2025年病历书写基本规范培训考核试题(附答案)

2025年病历书写基本规范培训考核试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据2024年修订印发的《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》要求，普通住院病历的法定保存期限为自患者最后一次出院之日起不少于（），其中儿童血液病、恶性肿瘤、罕见病等重点保障病种的住院病历需永久保存。A.15年B.20年C.30年D.50年2.入院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，需在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院多长时间内完成，核心内容包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分（）A.2小时B.8小时C.12小时D.24小时4.抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时的专项记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并明确标注补记时间与补记标识（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.关于急诊留观记录的书写要求，下列说法正确的是（）A.普通留观患者病程记录每6小时至少记录1次，危重留观患者每1小时至少记录1次，留观满48小时需书写留观阶段小结B.普通留观患者病程记录每4小时至少记录1次，留观超过72小时需书写留观小结C.留观期间病程记录每2小时至少记录1次，留观超过24小时需书写留观小结D.留观期间病程记录每12小时至少记录1次，留观超过96小时需书写留观小结6.根据电子病历书写与管理相关规范，下列操作符合要求的是（）A.经治医师因急诊手术委托规培生使用本人工号登录系统书写并签署病历B.病历书写完成后系统自动加盖可信时间戳，任何修改均需留存修改痕迹、修改人标识及修改时间，严禁篡改、伪造病历C.为提高书写效率，可直接复制前次住院病历内容作为当次入院记录，仅修改住院号及入院时间即可D.患者出院后3天，经治医师发现病历中检验结果记录错误，可直接进入系统修改原记录无需审批7.根据国家卫健委2024年印发的《人工智能辅助临床文书书写应用管理规范》，使用AI工具生成病历内容时，下列要求正确的是（）A.AI生成内容可直接作为正式病历归档，无需医务人员审核B.AI生成内容需经接诊医师逐字核对、确认并完成电子签名后方可生效，接诊医师对内容真实性承担全部法律责任C.AI生成病历出现内容错误时，责任由AI研发机构承担，书写医师无需负责D.可使用AI自动生成知情同意书内容，无需向患者告知即可作为签署依据8.患者为完全民事行为能力人，因气管插管、意识障碍等原因无法正常签署知情同意书，且未提前办理书面授权委托时，法定知情同意签署顺序为（）A.配偶>成年子女>父母>其他近亲属B.父母>配偶>成年子女>其他近亲属C.配偶>父母>成年子女>其他近亲属D.成年子女>配偶>父母>其他近亲属9.出院记录是经治医师对患者本次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时10.死亡记录是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.死亡病例讨论需由科主任或具有副主任医师及以上职称的医师主持，召集相关医务人员对死亡病例的诊疗经过、死亡原因、经验教训进行分析，相关记录应当在患者死亡后多长时间内完成并归入病历（）A.24小时B.3天C.1周D.2周12.根据三级查房制度要求，主治医师及以上职称医师的首次查房记录，应当在患者入院后多长时间内完成，内容需包含对患者病情的分析、诊断与鉴别诊断依据、诊疗计划调整意见（）A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时13.按照三级查房规范要求，科主任或副主任医师及以上职称医务人员的首次查房记录，应当在患者入院后多长时间内完成，对病情稳定的患者后续查房间隔不得超过7天（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周14.手术记录是反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，原则上应当由术者在术后多长时间内完成，特殊情况下由第一助手书写时必须经术者审核签名确认（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时15.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，下列不属于该记录必须涵盖的核心内容的是（）A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式B.手术简要经过、术中出血情况、术中关键处置措施C.术后应当重点观察的事项、术后初始治疗方案D.手术费用明细、高值耗材收费编码及医保报销比例16.关于医嘱书写的规范要求，下列说法错误的是（）A.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱只包含一个诊疗内容，下达时间需精确到分钟B.医嘱不得随意涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需下达口头医嘱时，护士应当复诵确认，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱D.临时医嘱的有效时限为48小时，需在规定时间内执行17.门（急）诊初诊病历记录中，无需包含的内容是（）A.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史B.阳性体征、具有鉴别意义的阴性体征、辅助检查结果C.初步诊断、治疗处置意见、接诊医师签名D.患者所有家庭成员的健康状况与遗传病史信息18.胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等有创诊疗操作记录，应当在操作完成后多长时间内书写完成，内容需涵盖操作指征、操作过程、患者反应、术后注意事项等（）A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时19.患者住院期间因病情需要转科治疗时，转入科室经治医师书写的转入记录，应当在患者转入后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时20.关于病历书写过程中的修改规范，下列说法正确的是（）A.书写过程中出现错字时，应当用单线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹B.为保持病历页面整洁，出现错字时可使用修正液覆盖原内容后书写正确内容C.实习医师书写的病历出现错漏时，带教老师可直接修改无需标注修改信息D.病历归档后若发现错漏，可将原有病历页面取出销毁，重新誊写正确内容替换二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2-5个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.住院病历首页为法定必填医疗文书，下列属于首页必填项目的有（）A.患者有效身份证件号码、联系方式、现住址、户籍地址、医疗付费方式B.入院/出院时间、入院/出院诊断、损伤与中毒的外部原因编码C.手术/操作名称及编码、病理诊断、药物过敏史、离院方式D.住院总费用及分项费用明细、病案质量等级E.经治医师、责任护士、质控医师签名2.首次病程记录中的“拟诊讨论”模块，必须包含的核心内容有（）A.初步诊断及对应的诊断依据B.需要鉴别的疾病及鉴别要点、拟完善的鉴别检查项目C.患者病情严重程度评估、诊疗方案制定依据及潜在风险分析D.患者家庭经济承受能力与费用预估E.下一步具体诊疗计划3.临床诊疗过程中，下列情形必须签署书面知情同意书并存入病历的有（）A.实施各类手术、麻醉、有创检查/治疗操作B.输注血液及血液制品、使用医保目录内高值医用耗材C.开展临床试验性诊疗、超说明书用药D.患者病情危重需下达病危/病重通知E.患者或家属要求自动出院、拒绝相关检查/治疗措施4.关于电子病历归档管理的要求，下列说法正确的有（）A.电子病历归档前需经书写医师、上级医师逐级审核并完成电子签名，归档后系统自动锁定内容，禁止擅自修改B.归档后的电子病历确需修改的，需提交书面修改申请说明理由，经科室主任、医务管理部门审批后方可解锁修改，修改全过程留痕可追溯C.电子病历需按照信息安全要求进行多节点异地备份，保障数据安全，患者可按法定流程申请复印复制已归档病历中的客观部分D.实习医师、规培医师书写的电子病历，无需带教医师审核签名即可直接归档E.使用AI辅助生成的电子病历内容，无需医师审核即可直接归档5.关于日常病程记录的书写频率及内容要求，下列说法正确的有（）A.病危患者需根据病情变化随时书写病程记录，每日至少记录1次，记录时间精确到分钟B.病重患者至少每2天记录1次病程记录C.病情稳定的普通住院患者、恢复期慢性病患者，至少每3天记录1次病程记录D.重要辅助检查结果回报、会诊意见执行、患者病情变化及处置措施需及时在病程记录中体现，并对结果进行临床意义分析E.患者住院时间满30天的，需书写月度阶段小结，内容包含前段时间诊疗总结、下一步诊疗计划6.患者住院期间接受输血治疗时，输血相关记录必须包含的内容有（）A.输血指征评估、输血前相关检查结果、输血知情同意书签署情况B.输注血液制品的类型、剂量、血型、血袋编号、交叉配血试验结果C.输血过程中的病情观察、有无输血不良反应及对应的处置措施D.输血后的疗效评估记录E.供血者的个人身份信息与联系方式7.手术安全核查记录是保障手术安全的核心医疗文书，需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点完成三方核查，核查记录需由下列哪些人员共同签名确认（）A.手术主刀医师或授权的第一助手B.实施麻醉的医师C.手术间巡回护士D.患者家属E.病房护士长8.死亡病例讨论记录的核心内容需包含（）A.讨论时间、地点、主持人、参与人员的姓名及专业技术职称B.患者住院后的完整诊疗经过、死亡原因、最终死亡诊断C.诊疗过程中存在的不足、可改进环节及相关经验教训D.所有参与讨论人员的具体发言要点E.患者家属的情绪状态及潜在医疗纠纷风险评估9.根据《医疗机构病历管理规定》，下列属于客观病历范畴、患者或其法定代理人有权申请复印复制的病历内容有（）A.入院记录、出院记录、体温单、医嘱单B.各类实验室检验报告单、医学影像检查报告C.特殊检查/治疗知情同意书、手术同意书、手术记录、麻醉记录D.病理检查报告单、护理记录E.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊意见10.关于病历质量控制与评价的要求，下列说法正确的有（）A.医疗机构需建立院、科两级病历质控体系，科室设置专职质控人员对出院病历进行逐份前置审核B.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级三个等级，丙级病历为不合格病历C.质量评分≥90分的为甲级病历，75-89分的为乙级病历，<75分的为丙级病历D.存在患者身份信息记录错误、手术部位左右侧记录错误、重要诊疗措施遗漏等核心问题的病历，直接判定为丙级病历E.病历书写需使用规范医学术语，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状/体征/疾病名称可使用外文表述三、判断题（共15题，每题1分，总计15分。请在题干后括号内填写“√”或“×”，判断错误或不填不得分）1.实习医务人员、试用期医务人员、未取得独立执业资质的规培医师书写的病历，无需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名，可直接归档。（）2.主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间，表述应当简明扼要、指向第一诊断，原则上字数不超过20个汉字。（）3.现病史需按时间顺序记录患者本次疾病的发生、发展、演变及诊疗全过程，需包含发病诱因、主要症状特点、伴随症状、外院诊疗经过、发病以来饮食睡眠等一般情况，以及与鉴别诊断相关的阳性/阴性信息。（）4.既往史仅需记录患者既往的慢性疾病史，无需包含手术外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史等内容。（）5.病程记录中记录辅助检查结果时，需对重要异常结果的临床意义进行分析并记录对应的处置措施，不得仅书写“检查结果回报见报告单”而无分析处置内容。（）6.患者入院时初步诊断不明确的，可暂不书写诊断，待所有检查结果完善、诊断明确后再补充书写入院诊断。（）7.麻醉记录需准确记录麻醉期间患者的生命体征变化、麻醉用药剂量、术中出血量、输液输血量、麻醉效果等核心信息，麻醉结束后由麻醉医师即时签名确认。（）8.各类会诊（含科内、科间、全院、院外会诊）结束后，申请科室经治医师需在24小时内将会诊意见的采纳情况、具体执行措施记录在病程记录中。（）9.护理记录中的患者生命体征、病情变化等内容可与医师记录存在不一致，无需共同核对相关数据。（）10.病危（重）通知书需一式两份，一份交患者家属，一份存入病历，需明确载明患者当前危重情况、可能出现的风险，由送达医师、接收的患者家属共同签名并注明时间。（）11.电子病历系统使用过程中，同一医疗组的医务人员可共用一个工号书写、签署病历，以提高工作效率。（）12.患者或家属要求自动出院时，需在病程记录及出院记录中明确记录自动出院的原因、医师已充分告知相关风险、患者及家属的明确意见，并由患者或家属签署自动出院知情同意书。（）13.病历书写中的日期与时间记录一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，时间需精确到分钟。（）14.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存任何诊疗相关信息。（）15.对需取得患者书面同意方可实施的医疗活动，患者本人不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其授权的人员或符合法定顺位的近亲属签字。（）四、简答题（共4题，每题6分，总计24分。请根据规范要求简要作答，要点清晰、表述准确）1.请简述入院记录需涵盖的核心书写内容。2.请简述日常病程记录的书写频率要求及核心记录要素。3.请列出电子病历书写与管理中的六项禁止性规定。4.请简述知情同意书签署的核心规范要求。五、案例分析题（共1题，总计21分。请结合病历书写相关规范分析案例，按要求作答）患者男性，68岁，因“突发持续性胸痛2小时”于2025年3月15日14:00经急诊收入心内科治疗，入院时患者大汗淋漓、烦躁不安，血压90/55mmHg，急诊心电图提示V1-V5导联ST段弓背向上抬高，诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，经评估需立即行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死血管。因患者胸痛伴烦躁无法正常签署知情同意书，陪同就诊人员为患者雇佣的住家保姆，无法提供患者近亲属的有效联系方式。值班医师评估认为若等待家属到场签署知情同意书将延误血管开通时间，极大增加患者猝死风险，随即上报医院医务科总值班，经医疗机构授权的医疗管理部门负责人批准后，立即启动导管室为患者实施急诊PCI手术，手术顺利，术后患者转入CCU病房继续治疗。术后18小时患者配偶赶到医院，经治医师向其详细告知患者病情、救治经过及后续诊疗方案，家属对救治过程无异议。患者术后7天恢复良好，达到出院标准准予出院，经治医师在患者出院后第3天完成出院记录书写。病历归档阶段，科室质控医师审核发现该份病历存在以下问题：①首次病程记录由规培医师书写后，未及时请带教执业医师审核签名；②抢救相关记录在术后8小时补记，且未标注补记时间与补记标识；③手术记录由第一助手书写，主刀医师未审核签名；④病历中医师记录的患者入院时血压数值与护理记录单记载数据存在明显差异，未予以核实修正；⑤入院记录中药物过敏史一栏填写为“无”，但查询患者3年前在本院的就诊记录显示其存在明确的青霉素过敏史。请结合2025年现行《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》相关要求，回答以下问题：1.案例中医务人员在无法联系患者近亲属的情况下，经医疗机构负责人授权批准后为患者实施急诊手术的处置是否符合规范？请说明政策依据。（7分）2.请逐一指出质控环节发现的5项病历问题所违反的具体规范要求，并说明正确的处置方式。（14分）参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.C5.A6.B7.B8.C9.C10.C11.C12.B13.C14.C15.D16.D17.D18.A19.C20.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABCE3.ABCDE4.ABC5.ABCDE6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCDE三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√11.×12.√13.√14.×15.√四、简答题1.入院记录需在患者入院后24小时内完成，核心内容包括：（1）患者一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度（1分）；（2）主诉：患者就诊的主要症状/体征及持续时间，简明扼要、指向第一诊断，原则上不超过20字（1分）；（3）现病史：按时间顺序记录本次疾病的起病诱因、症状特点、病情演变、伴随症状、院外诊疗经过、发病以来一般情况，以及与鉴别诊断相关的阳性/阴性信息（1分）；（4）其他病史：包括既往史（疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史、预防接种史）、个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史（1分）；（5）体格检查：按系统循序记录生命体征、各系统阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征（1分）；（6）辅助检查：记录患者入院前近期完成的重要检验、检查结果及报告机构、报告时间；（7）初步诊断：按疾病主次顺序列出诊断，诊断不明确的需注明待查方向，由书写医师签名（1分）。2.日常病程记录是患者住院期间诊疗过程的连续性记录，书写频率要求为：①病危患者随时记录病情变化，每日至少记录1次，时间精确到分钟；②病重患者至少每2天记录1次；③病情稳定的普通患者至少每3天记录1次；④术后患者术后前3天每日至少记录1次；⑤住院满30天需书写月度阶段小结（2分）。核心记录要素包括：①患者症状、体征变化，重要辅助检查结果回报后的临床意义分析及处置措施；②上级医师查房意见、会诊意见的采纳与执行情况；③诊疗操作过程、药物及手术治疗效果、不良反应观察处理；④向患者及家属的知情告知情况、患者及家属的诉求；⑤病情变化的原因分析、下一步诊疗计划调整依据（4分）。3.电子病历书写与管理的禁止性规定包括：（1）严禁转借、冒用他人工号、电子签名书写病历，严格执行专人专号管理，所有操作全程留痕；（2）严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历内容，归档后电子病历不得擅自修改，确需修改的必须履行审批流程并全程留存修改痕迹；（3）严禁不加修改的大段复制粘贴既往病历内容，造成病历失真、前后矛盾，复制内容必须结合患者实际病情核对修改，确保记录真实；（4）严禁未经医师审核直接将AI工具自动生成的病历内容作为正式病历归档，AI生成内容必须经书写医师逐字核对、确认签名后方可生效；（5）严禁泄露电子病历中包含的患者个人隐私信息，不得违规导出、传输、出售患者病历信息；（6）严禁在电子病历中虚构未实际实施的诊疗措施、虚假记录诊疗过程或费用信息（每点1分，共6分）。4.知情同意书签署的核心规范要求包括：（1）签署主体合规：优先由具有完全民事行为能力的患者本人签署；患者不具备民事行为能力的由法定代理人签署；患者因病无法签署且无书面授权的，按配偶、父母、成年子女、其他近亲属的法定顺位签署；抢救急危患者无法取得患者及近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施救治，并将相关情况记录在案（2分）；（2）告知内容充分：签署前需以通俗易懂的语言向患者或家属告知病情、拟实施诊疗措施的目的、方法、风险、获益、替代方案、可能出现的并发症，不得误导患者（1分）；（3）签署要素齐全：签署时间需精确到分钟，签署人需亲笔签名并注明与患者的关系，经治医师需同时签名；知情同意书内容原则上不得涂改，确需修改的需在修改处由医患双方共同签字确认（1.5分）；（4）签署时机合规：除紧急救治情形外，知情同意书需在诊疗措施实施前完成签署，严禁事后补签、倒签签署时间（1.5分）。五、案例分析题1.该处置完全符合现行规范要求（2分）。政策依据：根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》的明确规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项，取得患者明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意；因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施（3分）。本案例中患者为急性广泛前壁心肌梗死，病情危重随时可能发生恶性心律失常、心跳骤停，急诊PCI是挽救生命的关键措施，患者