中耳结核诊疗专家共识（2025版）

专家共识中耳结核诊疗专家共识（2025版）耳鼻喉科医生系统培训2026年内容导览01疾病总览定义、发病机制与流行病学背景02临床识别临床表现、影像特征与并发症03诊断路径诊断标准、检测手段与鉴别诊断04治疗策略抗结核药物、手术决策与耐多药应对05防控管理传染病管理、预防措施与实践要点01疾病总览罕见不等于少见，警惕藏在耳后的结核从疾病本质到流行现状，建立系统认知框架中耳结核的疾病本质中耳结核是由结核分枝杆菌引起的中耳慢性特异性感染，属肺外结核的一种，可累及外耳、中耳及内耳结构把握中耳结核的三大本质特征：继发性感染·进行性发展·易漏诊的罕见病感染性质原发性极少见，绝大多数为继发性感染继发来源多继发于肺结核，亦可由骨关节结核、颈淋巴结结核播散而来临床危害病变呈进行性发展，易致骨质破坏与严重并发症，是耳鼻喉科易漏诊的罕见病三条感染途径01途径一咽鼓管侵入最常见途径咽鼓管侵入含菌分泌物经咽鼓管逆行进入中耳，为最常见途径。血行播散粟粒性肺结核可经血行感染中耳。淋巴系统传播结核菌经淋巴系统入侵中耳。感染途径02案例二分离与证实1883年Ecshle

首次自耳内分离出结核菌。1884年Koch

证实其为结核分枝杆菌，中耳结核至此得以确诊。病史溯源03案例三Ecshle与KochEcshle首次分离Koch证实病原医学里程碑全球发病率差异悬殊0.05%～0.9%占全部结核病比例中耳结核属罕见肺外结核，高发于结核病高负担地区地区差异显著不同地区占比相差可达十余倍，详见右侧对比儿童与免疫低下高发中耳结核好发于5～15岁儿童，约占患者60%，成人约占25%，多见于免疫功能低下者人群分布特征儿儿童高发占比60%特征与营养不良、疫苗覆盖率低相关性性别差异男女比例2:1特征男性略多于女性危高危因素HIV感染者5倍特征贫困、卫生条件差、人口密集是重要推手我国结核病防控背景59/10万2023年结核病发病率约84万2023年新发结核病患者数，负担居全球第三约6.5万2023年MDR/RR-TB新发患者数指标数据2023年发病率59/10万新发患者数约84万MDR/RR-TB新发约6.5万国家规划目标（到2030年）发病率降至20/10万以下死亡率降至2/10万以下耐多药/利福平耐药结核规范治疗成功率80%以上02临床识别无痛耳漏反复不愈，警惕结核信号从症状到影像，抓住特征性识别线索无痛性耳漏是标志无痛性耳漏是典型首发症状，起病隐匿，易与普通中耳炎混淆而延误诊治临床观察两条主线：分泌物性状演变

与

合并肺结核情况分泌物性状演变早期呈稀薄水样或乳白色微黄逐渐转为脓性，可带血丝，量多而稀薄稀薄水样脓性带血丝量多而稀薄合并肺结核情况合并约

半数

患者合并肺结核不合并部分不合并肺结核者，临床不具特异性约半数临床不具特异性听力下降迅速加重早期即可出现明显听力下降并迅速加重，程度常重于一般中耳炎起始状态初发表现病变限于外中耳传导性耳聋病变特征外中耳病变初为传导性耳聋，病变限于外耳或中耳。演进路径内耳受累病变侵及内耳混合性或感音神经性聋病变特征内耳受累病变侵及内耳后发展为混合性或感音神经性聋，随病变发展逐步加重。功能警示听力下降患者出现听力下降60%显著听力下降信号属性功能警示信号约

60%

患者出现不同程度的听力下降，是重要的功能警示信号。鼓膜穿孔与苍白肉芽穿孔部位典型表现为鼓膜

紧张部

大穿孔或边缘性穿孔早期可呈多发小穿孔，迅速融合成大穿孔鼓膜外观松弛部很少累及鼓膜表面灰白水肿鼓室肉芽鼓室内可见大量苍白肉芽增生屡经清洁仍难清除面瘫是特征性并发症面瘫发生率约

20%，小儿尤易发生，是结核性中耳炎的特征性并发症之一局部并发症路径病变经面神经管及迷路骨质破坏，可并发面瘫、迷路炎、耳后瘘管颅内蔓延风险若未及时治疗，病菌可向颅内蔓延，引发结核性脑膜炎、脑结核等严重并发症死骨形成是影像标志60%颞骨高分辨率CT是评估骨质破坏的关键手段，可发现中耳骨质破坏约占60%典型特征为病变腔内死骨形成，是与化脓性中耳炎鉴别的重要影像标志50%MRI可发现中耳脓肿（约50%），中耳内异常信号多提示肉芽肿性病变检查主要发现颞骨HRCT骨质破坏、死骨形成MRI中耳脓肿、肉芽肿信号五年流脓终确诊常规抗炎无效的顽固耳漏，应

高度警惕结核病例一：77岁患者左耳反复流脓

5年，反复抗炎无效听力进行性下降术前胸部CT意外发现肺结核最终确诊：肺结核合并

结核性中耳炎病例二：17岁患者血行播散性肺结核合并右耳结核及脑实质结核经规范抗结核治疗后

完全康复，回归正常生活03诊断路径病理为金标准，多手段交叉印证从检测手段到鉴别诊断，建立确诊路径多手段综合诊断综合病史、临床表现、耳镜检查、影像学、病原学与病理学多方面证据，构建完整诊断链01高危人群警觉有结核病史者需保持高度警觉无痛性耳漏者需保持高度警觉常规抗炎无效者需保持高度警觉综合三方面线索锁定高危人群确诊金标准病理学检查是确诊的金标准关键依据病原学检测为关键诊断依据耳镜是首选检查耳镜检查简单易行，是诊断中耳结核的首选方法，约

80%

患者可发现中耳黏膜充血水肿镜下可观察内容鼓膜穿孔形态、鼓室内肉芽或息肉外耳道后上壁可下陷或塌陷典型镜下所见鼓膜紧张部大穿孔灰白水肿、苍白肉芽HRCT四区域评估鼓室中部评估中耳腔病灶情况上鼓室评估上鼓室隐窝病灶情况乳突窦评估乳突窦病灶情况乳突气房评估气化程度要影像观察要点骨颞骨HRCT关注点骨质关注骨质破坏范围听骨关注听小骨破坏死骨关注乳突腔模糊及死骨形成M颅脑增强MRI并发症可排除颅内并发症肉芽肿可评估肉芽肿性病变分子检测阳性率更高95%分子生物学检测阳性率可达可同步检测利福平耐药测检测方法阳性率对比培养结核分枝杆菌培养，阳性率

90%分子分子生物学检测，阳性率

95%01分子检测阳性率更高且可同步检测耐药快速确诊关键手段：分子生物学检测耐药检测：利福平耐药同步检测病理活检确诊金标准病理活检发现

干酪样坏死、结核结节

等特征性改变，即可明确诊断病理金标准病理活检对鼓室内肉芽或息肉行病理活检取材特征性改变干酪样坏死/结核结节是确诊核心依据免疫学辅助γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性可辅助诊断结核菌素试验硬结阳性可辅助诊断联合检测血γ-干扰素释放试验与耳分泌物基因检测联合，可提高诊断效率三项鉴别诊断疾病鉴别要点化脓性中耳炎无死骨形成，分泌物性状不同中耳胆脂瘤恶臭分泌物、灰白上皮中耳癌病理活检鉴别01鉴别诊断化脓性中耳炎死骨形成：CT见死骨形成是结核最典型特征。分泌物性状：分泌物性状不同。02鉴别诊断中耳胆脂瘤恶臭：分泌物具恶臭。灰白上皮：查体见灰白色上皮。03鉴别诊断中耳癌发病率低：但预后差。病理活检：需病理活检明确。04治疗策略十字方针为纲，药物手术协同从规范化疗到手术决策，构建治疗体系十字方针为纲化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程治疗定位为主全身规范抗结核药物治疗辅以手术、局部及支持治疗药物治疗综合治疗治疗预后90%治愈率可达规范治疗规范治疗下治愈率规范治疗四联标准化疗方案一线四联方案以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇为核心，部分可联合链霉素，各药机制互补、协同杀菌。药物作用机制异烟肼抑制细菌生长繁殖利福平干扰RNA合成吡嗪酰胺胞内酸化环境杀菌乙胺丁醇抑制DNA合成注：各药机制互补、协同杀菌疗程与监测并重敏感结核标准疗程，耐药结核可延长至18～24个月。6～8个月核心疗程耐药结核可延长至

18～24个月监测要点肝肾功能定期监测，警惕肝肾损害、周围神经炎等不良反应耳部与听力治疗期间定期复查，评估局部恢复情况方案调整依据监测结果及时调整治疗方案手术清除病灶界定手术介入的明确指征与常用术式手术适应证鼓膜穿孔乳突骨质破坏胆脂瘤形成死骨形成引流不畅面瘫等并发症常用术式乳突根治术鼓室成形术目的清除病灶·改善听力·预防并发症手术介入时机药物治疗无效出现并发症应及时手术药物手术协同决策手术应在规范抗结核治疗基础上进行，以控制感染、减少复发为核心目标。研究证据12例纳入患者10个月平均随访最新回顾性研究（2019-2025年）均接受中耳手术联合抗结核治疗未观察到复发手术适应证死骨形成者引流不畅者应尽早手术清除病灶耐多药需强化方案原发耐多药中耳结核首发部位罕见，需耳鼻喉科与结核科多学科协作耐多药中耳结核须依据药敏结果调整方案，必要时联合二线及新型药物01六药联合方案案例方案六药联合方案利奈唑胺环丝氨酸丙硫异烟胺吡嗪酰胺乙胺丁醇贝达喹啉12个月治疗后症状缓解、细菌学转阴症状缓解·细菌学转阴局部处理与营养支持局部清洁与全身支持并重，为抗结核治疗创造良好条件局部清洁、全身支持与生活管理三管齐下，共同为病灶愈合与机体康复打好基础局部治疗以

过氧化氢溶液

清洁外耳道保持通畅，可使用

氧氟沙星滴耳液

减轻炎症、控制继发感染。保持引流通畅控制继发感染全身支持加强营养，补充

蛋白质与维生素，提高机体抵抗力。加强营养提高抵抗力生活管理注意

休息、保证睡眠，避免熬夜以增强免疫力。注意休息增强免疫力05防控管理早识别早规范，终结结核可期从管理到预防，落实临床实践行动法定传染病需上报中耳结核属我国法定传染病，需按规定进行疫情上报并加强隔离，防止传播护理配合两大要点：隔离消毒

与

耳部护理隔离消毒指导患者对个人用品及生活垃圾进行消毒处理做好卫生宣教耳部护理协助患者正确清理耳部分泌物使用滴耳药物源头预防与主动筛查切断源头，前移关口，构建预防筛查双重防线源头管控·高危筛查·制度保障，三道关口协同构筑结核病耳部感染的防控屏障源头管控加强结核病患者管理与有效隔离，积极治疗肺结核，防止病菌播散至耳部。有效隔离积极治疗高危筛查对肺结核密切接触者、HIV感染者、免疫低下人群开展主动筛查。主动筛查高危人群制度保障国家规划要求将结核病检查纳入入学体检及员工年度体检。入学体检年度体检护耳与早发现并重科学护耳，警惕抗炎无效的结核信号护耳与早发现并重，筑牢结核防控的三道防线避免耳道损伤不随意掏耳不在不正规机构采耳防止损伤耳道皮肤，增加感染风险及时排查结核出现不明原因耳流脓、听力下降、耳鸣尤其常规