2025年病历书写规范与管理培训

2025年病历书写规范与管理培训本次2025年病历书写规范与管理培训严格对标国家卫生健康委最新修订的《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及DRG/DIP付费监管、电子病历分级评价相关要求，聚焦临床实操痛点、质控盲区、信息化落地难点三大核心方向，覆盖各级各类医疗机构临床医师、护理人员、病案编码员、质控专员、行政管理人员五类岗位，培训考核结果与医务人员执业积分、医疗机构等级评审及医保付费评级直接挂钩。以下为培训核心内容：一、2025版病历书写与管理规范核心修订背景及调整要点截至2024年底，全国三级医院电子病历五级以上占比达72%，DRG/DIP付费已覆盖全国98%的统筹地区，传统病历规范已无法适应信息化诊疗、价值型医保的监管需求，因此2025版规范重点围绕“适配信息化场景、强化内涵质量、衔接医保支付、保障数据安全”四大方向修订，累计调整条款47项，其中新增条款21项、修订条款26项、删除与当前诊疗模式不符的条款8项，核心调整内容包括四方面：（一）时效性要求分级细化针对不同诊疗场景优化病历完成时限：一是急诊留观病历，原规定留观超过24小时需建立完整病历，现调整为留观时间≥12小时且实施有创操作、输血、特殊检查（CT/MRI/介入造影等）或病情危重的患者，必须建立独立急诊留观病历，留观病情记录每4小时1次，病情稳定后每8小时1次；二是日间手术病历，入院记录需在术前2小时完成，首次病程记录术前1小时完成，出院记录术后6小时内完成，较原规定分别压缩22小时、7小时、18小时，适配日间手术短周期特点；三是危重症患者查房记录，副主任医师以上人员首次查房需在入院72小时内完成，疑难危重症患者需提前至48小时内。（二）病历内容维度扩展新增两类强制记录内容：一是老年患者功能评估，65岁以上住院患者入院记录现病史末尾必须包含MMSE（简易精神状态检查表）或MoCA（蒙特利尔认知评估量表）评分、ADL（日常生活能力评定）评分结果，分值精确到个位，评分由管床护士在入院8小时内完成并同步至医师书写界面；二是肿瘤治疗匹配性记录，病程记录中必须明确记录基因检测位点、检测结果与靶向/免疫治疗方案的匹配依据，无对应依据的靶向/免疫治疗视为不合理诊疗，需单独记录超说明书用药审批流程。（三）电子病历与AI应用规范新增AI辅助病历生成溯源要求：AI生成的现病史、鉴别诊断、出院指导等内容，必须在病历中以角标标注“AI辅助生成”，医师审核修改率不得低于35%，修改痕迹需永久留存，严禁直接复制粘贴AI生成内容未做任何审核修改。明确电子病历修改权限分级：住院医师可修改本人书写的未归档病历，修改时需注明修改原因、修改时间（精确到秒）；上级医师修改下级医师病历的，需留存完整修改痕迹，且修改后需经下级医师确认，严禁无痕迹修改已归档电子病历。（四）知情同意书体系优化明确电子知情同意书与纸质知情同意书具有同等法律效力，电子签名需采用经国家密码管理局认证的CA证书，签署过程需留存人脸验证、操作日志等完整证据链，日志保存期限与病历一致。新增7类单独签署的知情同意事项，包括CAR-T细胞治疗、基因编辑治疗、AI辅助手术、器官移植后抗排异方案调整、临床试验入组、超说明书用药、安宁疗护放弃有创抢救，不得与其他事项合并签署。二、临床各环节病历书写实操规范（一）入院记录书写规范1.一般项目：必须填写患者有效身份证件号码、医保/农合编号、联系人关系及有效联系方式，新生儿需填写母亲姓名、身份证号及出生体重（精确到克），新生儿Apgar评分需填写1分钟、5分钟、10分钟三次评分，缺项直接判定为乙级病历。2.主诉：不超过20字，能直接导出第一诊断，不得使用诊断名称，如“咳嗽咳痰3天，发热1天”为合格，“肺炎3天”为不合格。3.现病史：需包含起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）六个核心要素，其中一般情况必须量化，如“体重近1个月下降3kg”，不得使用“体重无明显变化”等模糊表述；65岁以上患者的认知、ADL评分需放在现病史最后一段，明确标注“入院认知功能MMSE评分26分，ADL评分90分，生活大部分自理”。4.既往史：需明确记录高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的确诊时间、治疗方案、控制情况，如“高血压病史5年，规律口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg”，不得使用“既往高血压病史，服药控制可”等模糊表述；手术史需记录手术名称、手术时间、手术医院、术后恢复情况，外伤史、输血史、过敏史需逐一明确，无相关病史需写“否认外伤史、输血史、食物药物过敏史”，不得空缺。5.体格检查：必须按系统顺序书写，生命体征需精确到个位，体温精确到小数点后一位，如“体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg”；专科检查需与主诉、现病史对应，不得出现“无异常”的笼统表述，需明确描述各部位阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。6.辅助检查：需记录检查时间、检查机构、检查项目及核心结果，如“2025-03-15本院胸部CT：右肺下叶斑片状高密度影，考虑炎症”，外院检查需标注医院全称，本院检查无需粘贴纸质报告，电子病历系统自动关联，纸质病历需粘贴报告并由经治医师签字确认。7.诊断：需按主次顺序排列，主要诊断在前，并发症、合并症在后，诊断名称需使用ICD-10规范名称，不得使用简称或俗称，如“2型糖尿病”不得写“糖尿病”，“脑梗死”不得写“脑梗”。（二）病程记录书写规范1.首次病程记录：入院8小时内完成，需包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划三部分。病例特点需高度凝练，包含患者基本信息、主诉、现病史核心内容、重要阳性体征及辅助检查结果，不得直接复制现病史；拟诊讨论中的鉴别诊断需至少列出2个需鉴别的疾病，分别说明鉴别点及排除依据，不得仅写“诊断明确，无需鉴别”；诊疗计划需具体到检查项目、用药方案、随访安排，不得写“完善相关检查，对症支持治疗”等空泛表述。三级医院疑难危重症患者首次病程记录需由值班主治医师以上职称人员审核签字，审核时间精确到分钟，且距首次病程记录完成时间不超过2小时。2.日常病程记录：病危患者每6小时记录1次，病重患者每12小时记录1次，病情稳定的普通患者每3天记录1次；住院超过14天的病情稳定慢性病患者（如高血压、糖尿病、脑梗死恢复期等），经副主任医师以上人员评估确认后，可延长至每5天记录1次，评估意见需记录在病程记录中。日常病程记录需记录患者的病情变化、诊疗措施、医嘱调整依据、患者及家属的知情同意情况，不得仅记录“患者病情稳定，继续原方案治疗”，需说明病情稳定的客观依据。3.上级医师查房记录：主治医师首次查房需在入院48小时内完成，内容包括查房医师姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划调整意见等；副主任医师以上人员首次查房需在入院72小时内完成，疑难危重症患者提前至48小时内，内容需包含对病情的深度分析、诊断修正、诊疗方案优化等。上级医师查房记录需在查房后24小时内由管床医师书写，上级医师需在记录完成后48小时内审核签字，不得代签、冒签。4.疑难病例讨论记录：由科主任或副主任医师以上人员主持，讨论时间精确到分钟，参加人员需列出姓名、职称，记录需如实反映每个人的发言内容，不得仅记录总结意见，最后需有主持人的明确总结结论。5.出院记录：出院24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求等。出院医嘱需具体到用药名称、剂量、用法、疗程，复查时间、复查项目，饮食、运动指导等，不得仅写“不适随诊”，需明确“出院后1周复查血常规、胸部CT，呼吸科门诊随诊，若出现发热、咳嗽加重等情况及时就诊”。（三）手术相关病历书写规范1.术前讨论记录：二级以上手术需进行术前讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，参加人员包括手术医师、麻醉医师、巡回护士等，讨论内容包括手术指征、手术方案、手术风险、应急预案、术前准备情况等，讨论记录需在术前1天完成，手术医师需在讨论记录上签字确认。2.手术知情同意书：需由患者本人或其授权委托人签字，授权委托人需提供经公证或医务人员见证的授权委托书，知情同意书中需明确手术名称、手术风险、替代医疗方案、手术中可能使用的高值耗材及费用范围，手术名称需与ICD-9-CM-3编码完全一致，不得使用简称。3.手术记录：术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，需有手术者审核签字并注明“已审核，内容属实”。手术记录需包含手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理、术中出血、输血情况、标本去向、手术器械清点情况等，手术经过需详细描述手术步骤、病变部位、大小、与周围组织的关系、切除范围等，不得使用“手术顺利，详见手术记录”等无意义表述。4.术后首次病程记录：术后即时完成，由手术医师或值班医师书写，内容包括手术时间、麻醉方式、手术名称、术中诊断、手术简要经过、术后处理措施、术后观察要点等，术后前3天需每天记录病程记录，包含患者的生命体征、伤口情况、引流情况、饮食情况、病情变化等。（四）护理病历书写规范1.体温单：需准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等，体温曲线绘制清晰，不得漏填；体温超过38.5℃的患者，需每4小时测量一次体温，体温正常后连续测量3天，每天3次。2.护理记录单：病危患者每1小时记录一次，病重患者每2小时记录一次，病情稳定的普通患者每天记录1次；护理记录需包含患者的病情观察、护理措施、护理效果、患者的反应等，需与医师的病程记录保持一致，不得出现矛盾。3.护理评估单：入院8小时内完成，内容包括患者的基本信息、健康史、身体评估、心理社会评估、护理诊断、护理计划等；65岁以上患者需完成压疮风险评估、跌倒风险评估、坠床风险评估，评估结果需记录在护理评估单中，高风险患者需落实相应的防护措施，并在护理记录中体现。三、病历全生命周期管理流程（一）病历收集与归档住院病历在患者出院后，由管床医师、护士完成病历书写，经科室质控员审核合格后，提交病案管理部门归档。电子病历归档时限：三级医院24小时内，二级医院48小时内，基层医疗机构72小时内；纸质病历归档时限：三级医院3个工作日内，二级医院5个工作日内，基层医疗机构7个工作日内。门诊病历由患者自行保管的，医疗机构需留存电子备份，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。（二）病历借阅与复制1.院内借阅：临床科室因诊疗需要借阅在架病历的，需通过病历管理系统提交申请，由科主任审批后调取，借阅时长不超过24小时，超期需重新申请，系统自动记录借阅人、借阅时间、归还时间等信息，日志留存期限不少于15年。2.院外调取：公安、司法、医保等部门因工作需要调取病历的，需提供单位介绍信、执法人员身份证件，经医务部门审批后，由病案管理部门提供复印件，复印件需加盖病案专用章，调取过程需全程记录，涉及医疗纠纷调取的需医患双方在场。3.患者复制：患者本人或其代理人复制病历的，需提供有效身份证件、授权委托书，可复制的病历范围包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等；病程记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录等主观性病历资料不得复制，仅可在医疗纠纷处理时封存。（三）病历封存与保管发生医疗纠纷需要封存病历的，需由医患双方、医务部门、病案管理部门四方人员在场，封存的病历可以是原件或复印件，复印件需加盖病案专用章，封存袋封口处需四方签字并注明封存时间（精确到分钟）。封存病历由病案管理部门专人保管，存放于专用封存柜中，保管期限自医疗纠纷终结之日起不少于30年。病历保管库房需具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防磁“六防”条件，电子病历数据需采用本地冗余备份+异地灾备的方式，灾备中心距离主数据中心不低于100公里，数据恢复时间目标（RTO）不超过4小时，恢复点目标（RPO）不超过30分钟，确保数据安全。（四）病历销毁病历保存期满需要销毁的，需由病案管理部门提出销毁申请，列出销毁清单，经院领导班子集体审批后，报同级卫生健康行政部门备案，销毁时需由两名以上工作人员监销，销毁记录需永久保存，不得擅自销毁病历。四、DRG/DIP付费下的病历质量联动管理（一）核心指标要求2025年全国统一质控标准：三级医院主要诊断选择正确率≥95%，主要手术操作选择正确率≥96%，病案首页漏项率≤0.5%，编码错误率≤2%，CMI（病例组合指数）值偏差率≤±5%；二级医院主要诊断选择正确率≥90%，主要手术操作选择正确率≥92%，病案首页漏项率≤1%，编码错误率≤3%，CMI值偏差率≤±8%；基层医疗机构主要诊断选择正确率≥85%，编码错误率≤5%。（二）常见问题及整改要点1.主要诊断选择错误：常见错误包括将合并症作为主要诊断、将次要诊断作为主要诊断、肿瘤患者住院化疗/放疗时未将“恶性肿瘤化疗/放疗”作为主要诊断、产科患者未将妊娠并发症或合并症作为主要诊断等。整改要求：主要诊断选择需遵循“最大耗费、最大危害、最长住院时间”的三最原则，即导致患者本次住院主要原因、消耗医疗资源最多、对健康危害最大的疾病作为主要诊断；肿瘤患者住院以化疗、放疗、靶向治疗为主要目的的，主要诊断选择“恶性肿瘤化疗”“恶性肿瘤放疗”“恶性肿瘤靶向治疗”等，肿瘤本身作为其他诊断。2.诊断与手术操作编码错误：常见错误包括漏编并发症/合并症、漏编伴随手术操作、编码名称不规范、手术操作编码级别错误等。整改要求：病案编码员需逐一核对病历中的诊断、手术操作，与管床医师沟通确认后进行编码，不得仅凭首页填写内容编码；漏编的并发症/合并症需补充到首页诊断中，确保编码与病历内容完全一致。3.病历内涵不足：常见问题包括病程记录中未体现并发症的诊疗过程、手术记录中未描述手术难易程度、患者的合并症控制情况未记录等，导致DRG分组降级或入组错误，影响医保付费。整改要求：医师书写病历时需完整记录患者的所有诊断、诊疗措施，特别是影响DRG分组的并发症、合并症、手术操作，需在病程记录中有明确的诊疗依据，如“患者入院后查空腹血糖12mmol/L，既往有2型糖尿病病史，给予二甲双胍0.5gtid口服降糖治疗，血糖控制在7-8mmol/L”，确保编码员能够准确编码。（三）联动管控机制医疗机构需建立“临床医师-病案编码员-质控专员”三方联动的病历质控机制，出院病历归档前，先由管床医师自查，再由科室质控员审核，然后由病案编码员编码并核对诊断与手术操作的一致性，最后由质控专员按10%比例抽查，不合格的病历打回整改，整改时限不超过24小时，整改合格后方可归档。医保部门每月将DRG/DIP付费的入组情况、拒付情况反馈给医疗机构，医疗机构需在5个工作日内完成原因分析，10个工作日内落实整改，整改情况纳入科室绩效考核。五、电子病历信息化管理与数据安全要求（一）电子病历分级评价要求2025年底前，所有三级医院必须达到电子病历系统功能应用水平五级以上，二级医院达到三级以上，基层医疗机构达到一级以上；电子病历五级要求实现全院范围内的电子病历数据共享，具备完整的临床决策支持系统，实现病历书写的事前、事中、事后全流程质控。（二）AI辅助病历管理要求AI辅助生成的病历内容必须标注来源，医师审核修改率不得低于35%，修改痕迹永久留存，严禁使用AI生成虚假病历、虚构病情。医疗机构需对AI辅助病历系统进行定期评估，确保生成内容的准确性、合规性，评估每半年开展一次，评估报告留存不少于3年。（三）数据安全与隐私保护1.权限管理：电子病历系统需设置分级权限，住院医师只能书写、修改本人管辖患者的病历，主治医师可审核本科室医师书写的病历，科主任可查看本科室所有患者的病历；跨科室查看病历需提交申请，经医务部门审批后方可查看，系统自动记录所有操作日志，日志保存期限与病历一致。2.数据安全：病历数据需采用加密存储，传输过程中需采用SSL加密，防止数据泄露；电子病历系统需设置防火墙、入侵检测系统、防病毒系统等安全防护措施，定期开展漏洞扫描、渗透测试，每季度至少开展一次安全演练，确保系统安全。3.隐私保护：严禁医务人员非法复制、传播、泄露患者的病历信息，违者按照《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国医师法》给予处罚，情节严重的吊销执业证书，