2025年《护理文书书写规范》试题(附答案)

2025年《护理文书书写规范》试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分。每题的备选答案中只有1个是最符合题意的，请将正确答案的字母填在括号内）1.根据2025年国家卫生健康委医政司发布的《医疗机构护理文书书写基本规范》，护理文书书写的核心原则不包括（）A.客观真实B.准确完整C.详实生动D.及时规范E.可追溯2.体温单40℃～42℃横线之间的相应时间栏内，不需要纵行记录的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.输血起始时间D.死亡时间E.分娩时间3.普通住院患者入院护理评估记录的完成时限为入院后（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时4.急危重症住院患者入院护理评估记录的完成时限为入院后（）A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时E.24小时5.脉搏短绌患者体温单上的心率记录符号为（）A.蓝点“●”B.红圈“○”C.蓝叉“×”D.红叉“×”E.蓝圈“○”6.脉搏短绌患者体温单上，心率与脉率曲线之间的填充方式为（）A.用蓝斜线填满B.用红斜线填满C.用蓝直线相连D.用红虚线相连E.无需填充7.因抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，医护人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时8.根据2025版护理文书书写规范，特级护理患者的护理记录间隔时间不得超过（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时9.一级护理患者的常规护理记录频次至少为（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周2次E.每周1次10.护理人员接获临床危急值报告后，告知责任医师或值班医师的时限要求为接获后（）A.5分钟内B.10分钟内C.15分钟内D.30分钟内E.1小时内11.手术安全核查的三方主体不包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士E.以上均不是12.手术安全核查的三个时机不包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术切口缝合前E.以上均不是13.体温单上记录灌肠后排便1次的符号为（）A.1/EB.E/1C.11/ED.0/EE.E14.24小时出入液量记录的总结时间为（）A.每日早7:00B.每日中午12:00C.每日晚19:00D.每日晚24:00E.次日晨7:0015.下列关于体温单血压记录的说法，不符合2025版护理文书规范的是（）A.新入院患者需首次测量并记录双上肢血压，以较高侧为后续测量基准B.二级护理患者至少每周测量并记录1次血压C.偏瘫患者需测量健侧上肢血压并标注测量部位D.血压记录格式为“收缩压/舒张压”，单位为mmHgE.舒张压听诊不清时可仅记录收缩压，无需标注16.电子护理文书修改的核心要求不包括（）A.保留原始记录痕迹B.记录修改时间C.记录修改人姓名D.需经患者同意E.修改内容可追溯17.出院护理记录的完成时限为患者出院后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时18.下列护理记录表述中，符合规范要求的是（）A.患者今日精神状态良好B.患者呼吸困难较前明显缓解C.患者诉疼痛评分从6分降至2分D.患者饮食情况尚可E.患者睡眠质量较好19.住院护理文书的法定保存期限为（）A.10年B.15年C.20年D.30年E.永久保存20.下列关于口头医嘱执行的说法，错误的是（）A.仅在抢救急危重症患者时可下达口头医嘱B.护士执行前需复诵医嘱内容，经医师确认无误后方可执行C.抢救过程中使用的空安瓿需经2人核对后方可丢弃D.抢救结束后医师无需补记书面医嘱，护士补记护理记录即可E.护理记录中需注明口头医嘱下达医师姓名、执行时间二、多项选择题（每题2分，共20分。每题的备选答案中有2个或2个以上符合题意，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的字母填在括号内）1.2025版规范明确的护理文书核心组成部分包括（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理记录单D.护理评估单E.手术安全核查记录2.体温单40℃～42℃横线之间需纵行记录的内容包括（）A.入院B.转入C.手术D.出院E.死亡3.下列属于特级护理患者护理记录必填内容的有（）A.生命体征精确数值B.病情变化具体表现C.护理实施措施及时间D.护理措施效果评价E.患者家属情绪状态4.护理人员接获危急值后的记录内容需包括（）A.危急值报告时间（精确到分钟）B.报告人姓名及科室C.危急值项目及具体数值D.告知医师的时间及医师姓名E.后续处理措施及效果评价5.下列关于电子护理文书管理的说法，符合2025版规范的有（）A.实行分级权限管理，护士仅能操作本人负责患者的文书B.修改电子文书需保留原始记录，修改痕迹不可删除C.电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》的可靠电子签名要求D.电子护理文书需定期备份，防止数据丢失E.实习护士书写的电子文书无需带教老师审核签名6.护理文书书写中禁止出现的行为有（）A.涂改、刮擦、粘贴原有记录B.使用非医学术语的口语化表述C.主观臆断患者病情变化原因D.复制粘贴既往护理记录内容E.记录时间精确到分钟7.手术患者术前护理记录的内容需包括（）A.术前生命体征B.术前准备完成情况（皮试、备皮、禁食禁饮等）C.患者心理状态及术前宣教落实情况D.患者带入手术室的物品及药品E.手术方式及麻醉方式8.下列关于出入液量记录的说法，正确的有（）A.记录内容包括每日摄入量和排出量B.摄入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等C.排出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流液量等D.白班（7:00-19:00）用蓝黑笔记录，夜班（19:00-次晨7:00）用红笔记录E.24小时总结量需填写在体温单相应栏内9.下列关于体温单记录的说法，正确的有（）A.体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再在体温符号外绘制红圈表示脉率B.物理降温后30分钟测量的体温需记录在降温前体温的同一纵栏内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连C.患者外出未测体温时，需在体温单相应时间栏内注明“外出”，不绘制体温曲线D.体温单上的呼吸记录频次与体温测量频次一致E.体重记录至少每周1次，不能测量者需注明原因10.护理文书的质量控制要求包括（）A.实行护士自查、护士长抽查、护理部定期检查的三级质控体系B.重点核查急危重症、手术、输血患者的护理记录C.电子护理文书需设置实时质控预警功能D.质控检查结果需纳入护理人员绩效考核E.质控记录需留存归档三、判断题（每题1分，共10分。请在括号内打“√”或“×”，正确的打“√”，错误的打“×”）1.护理文书是医疗文书的重要组成部分，是医疗损害责任纠纷中举证的重要法定依据。（）2.新入院患者首次测量体温时，需同时测量腋温、口温、肛温并记录在体温单上。（）3.因抢救急危重症患者未及时书写护理记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间需注明实际书写时间，不得篡改记录时间。（）4.一级护理患者病情稳定时，可每周记录2次护理记录。（）5.电子护理文书的修改需由原记录人本人操作，原记录人因特殊情况无法操作的，可由同资质护士直接修改并签名，无需注明修改原因。（）6.手术安全核查记录需由三方核查人员共同签名确认，缺一不可。（）7.护理记录中使用的医学术语可根据科室习惯自行简化，只要本科室人员能看懂即可。（）8.留置尿管患者的尿量需计入24小时出入液量的排出量中，引流液、呕吐物无需计入。（）9.患者过敏史需在护理评估单中详细记录，包括过敏原、过敏反应类型、发生时间及处理情况。（）10.护理文书的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2025年版《医疗机构护理文书书写基本规范》中护理记录的书写基本原则。2.简述临床护理人员接获危急值报告后的文书记录流程及核心内容。3.简述特级护理患者护理记录的书写要求及主要内容。4.简述电子护理文书的质量控制核心要点。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.案例背景：患者男性，72岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭”于2025年4月12日15:20急诊入院，入院时体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度86%（未吸氧），遵医嘱给予鼻导管吸氧3L/min，一级护理，流质饮食，抗感染、平喘、祛痰治疗。责任护士小张4月14日10:00书写护理记录：“患者近日情况尚可，气促有所缓解，能吃流质饮食，睡眠还行，继续观察。”4月15日凌晨1:40患者突发严重呼吸困难，端坐呼吸，血氧饱和度降至78%，小张立即通知值班医师，遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气、甲泼尼龙40mg静推、尼可刹米0.375g静推，2:50患者症状缓解，血氧饱和度升至92%，小张因夜间忙碌，于4月15日上午9:10交班前补记了该次病情变化及处理过程，记录时间签署为4月15日2:50。问题：（1）指出该护士护理记录书写中存在的不符合规范之处（8分）（2）写出该患者规范的护理记录要点（7分）2.案例背景：某三级医院普外科，患者女性，56岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”行腹腔镜胆囊切除术，术后第2天（2025年5月8日）责任护士小李在核对电子体温单时，发现5月7日16:00的体温值录入错误（实际为37.7℃，误录为38.8℃），因小李当日轮休，便电话告知同责任组的护士王某帮忙修改。王某用自己的工号登录护理信息系统，直接删除了原错误记录，重新录入37.7℃的数值，未做其他标注。此外，术后长期医嘱“头孢呋辛钠1.5g静滴bid”，小李执行后仅在电子医嘱执行单上勾选“已执行”，未填写执行时间，也未签署电子签名。问题：（1）指出该场景中护理文书管理及书写存在的违规问题（9分）（2）说明电子护理文书修改及医嘱执行记录的正确操作流程（6分）【参考答案及解析】一、单项选择题1.答案：C解析：2025版《医疗机构护理文书书写基本规范》明确护理文书需遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范、可追溯的原则，需基于临床事实记录，禁止主观臆断或夸大表述，“详实生动”不符合医疗文书的严谨性要求。2.答案：C解析：体温单40℃～42℃横线之间需纵行记录入院、转入、手术、分娩、出院、死亡6类核心事件的时间，输血起始时间记录于输血护理记录单及体温单“备注”栏，不属于该区间记录内容。3.答案：D解析：普通住院患者的入院护理评估记录（含一般资料、健康史、身体评估、护理风险筛查等）需在入院后24小时内完成。4.答案：C解析：急危重症患者入院后需立即开展评估并记录核心病情，完整的入院护理评估记录需在入院后6小时内完成；急诊抢救患者需即时记录抢救过程。5.答案：B解析：体温单符号规范：腋温为蓝叉“×”，口温为蓝点“●”，肛温为蓝圈“○”；脉率为红点“●”，心率为红圈“○”。6.答案：B解析：脉搏短绌患者需同时测量心率与脉率，体温单上相邻心率、脉率分别用红线连接，心率与脉率曲线之间用红斜线填满，直观体现脉率小于心率的特征。7.答案：C解析：依据《医疗纠纷预防和处理条例》及2025版护理文书规范，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.答案：B解析：特级护理患者需根据病情变化随时记录护理情况，每班至少有1次完整护理记录，且相邻两次记录的间隔时间不得超过4小时。9.答案：C解析：2025版规范明确一级护理患者病情稳定者，至少每3日记录1次护理记录；病情变化时随时记录。10.答案：B解析：为保障危急值处置时效，2025版规范将“立即告知医师”量化为接获危急值后10分钟内告知责任医师或值班医师，同步做好记录。11.答案：D解析：手术安全核查三方为手术医师、麻醉医师、巡回护士，器械护士不属于法定核查主体。12.答案：D解析：手术安全核查的三个核心时机为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，对应“三方核对、逐项确认”的要求。13.答案：A解析：体温单排便记录符号：自行排便1次记“1”，灌肠后排便1次记“1/E”，灌肠后无排便记“0/E”，自行排便1次加灌肠后排便1次记“11/E”。14.答案：E解析：24小时出入液量统计周期为当日7:00至次晨7:00，次晨7:00完成24小时总量总结并填写至体温单相应栏内。15.答案：E解析：舒张压听诊不清时，需记录收缩压并标注“舒张压未闻及”，不可省略标注直接仅记录收缩压。16.答案：D解析：电子护理文书修改需符合医疗文书管理规范，保留原始痕迹、记录修改人及时间、确保可追溯，无需经患者同意。17.答案：C解析：出院护理记录（含入院评估、诊疗护理过程、出院情况、出院指导等）需在患者出院后24小时内完成并归档。18.答案：C解析：护理记录需使用客观、量化的表述，避免“良好”“尚可”“明显缓解”等模糊性描述，疼痛评分属于量化指标，符合规范要求。19.答案：D解析：住院护理文书属于住院病历的组成部分，法定保存期限为30年，自患者出院之日起计算。20.答案：D解析：抢救结束后，下达口头医嘱的医师需在6小时内补记书面医嘱，护士需补记护理执行记录，双方共同完善抢救文书。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：2025版规范明确护理文书包括体温单、医嘱执行单、护理记录单（含一般、危重、专科）、护理评估单、手术安全核查记录、输血护理记录、健康教育记录等核心组成部分。2.答案：ABCDE解析：体温单40℃～42℃区间需记录入院、转入、手术、分娩、出院、死亡6类事件时间，均用红色水笔纵行书写。3.答案：ABCD解析：特级护理患者护理记录需包含生命体征、病情变化、护理措施、实施时间、效果评价，患者家属情绪状态不属于必填核心内容。4.答案：ABCDE解析：危急值记录需完整覆盖“接获-告知-处置-评价”全流程，包含报告时间（精确到分钟）、报告人信息、危急值项目及数值、告知医师时间及姓名、处置措施、效果评价等要素。5.答案：ABCD解析：实习护士、进修护士书写的护理文书需经带教老师或注册护士审核并签署全名后方可生效。6.答案：ABCD解析：护理文书禁止涂改、刮擦、粘贴，禁止使用非规范医学术语，禁止主观臆断，禁止无差别复制粘贴既往记录；抢救、危急值等特殊场景的记录时间需精确到分钟，属于规范要求。7.答案：ABCDE解析：术前护理记录需包含生命体征、术前准备落实情况、患者心理状态、宣教情况、带入物品药品、手术及麻醉方式核对结果等内容，确保术前核查全覆盖。8.答案：ABCDE解析：出入液量记录需覆盖所有摄入与排出途径，白班用蓝黑笔、夜班用红笔记录，每班小结，24小时总结后录入体温单。9.答案：ABCDE解析：以上选项均符合体温单书写规范：体温与脉搏重叠时先画体温再外画红圈表示脉率；物理降温后体温用红圈、红虚线连接；外出未测注明“外出”不连线；呼吸与体温测量频次同步记录；体重每周至少测1次，不能测量者注明原因。10.答案：ABCDE解析：2025版规范要求建立三级护理文书质控体系，重点关注高风险患者文书，电子文书设置实时质控预警，质控结果与绩效考核挂钩，质控记录留存归档。三、判断题1.答案：√解析：护理文书是医疗文书的法定组成部分，属于《民法典》规定的病历资料范畴，是医疗损害责任纠纷中的核心举证依据。2.答案：×解析：新入院患者需根据年龄、病情、意识状态选择合适的体温测量方式，无需同时测量三种体温。3.答案：√解析：抢救补记需如实注明实际书写时间，不得倒签、篡改记录时间，确保文书的真实性与可追溯性。4.答案：×解析：一级护理患者病情稳定时至少每3日记录1次，每周记录2次可能出现记录间隔超过3日的情况，不符合规范要求。5.答案：×解析：原记录人因离职、休假等特殊情况无法修改电子文书的，需由具备相应资质的护士修改，同时注明修改原因、原记录人姓名及修改时间，保留原始记录。6.答案：√解析：手术安全核查记录需三方核查人员逐项核对后共同签名，未签名视为核查未完成。7.答案：×解析：护理文书需使用全国统一的医学术语，禁止自行简化或使用科室约定俗成的非规范表述，确保文书的同质化与通用性。8.答案：×解析：排出量包括尿量、粪便量、呕吐量、痰液量、引流液量、创面渗出量等所有经机体排出的液体量，均需准确记录。9.答案：√解析：过敏史是护理评估的核心内容，需详细记录过敏原、反应类型、发生时间、处理及转归，为临床诊疗护理提供依据。10.答案：√解析：护理文书书写应当使用中文，通用外文缩写（如CT、ICU、NRS评分等）和无正式中文译名的疾病、症状名称可使用外文。四、简答题1.参考答案：护理记录书写需遵循7项基本原则：①客观真实：以患者实际病情为依据，如实记录，不得虚构或主观臆断；②准确完整：记录内容无遗漏，表述精准，使用量化指标，避免模糊描述；③及时规范：在规定时限内完成记录，使用统一医学术语、规范格式及书写工具；④可追溯：所有修改需保留痕迹，记录修改人、修改时间及原因；⑤权责一致：谁执行、谁记录、谁签名，责任到人；⑥同质化：统一书写标准，不同科室、不同层级护士书写要求一致；⑦隐私保护：严格保护患者个人信息，不得泄露。（每点1分，答出5点即可得满分）2.参考答案：（1）记录流程：①接获危急值报告时，第一时间核对患者姓名、住院号、危急值项目及数值，确认无误后立即启动记录；②10分钟内告知责任医师或值班医师，同步记录告知信息；③跟踪医师处置医嘱及落实情况，记录处置措施；④处置后及时评估效果并记录。（3分）（2）核心内容：危急值报告时间（精确到分钟）、报告人姓名及科室、患者身份信息、危急值项目及具体数值、告知医师的时间及医师姓名、医师下达的处置医嘱、护理落实措施、处置后效果评价、记录人签名。（2分）3.参考答案：（1）书写要求：①随时记录病情变化及护理措施，每班至少1次完整记录，记录间隔不超过4小时；②记录时间精确到分钟；③使用量化指标描述病情及效果；④所有操作及处置需实时记录，不得事后补记或漏记。（2分）（2）主要内容：①生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等）；②病情变化的具体表现（意识、症状、体征变化）；③已实施的护理措施（如吸氧、吸痰、体位护理、用药护理等）及实施时间；④护理措施的效果评价；⑤患者饮食、排泄、皮肤、心理状态；⑥风险评估及防范措施（如压疮、坠床、导管滑脱风险）。（3分）4.参考答案：电子护理文书质量控制核心要点包括：①权限管控：实行分级授权，护士仅能操作本人负责患者的文书，实习、进修护士文书需带教审核；②修改留痕：所有修改必须保留原始记录，可追溯修改人、修改时间、修改内容，不得删除原始数据；③实时质控：嵌入智能质控预警功能，对漏项、超时记录、逻辑矛盾等问题实时提醒；④数据安全：定期备份数据，设置防火墙及访问权限，防止数据泄露或丢失；⑤电子签名管理：使用符合《电子签名法》的可靠电子签名，禁止代签、冒用账号；⑥三级质控：落实护士自查、护士长日查、护理部定期抽查的质控体系，重点核查危重、手术、输血患者文书。（每点1分，答出5点即可得满分）五、案例分析题1.参考答案：（1）不符合规范之处（8分，每点2分，答出4点即可得满分）：①护理记录表述模糊、无量化指标：“情况尚可”“气促有所缓解”“睡眠还行”等描述缺乏客观依据，未记录生命体征、血氧饱和度、呼吸频率等量化指标，不符合“准确客观”的书写原则。②一级护理记录频次不足：患者4月12日15:20入院，一级护理至少每3日记录1次，4月14日10:00才记录，间隔超过3日，且未记录4月13日的病情情况，存在漏记。③抢救/病情变化记录补记超时且倒签时间：4月15日凌晨1:40患者病情变化，2:50处置完成，小张9:10才补记，距事件发生已超过6小时，且将记录时间签署为2:50，属于篡改记录时间，违反抢救补记的法定要求。④记录内容不完整：未记录病情变化的诱因、具体处置措施的执行时间、用药后的效果评估等核心要素。⑤未体现责任制整体护理：未记录患者皮肤状况、呼吸功能锻炼落实情况、护理风险评估等内容。（2）规范护理记录要点（7分）：①日常护理记录（以4月13日