儿童扁桃体炎病历模板

儿童扁桃体炎病历模板门（急）诊病历科别：儿科/耳鼻喉科（儿童）就诊时间：____年____月____日____时____分过敏史：□无□有（具体过敏原：____过敏表现：____）病史陈述者：患儿监护人可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠【主诉】发热____天，伴咽痛/吞咽痛/睡眠打鼾/咽部异物感____天，□加重____小时/□伴咳嗽咳痰____天/□伴耳痛____天/□伴拒食哭闹____天。【现病史】患儿____天前无明显诱因/有受凉、劳累、密切接触上呼吸道感染患者诱因下出现发热，热型为□稽留热/□弛张热/□间歇热/□不规则热，体温波动于____℃~____℃，最高体温____℃，发热时□伴畏寒寒战/□无寒战，□伴热性惊厥（发作时间：____持续时长：____发作表现：____缓解方式：____），□服用退热药物后体温可降至正常/□退热效果不佳，发热间隔____小时。发热同时/____天后出现咽痛，疼痛程度：□轻度（仅吞咽时轻微不适，进食正常）/□中度（吞咽时疼痛明显，可进食半流质）/□重度（吞咽时剧痛，拒食、流涎），疼痛部位：□双侧咽部/□单侧咽部，□伴耳部放射痛。____天前家属发现患儿出现睡眠打鼾，□伴张口呼吸/□伴睡眠呼吸暂停（单次暂停时长____秒，每夜发作____次）/□伴夜间憋醒，平卧位时症状加重，侧卧位可□缓解/□无明显缓解。____天前出现咳嗽，为□刺激性干咳/□有痰咳嗽，痰量□少/□中/□多，痰液性状：□白色黏痰/□黄色脓性痰/□铁锈色痰，咳嗽以□晨起/□夜间/□活动后明显，□伴声音嘶哑/□伴胸闷胸痛。发病以来曾于____（就诊机构）就诊，行____检查，诊断为____，予____（具体药物名称、剂量、用法、疗程）治疗，治疗后效果：□体温降至正常，咽痛明显缓解/□发热无明显下降，咽痛加重/□症状反复，停药后再次加重。为进一步诊治来我院，门诊以“急性扁桃体炎/慢性扁桃体炎急性发作/扁桃体肥大”收住/收治入院/门诊治疗。患儿自发病以来，精神状态：□良好/□稍差/□萎靡，食欲：□正常/□减退/□拒食，睡眠：□安稳/□易醒/□打鼾明显，大小便：□正常/□便秘____天/□腹泻____次/日，近____天体重□无明显变化/□下降____kg。【既往史】既往健康状况：□健康/□一般/□较差。反复扁桃体发炎病史：□无□有，近1年发作____次，近2年累计发作____次，每次发作病程____天，发作时多伴高热、咽痛，需静脉/口服抗生素治疗方可缓解。□曾诊断为“慢性扁桃体炎”，□曾因扁桃体炎并发□扁桃体周围脓肿/□咽旁间隙感染/□急性中耳炎/□急性鼻窦炎/□急性肾小球肾炎/□风湿热病史，具体诊疗经过：____。手术外伤史：□无□有（手术名称：____时间：____愈合情况：____外伤史：____诊疗情况：____）。预防接种史：□按国家计划免疫规范接种/□未规范接种（漏种疫苗：____），□流感疫苗接种史（近1年：□是□否），□肺炎链球菌疫苗接种史（____年接种），□EB病毒疫苗接种史：□无。其他系统疾病史：□无□有（□过敏性鼻炎/□支气管哮喘/□先天性心脏病/□血液系统疾病/□免疫缺陷病：____病情控制情况：____）。【个人史】出生史：系第____胎第____产，胎龄____周，□顺产/□剖宫产，出生体重____kg，出生时□无窒息/□有窒息（Apgar评分：1分钟____分，5分钟____分，10分钟____分），出生史无异常。喂养史：□纯母乳喂养至____月龄/□混合喂养/□人工喂养，____月龄添加辅食，目前饮食结构：□均衡/□偏食（喜食甜食/辛辣刺激食物：□是□否），生长发育史：身高体重□同年龄同性别儿童第25~75百分位/□低于第3百分位/□高于第97百分位，运动、语言发育□符合同龄儿童水平/□落后（具体：____）。生活习惯：居住环境□通风良好/□人员密集，□每日刷牙≥2次/□刷牙不规律，□有睡前吃零食习惯/□无，近期□有熬夜、劳累史/□无，□有明确上呼吸道感染患者接触史/□无。【家族史】父母及直系亲属健康状况：□健康/□有类似疾病史（□慢性扁桃体炎/□过敏性疾病/□风湿性疾病/□免疫缺陷病：____），□家族性遗传性疾病史：□无□有（具体疾病：____）。【体格检查】生命体征：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____mmHg，体重____kg，身高____cm，血氧饱和度____%（未吸氧状态）。一般情况：神志□清楚/□嗜睡/□烦躁，精神□可/□差，□急性病容/□无特殊，□呼吸平稳/□呼吸急促/□呼吸困难，□口唇红润/□口唇发绀，□无脱水貌/□轻度脱水貌/□中度脱水貌，皮肤弹性□好/□差，□无皮疹/□有皮疹（部位：____形态：____压之□褪色/□不褪色），□颈部、颌下淋巴结肿大（□单侧/□双侧，最大径____cm，质地□软/□韧，□活动度可/□活动度差，□有压痛/□无压痛）。专科检查（耳鼻喉）：鼻部：□鼻黏膜无充血/□鼻黏膜充血，□下鼻甲肿大，□鼻腔可见清水样分泌物/□脓性分泌物，□鼻中隔无偏曲，□副鼻窦区无压痛。耳部：□耳廓无畸形，□外耳道通畅，□无异常分泌物，□鼓膜完整、标志清/□鼓膜充血、内陷，□光锥缩短/□鼓室可见液平，□乳突区无压痛。咽部：□咽部黏膜弥漫性充血，悬雍垂□居中/□水肿偏斜，软腭□运动对称，扁桃体肿大分度：□Ⅰ度（不超过腭咽弓）/□Ⅱ度（超过腭咽弓，未达咽后壁中线）/□Ⅲ度（达到或超过咽后壁中线），□双侧对称/□单侧肿大，扁桃体表面□光滑/□凹凸不平，可见瘢痕/□隐窝口扩大，□隐窝内可见黄白色豆渣样分泌物/□黄白色脓性分泌物，□融合成片状假膜（假膜□易拭去，拭去后黏膜无出血/□不易拭去，强行拭去后基底黏膜出血），□扁桃体表面可见溃疡，□咽后壁淋巴滤泡增生，□咽侧索充血肥厚，□腭舌弓、腭咽弓充血明显。喉部：（必要时）□会厌无充血水肿，□声带运动对称，闭合可/□声带充血，□喉部黏膜水肿，□杓状软骨黏膜充血。其他系统检查：颈部：□柔软无抵抗，□气管居中，□甲状腺无肿大，□颈静脉无怒张。胸部：□胸廓对称，□双肺呼吸音清/□双肺呼吸音粗，□可闻及干啰音/□湿啰音，□未闻及胸膜摩擦音，心率____次/分，律齐，□各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音/□可闻及____级杂音，传导□无/□有。腹部：□平软，□无压痛、反跳痛，□肝脾肋下未触及/□肝肋下____cm可触及，质地□软/□韧，□脾肋下未触及，□移动性浊音阴性，□肠鸣音正常____次/分。神经系统：□四肢肌力、肌张力正常，□生理反射存在，□病理征未引出，□脑膜刺激征阴性。【辅助检查】（根据病情勾选，未行检查标注“暂未查”，需注明检查日期）1.血常规（____年____月____日）：白细胞计数____×10^9/L，中性粒细胞百分比____%，淋巴细胞百分比____%，单核细胞百分比____%，血红蛋白____g/L，血小板计数____×10^9/L，C反应蛋白（CRP）____mg/L，降钙素原（PCT）____ng/ml。2.咽拭子检查（____年____月____日）：涂片：□未见异常/□可见革兰阳性球菌（A组β溶血性链球菌可疑）/□可见真菌孢子/□可见异常淋巴细胞。细菌培养+药敏：□无致病菌生长/□A组β溶血性链球菌（GAS）阳性，敏感药物：____耐药药物：____；□金黄色葡萄球菌阳性，敏感药物：____耐药药物：____；□肺炎链球菌阳性，敏感药物：____耐药药物：____。病毒核酸/抗原检测：□流感病毒抗原□阳性/□阴性；□腺病毒抗原□阳性/□阴性；□EB病毒衣壳抗原IgM□阳性/□阴性，EB病毒DNA定量____copies/ml；□新冠病毒抗原□阳性/□阴性；□巨细胞病毒IgM□阳性/□阴性。3.血液生化检查（____年____月____日）：肝肾功能：谷丙转氨酶____U/L，谷草转氨酶____U/L，肌酐____μmol/L，尿素氮____mmol/L；心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-MB）____U/L，肌钙蛋白I____ng/ml；电解质：钾____mmol/L，钠____mmol/L，氯____mmol/L，钙____mmol/L；□抗链球菌溶血素O（ASO）____IU/ml，□血沉____mm/h，□类风湿因子□阴性/□阳性。4.影像学检查（____年____月____日）：鼻咽侧位片：□腺样体无肥大/□腺样体肥大（A/N比值：____），□扁桃体肥大，咽腔狭窄。胸部X线片：□未见异常/□双肺纹理增多/□支气管肺炎改变/□未见异常。鼻窦CT（必要时）：□无异常/□上颌窦/筛窦炎症改变。颈部超声（必要时）：□颈部淋巴结反应性增生/□扁桃体周围脓肿形成（大小：____cm×____cm）/□咽旁间隙积液。5.其他检查（____年____月____日）：多导睡眠监测（PSG，怀疑睡眠呼吸暂停时）：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气指数（OAHI）____次/小时，最低血氧饱和度____%，诊断：□无睡眠呼吸暂停/□轻度OSAHS（OAHI1~5次/小时）/□中度OSAHS（OAHI5~10次/小时）/□重度OSAHS（OAHI＞10次/小时）。免疫功能检查（反复发作者）：免疫球蛋白IgG____g/L，IgA____g/L，IgM____g/L，IgE____IU/ml，T细胞亚群：CD3____%，CD4____%，CD8____%，CD4/CD8比值____。尿常规（怀疑肾炎并发症时）：□未见异常/□尿蛋白____+，□尿红细胞____个/HP，□管型____个/HP。【初步诊断】1.按疾病性质分型：□急性病毒性扁桃体炎□急性细菌性扁桃体炎（□A组β溶血性链球菌感染/□金黄色葡萄球菌感染/□肺炎链球菌感染）□急性传染性单核细胞增多症（扁桃体炎型）□慢性扁桃体炎（急性发作期/静止期）□扁桃体肥大（□Ⅰ度/□Ⅱ度/□Ⅲ度）□阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（与扁桃体肥大相关）2.并发症诊断（如有）：□扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿□急性中耳炎（□左侧/□右侧/□双侧）□急性鼻窦炎□咽旁间隙感染□颈部淋巴结炎□急性支气管炎/支气管肺炎□链球菌感染后肾炎/风湿热（可疑/确诊）□脱水（□轻度/□中度）□热性惊厥【诊断依据】1.病史：患儿存在发热、咽痛、吞咽困难、睡眠打鼾等典型症状，□既往反复扁桃体发炎病史，□有上呼吸道感染患者接触史。2.体格检查：咽部充血，扁桃体肿大，表面可见脓性分泌物/隐窝栓塞，□伴颈部淋巴结肿大压痛，□符合扁桃体炎典型体征。3.辅助检查：□血常规提示白细胞、中性粒细胞、CRP升高，支持细菌感染；□白细胞正常/升高，淋巴细胞为主，异常淋巴细胞＞10%，EB病毒IgM阳性，支持传染性单核细胞增多症；□咽拭子培养A组β溶血性链球菌阳性，为病原学确诊依据；□多导睡眠监测提示OSAHS，与扁桃体肥大相关。【鉴别诊断】1.咽白喉：由白喉杆菌感染引起，多有低热、乏力等全身中毒症状，扁桃体表面灰白色假膜常超出扁桃体范围，不易拭去，强行拭去易出血，咽拭子涂片可找到白喉杆菌。本患儿□假膜未超出扁桃体范围，易拭去，□无明显全身中毒症状，暂不支持，必要时行白喉杆菌检测排除。2.樊尚咽峡炎：由梭形杆菌及樊尚螺旋体感染引起，多为单侧咽痛，扁桃体表面可见覆有灰色或黄色假膜，拭去后可见下方有溃疡，全身症状较轻，咽拭子涂片可找到梭形杆菌及螺旋体。本患儿□双侧发病，□无典型溃疡表现，暂不支持，必要时复查咽拭子涂片鉴别。3.白血病性咽峡炎：白血病细胞浸润扁桃体所致，常伴有全身出血、贫血、肝脾淋巴结肿大，扁桃体表面可见坏死组织、溃疡，血常规可见大量幼稚白细胞，骨髓穿刺可确诊。本患儿□血常规无幼稚细胞，□无出血、贫血表现，暂不支持，必要时行骨髓穿刺排除。4.过敏性咽炎：多有过敏性疾病史，表现为咽部异物感、痒感，咽痛多不明显，无发热，血常规嗜酸性粒细胞可升高，过敏原检测可阳性。本患儿□伴发热、明显咽痛，□中性粒细胞/CRP升高，不支持该诊断。5.扁桃体生理性肥大：多见于儿童，扁桃体光滑、色淡，隐窝口无分泌物，无反复咽痛、发热病史，无睡眠打鼾、张口呼吸等症状。本患儿□有反复炎症发作史/□伴睡眠打鼾、张口呼吸，故可鉴别。【诊疗计划】一、一般治疗1.休息：发热期嘱患儿卧床休息，避免劳累、剧烈活动，保证充足睡眠，居住环境保持通风，温度22~24℃，湿度50%~60%，避免交叉感染。2.饮食：予清淡、易消化温凉流质/半流质饮食，如粥、面条、蒸蛋等，避免辛辣、过烫、坚硬食物刺激咽部，鼓励多饮水，每日饮水量____ml（按30~50ml/kg计算），保证液体摄入，若存在脱水，予口服补液盐Ⅲ补充电解质。3.局部护理：每日用生理盐水/淡盐水漱口3~4次（3岁以上儿童配合者），婴幼儿可予生理盐水喷咽，保持口腔清洁，早晚刷牙，餐后漱口，避免食物残渣残留扁桃体隐窝。4.体温管理：体温≥38.5℃或伴明显不适时，予对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，每次间隔≥4小时，24小时不超过4次）或布洛芬（5~10mg/kg/次，每次间隔≥6小时，24小时不超过4次）口服退热，□配合温水擦浴、退热贴等物理降温，禁用阿司匹林、糖皮质激素常规退热。二、病因治疗1.病毒性扁桃体炎：无特效抗病毒药物，以对症支持为主。□怀疑流感病毒感染，予奥司他韦（体重＜15kg：30mg/次，每日2次；15~23kg：45mg/次，每日2次；23~40kg：60mg/次，每日2次；＞40kg：75mg/次，每日2次）口服，疗程5天；□EB病毒感染，□肝功能异常予保肝治疗（谷胱甘肽____mg/次，每日1次口服/静滴），□若存在严重咽喉水肿、持续高热不退，短期予糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/日，分2次口服，疗程3~5天）减轻炎症反应，禁用氨苄西林、阿莫西林（易诱发皮疹）。2.细菌性扁桃体炎（明确A组β溶血性链球菌感染）：首选青霉素类：阿莫西林，剂量80~100mg/kg/日，分2~3次口服，疗程10天，以彻底清除咽部残留细菌，预防风湿热、肾炎等并发症。青霉素过敏者：□头孢类过敏史阴性，予头孢克洛（20~40mg/kg/日，分3次口服）、头孢呋辛酯（30~50mg/kg/日，分2次口服），疗程10天；□头孢类过敏，予阿奇霉素（10mg/kg/日，每日1次口服，疗程3~5天）或克林霉素（20~30mg/kg/日，分3次口服，疗程10天）。口服药物不耐受/症状严重（如高热不退、吞咽困难、扁桃体周围脓肿）：予青霉素G（10~20万U/kg/日，分2~4次静滴）或阿莫西林克拉维酸钾（30~50mg/kg/次，每8小时1次静滴）治疗，待体温正常、症状缓解后改为口服抗生素，总疗程满10天。若为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，予万古霉素（20~40mg/kg/日，分2~4次静滴）治疗，根据药敏结果调整用药。3.慢性扁桃体炎静止期：予增强免疫力治疗，□细菌溶解产物（泛福舒），每日1粒，空腹口服，每月服10天停20天，疗程3个月；□匹多莫德，每次0.4g，每日1次口服，疗程2~3个月，同时避免诱发因素，预防急性发作。三、对症治疗1.咽痛明显者：□3岁以上儿童予开喉剑喷雾剂喷咽，每次1~2喷，每日3~4次；□必要时予对乙酰氨基酚/布洛芬口服镇痛。2.伴咳嗽咳痰者：□干咳予右美沙芬愈创甘油醚糖浆（1~2岁：5ml/次，每日3次；2~6岁：5~10ml/次，每日3次；6岁以上：10~15ml/次，每日3次）口服；□有痰不易咳出予氨溴索口服液（2.5~15ml/次，根据年龄调整，每日2~3次）口服，□配合雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德0.5mg/1mg，每日2次）减轻咽部炎症、缓解咳嗽。3.伴过敏性鼻炎/鼻塞流涕者：□生理性海水鼻腔冲洗，每日2~3次；□西替利嗪滴剂（0.25mg/kg/次，每日2次）口服；□必要时予糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每侧1喷，每日1次，疗程2~4周。4.伴急性中耳炎者：□氧氟沙星滴耳液滴耳，每次2~3滴，每日3次，疗程5~7天。四、手术治疗评估（符合以下任意一项，建议行扁桃体切除术，评估是否具备手术指征）1.慢性扁桃体炎反复急性发作：近1年发作≥7次，或近2年每年发作≥5次，或近3年每年发作≥3次；或发作时合并扁桃体周围脓肿、咽旁间隙感染病史。2.扁桃体肥大引起上气道阻塞：导致中重度OSAHS，睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠呼吸暂停，经保守治疗3个月无效，影响生长发育；或引起吞咽障碍、发音含糊不清。3.慢性扁桃体炎成为全身病灶：怀疑引起风湿热、急性肾小球肾炎、IgA肾病等全身疾病，或反复发生败血症、颈部淋巴结炎。4.扁桃体良性肿瘤：如扁桃体乳头状瘤、息肉等，可连同扁桃体一并切除。*手术禁忌证评估：□急性炎症发作期（需炎症消退2~3周后手术）/□严重造血系统疾病、凝血功能障碍/□严重全身性疾病无法耐受手术/□女性患儿月经期/□免疫球蛋白缺乏或自身免疫病活动期，目前□符合/□不符合手术指征，建议____期手术/保守治疗。五、病情监测与随访计划1.门诊治疗者：每日监测体温、咽痛、饮食情况，□用药3天后复诊，评估治疗效果，若体温不降、咽痛加重、出现呼吸困难、颈部肿胀等情况立即就诊。2.住院治疗者：每日监测生命体征，□复查血常规+CRP（____年____月____日），□复查肝肾功能、心肌酶（____年____月____日），观察药物不良反应，□抗生素治疗满10天后复查咽拭子培养（必要时），评估细菌清除情况。3.慢性扁桃体炎患者：每3个月门诊随访，评估发作频率、扁桃体大小、全身并发症情况，必要时复查ASO、尿常规、心脏超声，警惕链球菌感染相关并发症。4.扁桃体切除术后患者：术后24小时内观察创面出血情况，术后流质饮食1周，半流质饮食1周，术后1周、2周、1个月门诊复查，观察创面愈合情况，评估打鼾、张口呼吸症状改善情况。【病程记录】____年____月____日____时首次病程记录患儿，____岁，____性，因“发热____天，伴咽痛____天”就诊。既往____（反复扁桃体炎病史/无特殊病史）。入院/就诊时查体：T____℃，P____次/分，R____次/分，神志清，精神____，咽部充血，扁桃体____度肿大，表面可见____，颈部淋巴结____肿大压痛，双肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛。辅助检查：血常规____，CRP____，咽拭子____。目前诊断明确，予____治疗，告知家属病情：急性扁桃体炎多数预后良好，若为A组链球菌感染未规范治疗，可能出现风湿热、肾炎等并发症