2025年病历书写基本规范试题篇及答案

2025年病历书写基本规范试题篇及答案一、单项选择题（每题1分，共20分。每题仅1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2025年施行的《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2024版）》，入院记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时4.下列哪项不属于入院记录的必备内容？A.现病史B.既往史C.家属婚育史D.个人史5.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后多长时间内完成？A.即时B.1小时C.2小时D.6小时6.2025年1月1日起施行的《医疗机构病历管理规定（2024版）》要求，医疗机构保管的门（急）诊病历档案，自患者最后一次就诊之日起的保存期限不少于多少年？A.15年B.20年C.30年D.永久7.下列关于电子病历修改要求的说法，错误的是？A.修改时应当标注修改时间B.修改时应当标注修改人员身份C.修改后原记录直接覆盖删除D.修改痕迹应当可追溯、可查询8.AI辅助生成的病历内容，应当由谁进行审核确认并承担相应法律责任？A.AI系统运营方B.医疗机构信息管理部门C.接诊/管床执业医师D.医疗机构医务管理部门9.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时11.下列哪项不属于病程记录的范畴？A.术前讨论记录B.麻醉记录C.会诊记录D.出院记录12.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时13.病历中药物过敏史记录应当使用哪种颜色的墨水（或电子字体）标注？A.蓝色B.黑色C.红色D.紫色14.患者因病无法签字时，应当由谁签署知情同意书？A.患者近亲属/法定监护人B.患者所在单位负责人C.医疗机构负责人D.主管医师15.住院病案首页诊断填写的原则不包括下列哪项？A.主要诊断选择与患者住院目的一致B.主要诊断选择对患者健康危害最大的疾病C.次要诊断按照疾病严重程度依次填写D.出院诊断仅填写本次治疗的疾病16.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是？A.内容真实、准确、完整B.可以使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可使用外文C.字迹清晰，不得随意涂改D.书写过程中出现错字时，可用涂改液覆盖后重新书写17.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时18.医疗机构接到急会诊请求后，会诊医师应当在多长时间内到达申请科室？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟19.下列哪项不属于法定住院病案的必备组成部分？A.体温单B.医嘱单C.入院前门（急）诊病历D.护理记录20.患者有权申请复制的病历资料不包括下列哪项？A.入院记录B.病程记录C.手术记录D.检验报告二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.病历书写的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列属于住院病程记录内容的有？A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.术前讨论记录E.出院记录3.关于2025年施行的电子病历管理要求，下列说法正确的有？A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历修改应当保留原记录痕迹，可追溯C.符合《电子签名法》要求的电子签名，与手写签名具有同等效力D.电子病历可定期删除过期记录释放存储空间E.医疗机构应当定期对电子病历进行异地备份4.下列关于抢救记录的说法，正确的有？A.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记B.记录内容包括病情变化、抢救措施、参与抢救人员及职务C.因抢救急危患者未及时记录的，事后补记无需标注补记时间D.记录应当注明抢救开始及结束时间，精确到分钟E.抢救记录需由参与抢救的最高职称医师审核签字5.下列关于知情同意书签署的说法，正确的有？A.原则上应当由患者本人签署B.患者为无民事行为能力人的，由其法定监护人签署C.患者因病无法签字的，由其近亲属签署D.为抢救患者生命，法定代理人或近亲属无法及时签字的，可由医疗机构负责人或授权负责人签字E.实习医师可代替带教医师签署知情同意书6.下列哪些情况必须在病历中进行明确记录和特殊标注？A.药物过敏史B.输血不良反应C.手术并发症D.患者拒绝检查或治疗E.家属探视时间7.关于出院记录的内容要求，下列说法正确的有？A.应当包括入院日期、出院日期、住院天数B.应当包括入院诊断、出院诊断、病理诊断C.应当包括诊疗经过、出院医嘱、随访要求D.无需记录患者的既往史及过敏史E.应当由经治医师书写，上级医师审核签字8.下列属于病历书写与管理中明令禁止的行为有？A.涂改、伪造、隐匿病历B.销毁、抢夺、窃取病历C.冒用他人名义在病历上签字D.使用符合规范的电子签名修改病历E.抢救结束后6小时内补记抢救记录9.关于门（急）诊病历的书写要求，下列说法正确的有？A.急诊病历应当由接诊医师即时书写完成B.门诊初诊记录应当包括主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见C.门（急）诊病历应当由接诊医师签字确认D.急诊留观记录应当在患者留观期间及时书写E.儿童门（急）诊病历无需记录监护人信息10.关于AI辅助生成病历的管理要求，下列说法正确的有？A.所有AI生成的病历内容必须由执业医师逐审核B.医师审核确认后应当签署本人姓名，承担相应法律责任C.AI系统可自动代替医师完成签字流程D.医疗机构应当建立AI辅助病历的质量管控与抽查机制E.医疗机构应当留存AI辅助生成病历的训练数据及生成日志三、判断题（每题1分，共15分。正确打“√”，错误打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需上级医师审核签字即可生效。3.2025年1月1日起，医疗机构保管的门（急）诊病历档案保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于20年。4.电子病历系统应当设置分级权限控制，下级医师不得修改上级医师书写的病历内容。5.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并注明补记时间。6.患者的个人史包括出生地及长期居住地、生活习惯、烟酒嗜好、职业及工作环境等内容。7.首次病程记录应当由经治医师或值班医师书写，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。8.常规会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊医师应当在接到请求后10分钟内到达申请科室。9.患者有权申请复制全部住院病历资料，包括病程记录、疑难病例讨论记录等主观病历。10.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间和修改人签名。11.术前小结应当在手术前由经治医师书写，上级医师审核签字，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称等。12.麻醉记录可以在手术结束后3天内补写，无需术中实时记录。13.AI辅助生成的病历内容，只要系统检测无逻辑错误，不需要医师审核即可归档。14.住院病案首页应当由经治医师填写，病案编码人员仅负责编码，医师无需审核首页内容。15.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，讨论内容应当如实记录存入病历。四、填空题（每空1分，共10分）1.病历书写应当遵循客观、真实、准确、______、______、规范的基本原则。2.首次病程记录应当在患者入院后______小时内完成，入院记录应当在入院后______小时内完成。3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后______小时内据实补记，并注明______。4.2025年1月1日起施行的《医疗机构病历管理规定（2024版）》要求，医疗机构保管的门（急）诊病历和住院病历保存期限均不少于______年。5.常规会诊应当在申请发出后______小时内完成，急会诊医师应当在接到请求后______分钟内到达申请科室。6.AI辅助生成的病历内容，必须由______审核确认并签署姓名，承担相应法律责任。五、案例分析题（每题17.5分，共35分）案例1：患者王某，男，68岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年3月10日16:30急诊入院，临床诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院后立即启动导管室行急诊PCI手术，术后转入CCU监护。患者术后病情不稳定，17:40突发心搏骤停，经多学科联合抢救1小时后无效，于18:40宣告临床死亡。管床医师因忙于抢救及后续家属沟通工作，直至3月11日10:00才补记抢救记录及首次病程记录，未标注补记时间；死亡记录于3月12日书写完成，仅由管床医师签字后直接归档；家属申请复制病历时，医疗机构以病程记录属于内部资料为由拒绝提供所有病程相关记录。请结合2025年病历书写基本规范及管理规定，指出本案例中存在的至少5处不符合规范的问题，并说明正确要求。案例2：某三级甲等医院2025年全面推行AI辅助病历书写系统，要求临床医师使用AI生成病历初稿后修改提交，以提高病历书写效率。内科医师李某为节省工作时间，直接将AI生成的患者入院记录、首次病程记录未加审核即签字提交；后续住院期间的病程记录均由AI系统自动抓取检验检查结果生成，李某仅在患者出院时批量点击签字完成归档。患者出院后因对诊疗效果不满申请复制病历，发现病历中主诉、现病史多处与实际就诊表述不符，且存在将同病房其他患者的检查结果录入本人病历的情况，遂向医疗机构投诉。请结合相关规范，分析本案例中存在的违规行为，并说明医疗机构应当采取的整改管理措施。参考答案及解析一、单项选择题1.D解析：入院记录应当在患者入院后24小时内完成，为病历书写基本规范核心要求，急诊入院患者同样适用该时限。2.B解析：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，由经治医师或值班医师书写，是住院后第一份病程类记录。3.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划等。4.C解析：入院记录需记录患者本人的婚育史、既往史、个人史等，家属相关病史仅作为家族史内容记录，无需单独记录家属婚育史。5.A解析：急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，确保病情记录的及时性与准确性，为后续救治提供依据。6.C解析：2024版《医疗机构病历管理规定》将门（急）诊病历保存期限由原15年调整为30年，自2025年1月1日起施行，住院病历保存期限维持30年不变。7.C解析：电子病历修改不得直接覆盖或删除原记录，必须保留修改痕迹，标注修改人、修改时间，确保全流程可追溯。8.C解析：AI仅作为病历书写辅助工具，执业医师是病历质量的第一责任人，需对AI生成的内容逐审核并承担法律责任。9.C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院出院情况、诊疗经过、出院医嘱、随访要求等。10.B解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括死亡时间、死亡原因、最后诊断、抢救过程等。11.D解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，出院记录属于住院病案的独立组成部分，不属于病程记录范畴。12.B解析：抢救急危患者未能及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，补记内容需与实际抢救过程一致。13.C解析：药物过敏史、特殊警示内容需用红色墨水（或电子红色字体）标注，起到醒目提示作用，避免医疗安全隐患。14.A解析：知情同意书原则上由患者本人签署，患者因病无法签字或为无民事行为能力人的，由其近亲属或法定监护人签署并注明关系。15.D解析：出院诊断不仅包括本次治疗的疾病，还包括本次住院期间发现的合并症、并发症等，需按照主次顺序依次填写。16.D解析：病历书写出现错字时，需采用双线划改的方式，不得使用涂改液、刮擦、粘贴等方式掩盖或去除原字迹，确保原记录可辨。17.B解析：常规会诊需在申请发出后24小时内完成，会诊意见需由会诊医师签字确认，急会诊需即时书写会诊记录。18.B解析：急会诊医师应当在接到请求后10分钟内到达申请科室，为医疗质量安全核心制度明确要求。19.C解析：入院前门（急）诊病历由患者自行保管，医疗机构可留存复印件，但不属于法定住院病案的必备组成部分。20.B解析：患者可申请复制的病历为客观病历资料，病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等属于主观病历，不在可复制范围内。二、多项选择题1.ABCDE解析：病历书写的核心原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，六项缺一不可，是评价病历质量的核心标准。2.ABCD解析：出院记录属于住院病案的独立组成部分，不属于病程记录范畴，其余四项均为病程记录的法定内容。3.ABCE解析：电子病历需按照法定保存期限完整留存，不得随意删除过期记录，其余选项均符合电子病历管理规范要求。4.ABDE解析：抢救记录补记时必须标注补记时间，精确到分钟，其余选项均符合抢救记录书写要求。5.ABCD解析：实习医师无独立签署知情同意书的权限，必须由带教医师审核签署，其余选项均符合知情同意管理要求。6.ABCD解析：家属探视时间属于护理日常登记内容，无需特殊标注在病历中，其余四项均需明确记录，涉及医疗安全与责任界定。7.ABCE解析：出院记录需要记录患者的既往史、过敏史等基础信息，为后续诊疗提供参考，其余选项均符合出院记录书写要求。8.ABC解析：符合规范的电子签名、抢救结束后6小时内补记抢救记录均为合法行为，其余三项为明令禁止的违规行为，情节严重的需承担法律责任。9.ABCD解析：儿童门（急）诊病历必须记录监护人姓名、联系方式等信息，其余选项均符合门（急）诊病历书写要求。10.ABDE解析：AI系统不得代替医师完成签字流程，必须由医师审核后手动签署，其余选项均符合AI辅助病历的管理要求。三、判断题1.√解析：病历书写日期和时间统一使用阿拉伯数字，采用24小时制，避免时间表述歧义，确保记录精准性。2.×解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的带教医师审阅、修改并签名后方可生效。3.×解析：2025年起，医疗机构保管的门（急）诊病历保存期限调整为不少于30年，与住院病历保存期限一致。4.√解析：电子病历系统实行分级权限管理，下级医师仅可修改本人书写的病历，不得修改上级医师书写的内容，确需修改的需由上级医师本人操作。5.×解析：抢救记录补记时限为抢救结束后6小时，而非12小时，且需注明补记原因与补记时间。6.√解析：个人史是入院记录的必备内容，包含患者的生活背景、职业、习惯等相关信息，为疾病诊断提供参考。7.√解析：首次病程记录由经治医师或值班医师书写，核心内容为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，需体现医师的临床思维过程。8.√解析：常规会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到位为医疗核心制度明确要求，会诊记录需同步如实书写并存档。9.×解析：患者仅可申请复制客观病历资料，病程记录、疑难病例讨论等主观病历属于医务人员诊疗过程的内部讨论记录，不在可复制范围内。10.√解析：错字修改需采用双线划改方式，保留原记录可辨，标注修改人和修改时间，符合病历书写的可追溯要求。11.√解析：术前小结需在手术前完成，由经治医师书写、上级医师签字，为手术前必备的病历内容，中型以上手术均需书写术前小结。12.×解析：麻醉记录应当在麻醉过程中实时书写，术后即时完成，不得事后补写，确保记录的真实性与准确性。13.×解析：AI生成的病历内容必须经执业医师审核确认后方可归档，医师为病历质量第一责任人，不得以AI审核代替人工审核。14.×解析：经治医师需对住院病案首页的诊断、手术操作等内容的真实性、准确性负责，审核确认后签字，病案编码人员仅负责编码工作。15.√解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内组织，讨论内容如实记录存入病历，由科主任或主持人签字，必要时报医务部门备案。四、填空题1.及时、完整2.8、243.6、补记时间4.305.24、106.执业医师五、案例分析题案例1参考答案：本案例中存在以下6处不符合规范的问题：1.首次病程记录超时完成。规范要求首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，患者16:30入院，首次病程记录直至次日10:00才补记，远超8小时时限，不符合病历及时性要求。2.抢救记录补记超时且未标注补记时间。规范明确因抢救急危患者未及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。本次抢救18:40结束，次日10:00才补记，远超6小时时限，且未标注补记时间，不符合病历可追溯要求。3.死亡记录超时完成。规范要求死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，患者3月10日18:40死亡，3月12日才书写完成，远超24小时时限。4.死亡记录签字不符合要求。规范要求死亡记录需由经治医师书写，上级医师审核签字，本案例中仅管床医师签字即归档，缺少上级医师审核签字环节，病历质量管控缺失。5.拒绝家属复制病历的范围不符合要求。医疗机构无权拒绝提供所有病程相关记录，其中客观病程相关记录（如手术记录、麻醉记录、抢救记录、医嘱单等）属于可复制范围，仅主观病程记录（如术前讨论、疑难病例讨论记录等）可不予复制。6.急诊手术相关记录未按要求及时完成。急诊PCI手术属于紧急救治操作，手术记录、麻醉记录应当在术后即时完成，本案例中未提及相关记录的及时书写，仅补记首次病程及抢救记录，不符合急诊医疗文书的及时性管理要求。案例2参考答案：一、存在的违规行为1.医师李某未履行病历审核主体责任，违反病历质量管控要求。规范明确AI仅为病历书写辅助工具，执业医师是病历质量第一责任人，需对AI生成的病历内容逐审核，确保内容真实、准确。李某未审核即签字提交，导致病历内容失实，属于未按规定书写病历的违规行为，需承担相应责任。2.病历内容严重失实，违反病历真实性核心原则。病历中主诉、现病史与实际就诊情况不符，且存在检查结果张冠李戴的问题，属于病历书写不真