值异常标记血常规血红蛋白：____g/L；红细胞：____×10^12/L；白细胞：____×10^9/L；血小板：____×10^9/L血红蛋白：110-160g/L（依年龄调整）□贫血□感染□其他：____维生素D检测25-(OH)D：____ng/ml正常：≥20ng/ml；不足：12-20ng/ml；缺乏：<12ng/ml□正常□不足□缺乏微量元素（可选）铁：____μmol/L；锌：____μmol/L；钙：____mmol/L；铅：____μg/L铅正常：<100μg/L□异常：____骨密度（可选）超声骨密度Z值：____正常：≥-1□正常□骨量减少（-2~-1）□骨质疏松（≤-2）□食物过敏原检测：结果：____，提示过敏原：____□甲状腺功能：TSH：____mIU/L；FT3：____pmol/L；FT4：____pmol/L，结果：□正常□甲减□甲亢□生长激素激发试验：峰值：____ng/ml，结果：□正常（≥10ng/ml）□部分缺乏（5-10ng/ml）□完全缺乏（<5ng/ml）□头颅影像学（CT/MRI）：结果：____，异常提示：____□脑电图：结果：____，异常提示：____□染色体/基因检测：结果：____，异常提示：____□其他：____九、诊断（一）生长发育类诊断1.生长发育评估：□生长发育正常□低体重□生长迟缓□消瘦□超重□肥胖□身材矮小□大头畸形□小头畸形2.营养性疾病：□维生素D缺乏性佝偻病□缺铁性贫血（□轻度□中度□重度）□锌缺乏□蛋白质-能量营养不良（□轻度□中度□重度）□营养过剩□食物蛋白过敏□乳糖不耐受（二）发育行为类诊断□神经心理发育正常□运动发育迟缓□语言发育迟缓□全面发育迟缓□智力障碍□孤独症谱系障碍□注意力缺陷多动障碍□抽动障碍□睡眠障碍□情绪行为异常□学习障碍（三）其他疾病诊断□先天性疾病：____□慢性系统疾病：____□其他：____*诊断标准依据《儿科学》（第9版）、《中国儿童保健学》（第3版）及相关疾病诊疗指南。*十、处理方案（一）家庭干预指导1.喂养营养指导：□0-6月龄：继续纯母乳喂养/配方奶喂养，每日奶量800-1000ml，维生素D补充____IU/日，多晒太阳，满6月龄添加辅食□7-12月龄：每日奶量600-800ml，辅食2-3次，优先添加富含铁的辅食（高铁米粉、红肉泥、肝泥等），逐渐引入新食物，减少泥状食物过渡到碎末状，锻炼咀嚼能力，补充维生素D____IU/日，铁剂____mg/日（按需）□1-3岁：每日奶量400-500ml，三餐两点，食物种类多样化，每日保证1个鸡蛋、50-75g肉鱼禽、100-150g谷物、200-300g蔬菜、100-200g水果，避免高糖高盐零食，训练自主进食，规律进餐，控制进食时间≤30分钟□3岁以上：平衡膳食，每日摄入谷薯类250-400g、蔬菜水果300-500g/200-350g、畜禽鱼蛋120-200g、奶及奶制品300-400ml，少喝含糖饮料，少吃油炸食品，规律三餐，避免暴饮暴食□特殊营养指导：肥胖儿童每日热量减少300-500kcal，增加高纤维食物摄入，减少高脂高糖食物；营养不良儿童每日额外增加100-200kcal热量，补充优质蛋白；过敏儿童回避过敏原____，替代食物选择：____2.发育促进指导：□大运动训练：根据月龄指导抬头/翻身/坐/爬/走/跳训练，每日户外活动≥1小时，保证运动时长，避免久坐□精细动作训练：训练抓握/双手协作/手眼协调能力，提供适龄玩具（积木、拼图、画笔等），每日训练15-30分钟□语言训练：多与儿童对话、讲故事、唱儿歌，避免电子产品替代交流，鼓励儿童用语言表达需求，对于语言落后儿童每日进行针对性发音、词汇训练2-3次，每次10-15分钟□认知与社会情绪训练：多玩益智游戏，带儿童参与同伴交往，培养良好的情绪表达能力，对于行为问题儿童采用正向强化、消退等行为矫正方法，避免打骂体罚3.生活习惯指导：□睡眠：建立规律睡眠作息，睡前1小时避免剧烈活动、避免使用电子产品，营造安静舒适的睡眠环境，培养自主入睡习惯，保证每日充足睡眠：1岁以内12-16小时，1-3岁11-14小时，3-6岁10-13小时，6岁以上9-12小时□口腔保健：每日刷牙2次，饭后漱口，3岁以上使用含氟牙膏，控制甜食摄入，每半年进行口腔检查，及时充填龋齿□视力保健：控制电子产品使用时长，2岁以下尽量避免使用，2-6岁每日不超过1小时，每使用20分钟休息10分钟，每半年进行视力检查，增加户外活动时间预防近视□安全防护：根据年龄做好坠床、烫伤、误服、触电、交通意外伤害等防护，避免儿童接触危险