医保基金内控管理制度2026

医保基金内控管理制度目录01020304总则与目标组织架构分工岗位与流程控制风险防控与追责总则与目标为落实医保基金监管法规，压实定点机构自我管理主体责任，规范诊疗收费行为，建立长效内控机制，将防线前移至事前预防、事中控制，实现合法合规、真实完整、安全高效的管理目标。依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等法律法规，结合本统筹地区现行医保政策、定点医疗机构医疗保障服务协议及本单位实际情况制定本制度。适用于本单位全部医保基金使用活动，覆盖门诊、门诊特殊疾病、住院等诊疗场景，涵盖职工医保、城乡居民医保等各类基金，适用于所有临床、医技、护理、药学、财务、信息、医保管理等科室及全体工作人员。制定目的制定依据适用范围制定目的依据适用范围全覆盖管理职责领导责任制全员参与奖惩并重本制度适用于本单位全部医保基金使用活动，覆盖门诊、门诊特殊疾病、住院等诊疗场景，涵盖职工医保、城乡居民医保等各类基金，涉及所有临床、医技、护理、药学、财务、信息、医保管理等科室及全体工作人员。主要负责人是医保基金规范使用第一责任人，对全单位内控工作负总责；分管负责人为直接责任人；各科室主任为本科室直接责任人。全体工作人员均应依法合理使用医保基金，履行内控义务。实行“部门指导、机构负责、全员参与、奖惩并重”的管理格局。各科室应将控费指标分解落实到诊疗组及个人，设立科室医保管理员，负责日常自查、政策传达与问题上报，形成全员共同维护基金安全的良好氛围。适用范围职责合法合规与真实完整双目标全流程防范欺诈骗保四大核心原则贯穿始终确保诊疗收费结算严格符合医保政策与价格规定，杜绝分解住院、重复收费等违规行为；同时保证病历、处方、费用明细等资料账实相符、真实完整、可追溯。建立事前预防、事中控制、事后处置的全流程防线，坚决防范虚构医药服务、伪造篡改医学资料、诱导虚假住院、冒名就医购药等骗保行为，确保基金损失及时发现清退。遵循全面性原则，内控覆盖全流程全要素全人员；遵循制衡性原则，关键岗位不相容分离、多环节审核；遵循适应性原则，随政策业务适时修订；遵循审慎性原则，刀刃向内、主动自查、立行立改。内控目标原则组织架构分工医保基金管理领导小组的组建与构成领导小组办公室的设置与定位领导小组的核心职责与议事职能由主要负责人任组长，分管负责人任副组长，医保、医务、护理、财务、药剂、信息、质控、审计等科室主任为成员，统筹领导全院医保基金内控工作。领导小组下设办公室，设在医保科，作为内控管理常设执行机构，负责日常统筹协调、督导落实及信息汇总报告等具体工作。统筹领导全院医保基金使用内部控制工作，审议内控制度、重大风险事项与整改报告，研究处理内控管理中的重大问题。领导机构设置医保科作为内控常设办公室，负责制度起草修订、政策传达培训、智能监控预警、疑点数据核查及牵头自查自纠，建立整改台账并落实违规基金清退，协调各部门形成监管合力。医保科牵头内控管理核心职责财务科严格执行物价政策，规范收费与结算核算，落实一日清单制，对退费审核留痕；医务科与护理部监督诊疗规范性，严把入出院标准，加强临床路径管理与病历质控。财务与医务护理协同管控职责药剂科负责药品耗材进销存与处方点评；审计科独立开展内控审计评价；信息科保障系统权限与数据安全；纪检部门监督问责；临床科室主任为直接责任人，设医保管理员落实日常自查。药剂审计信息纪检及临床科室职责医保科等职责医保科与医务、财务、药剂、信息、质控、审计、纪检等部门应信息共享、协同联动，发现重大问题提请医保基金管理领导小组研究处理。建立“医保科牵头、多部门联动”的综合管理格局，协调各职能部门形成内控监管合力，共同推进医保基金使用内部控制工作。医保科会同医务、财务、药剂、质控等部门开展日常监督检查与内部交叉检查，依托运行分析动态监测核心指标，异常数据及时预警。多部门信息共享与协同联动医保科牵头综合管理格局跨部门联合监督检查机制协同联动机制岗位与流程控制医保费用审核与结算拨付须由不同岗位负责，形成相互制约机制，防止一人独立完成审核拨付全过程，确保基金支付安全合规。费用审核与结算拨付岗位分离收费计费操作与收费复核须分岗设置，避免同一人既收费又复核，确保收费行为准确合规，有效防范重复收费、超标准收费等违规行为。收费操作与收费复核岗位分离退费申请与退费审批、办理须由不同岗位承担，做到退费原因、金额、经办人、审批人可追溯，严禁虚假退费、冒名退费套取现金。退费申请与审批办理岗位分离不相容岗分离010203诊疗计费结算医务人员须遵循诊疗指南与临床路径，严禁过度检查治疗、无指征检查；严格执行入院出院标准，杜绝分解住院、挂床住院及诱导参保人员就医购药等违规行为。诊疗行为规范与入院出院标准管控收费须严格执行医保目录与价格政策，按标准收费，严禁分解、重复、超标准收费及串换项目；严禁将非医保项目纳入结算，限制性药品耗材须核对支付限定条件。计费收费合规与医保目录执行医保费用申报、审核与拨付须分岗操作、分级复核，出院结算前进行费用预审核；退费须凭原始凭证经审核审批后办理，做到原因、金额、经办人、审批人可追溯。结算审核与退费环节分岗制衡退费药品病案退费环节闭环管控药品耗材进销存管理病案编码质量内控退费须凭原始凭证，经审核审批后办理，做到原因、金额、经办人、审批人可追溯；严禁虚假退费、冒名退费、套取现金，清退款应及时足额退回指定账户并留存凭证。加强药品耗材采购、验收、储存、使用与进销存管理，确保账实相符；严禁超目录限定条件、超适应症、超疗程使用限制性药品，严禁耗材串换、重复计费及一次性高值耗材重复使用。加强病历书写、病案首页填写与编码质量管理，确保病历记录与检查治疗过程对应、真实完整；规范病种（病组）编码，严禁高套低编及伪造、篡改病历、医嘱、处方等医学资料。风险防控与追责医保科应建立《医保基金使用自查自纠问题整改台账》，详细记录问题发现时间、涉及科室、问题描述、违规金额、整改措施、责任人及完成时限，对自查发现问题坚持立行立改、逐项销号，防止基金损失扩大。建立自查自纠问题整改台账对于自查发现的所有问题及涉及的违规金额，医保科必须全量、如实、及时汇总形成书面报告，按规定时限向属地医疗保障行政部门和经办机构报告，严禁任何形式的隐瞒、漏报、迟报或弄虚作假。全量如实报告自查问题对自查确认的违规使用医保基金，应依据本统筹地区医保基金追回有关规定，在报告的同时或按医保部门要求，及时、足额退回指定账户，并妥善保管自查台账、退款凭证及明细等原始资料以备核查。违规基金及时足额清退自查自纠整改010203审计监督检查审计科定期对医保基金内控健全性与有效性开展独立审计，重点审查费用审核、结算拨付、退费及药品耗材进销存等关键环节，出具审计意见并跟踪整改落实。内部审计与独立评价机制医保科会同医务、财务、药剂、质控等部门开展日常监督检查与内部交叉检查，依托运行分析对次均费用、人头人次比、目录外占比等核心指标动态监测，异常数据及时预警。日常监督检查与动态预警本单位应依法接受医疗保障行政部门监督检查，如实提供文件资料，不得拒绝、阻碍、转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料或清除历史数据，不得组织串供或授意不配合调查。配合外部检查与资料保全义务责任追究处理明确分解住院、挂床住院、重复收费、串换项目、过度诊疗、伪造医学资料、诱导虚假就医、隐瞒漏报问题及对抗检查等情形，均须依法依