2025年病历书写规范考试试题及答案

2025年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.病历书写的核心原则不包括以下哪项（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.辞藻华丽、表述婉转2.下列人员中，不符合独立书写住院病历资质要求的是（）A.本医疗机构注册的执业医师B.经本医疗机构认定胜任临床工作的进修医师C.未取得执业医师资格的试用期实习人员D.本医疗机构注册的执业助理医师（在执业医师指导下）3.入院记录、再次或多次入院记录的完成时限要求是患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内4.首次病程记录的完成时限要求是患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内5.因抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后据实补记并加以注明，补记时限最长不超过（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时6.病危患者的日常病程记录书写要求是（）A.随时记录病情变化，至少每日记录1次，记录时间精确到分钟B.每2天记录1次C.每3天记录1次D.每周记录1次7.病情稳定的普通住院患者，日常病程记录的最低书写频次要求是（）A.每日1次B.每2天1次C.每3天1次D.每5天1次8.手术记录的第一书写责任人及完成时限要求是（）A.第一助手，术后12小时内B.手术者，术后24小时内C.麻醉医师，术后6小时内D.管床护士，术后即刻9.术后首次病程记录的完成时限要求是（）A.术后2小时内B.术后6小时内C.术后24小时内D.术后即刻10.医疗机构急会诊的到位时限要求是会诊申请发出后（）A.10分钟内B.30分钟内C.1小时内D.2小时内11.常规会诊的会诊记录完成时限要求是会诊申请发出后（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内12.死亡记录的完成时限要求是患者死亡后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.7天内13.死亡病例讨论记录的完成时限要求是患者死亡后（）A.24小时内B.3天内C.7天内D.14天内14.门（急）诊病历档案的留存期限要求是自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.15年C.20年D.30年15.住院病历的留存期限要求是自患者出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久16.主治医师首次查房记录的完成时限要求是患者入院后（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.7天内17.根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者有权复制的病历资料范围是（）A.仅包括检验检查报告、出院记录等客观病历，不含病程记录B.门（急）诊、住院期间形成的全部病历资料C.仅包括手术、麻醉相关记录D.仅包括护理记录和医嘱单18.病历书写出现错字时，正确的修改方式是（）A.用修正液覆盖原字后重新书写B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名C.将错字涂黑完全遮盖，避免误读D.用小刀刮除错字后填写正确内容19.下列医疗场景中，无需签署书面知情同意书的是（）A.为患者测量血压、脉搏等基础生命体征B.为患者实施胸腔穿刺引流术C.为患者输注悬浮红细胞D.为患者实施颅脑肿瘤切除术20.医嘱不得随意涂改，需要取消医嘱时的正确操作是（）A.直接删除医嘱系统中的对应医嘱条目B.用红色墨水标注“取消”字样并由开具医嘱的医师签名C.由护士在医嘱单上划叉标注无效D.无需标注，直接开具新医嘱替换21.即刻执行的临时医嘱（st医嘱），执行时限要求是医嘱下达后（）A.5分钟内B.15分钟内C.30分钟内D.1小时内22.以下关于电子病历法律效力的说法，正确的是（）A.电子病历易被篡改，不具备与纸质病历同等的法律效力B.符合规范要求的可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力C.电子病历不能作为医疗纠纷处理的证据材料D.电子病历无需归档保存23.转出科室书写转科记录的时限要求是（）A.患者转科前完成B.患者转科后6小时内C.患者转科后24小时内D.患者出院前完成24.转入科室书写转入记录的时限要求是（）A.患者转入后即刻B.患者转入后8小时内C.患者转入后24小时内D.患者转入后48小时内25.根据2024年国家卫生健康委《电子病历书写质控管理补充规定》，使用人工智能技术辅助生成病历内容的，正确的做法是（）A.直接将AI生成内容导入系统作为正式病历归档，无需医师审核B.由实习医师负责审核AI生成内容并签名确认C.标注AI生成标识，经接诊执业医师逐段核实内容真实性、与患者病情一致性后电子签名方可生效D.无需留存AI生成内容的操作日志26.病历书写中关于数字和时间记录的要求，说法正确的是（）A.日期使用中文大写数字记录，时间采用12小时制B.日期使用阿拉伯数字记录，按年、月、日顺序书写，时间采用24小时制C.记录时间仅需精确到日期，无需记录具体时刻D.抢救记录无需标注具体时间27.手术患者术后前3天的病程记录频次要求是（）A.每2天记录1次B.每日至少记录1次C.每3天记录1次D.仅术后当天记录1次即可28.患者不具备完全民事行为能力时，签署知情同意书的第一顺位主体是（）A.患者所在单位负责人B.患者的法定代理人C.接诊医师D.医疗机构负责人29.为抢救生命垂危的患者，无法取得患者或其近亲属签字意见时，正确的处置流程是（）A.等待家属赶到医院签字后再开展抢救B.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，立即实施必要的抢救措施C.由接诊医师签字后开展抢救，无需上报D.放弃抢救30.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历B.患者住院期间，病历由所在病区负责集中、统一保管C.患者可以自行保管住院期间的运行病历D.出院后的病历由医疗机构病案管理部门统一归档保管单项选择题答案：1.D2.C3.C4.A5.B6.A7.C8.B9.D10.A11.C12.C13.C14.B15.C16.B17.B18.B19.A20.B21.B22.B23.A24.C25.C26.B27.B28.B29.B30.C二、多项选择题（每题2分，共20分，每题有2-5个正确选项，错选、多选、少选均不得分）1.下列属于病历书写必须遵循的基本要求的有（）A.内容客观、真实、准确B.记录及时、完整C.表述规范、语句通顺D.文字工整、字迹清晰E.重点突出、逻辑性强2.下列关于电子病历管理的要求，说法正确的有（）A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历系统应当设置分级操作权限，操作人员凭唯一身份标识登录，严禁冒用他人账号C.电子病历修改应当全程留痕，完整记录修改人、修改时间、修改前后内容，原记录不得删除、隐匿D.电子病历应当按照规定期限留存，落实数据备份、网络安全防护要求E.电子病历无需医师签名即可归档3.入院记录必须包含的核心内容模块有（）A.患者一般情况、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、家族史C.全面的体格检查记录D.入院前相关辅助检查结果E.初步诊断、书写医师签名4.下列关于知情同意书签署的规则，说法正确的有（）A.患者本人具备完全民事行为能力、意识清楚的，应当优先由患者本人签署知情同意书B.患者因病无法签字的，可由其书面授权的近亲属或其他人员签署C.为抢救生命垂危患者，无法及时取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施抢救措施D.知情同意书应当明确载明诊疗措施的适应症、禁忌症、医疗风险、替代诊疗方案等内容，确保患方充分知情E.知情同意书的签署时间应当精确到分钟5.下列关于日常病程记录频次的要求，符合规范的有（）A.病危患者随时记录病情变化，至少每日记录1次，时间精确到分钟B.病重患者至少每2天记录1次病程C.病情稳定的慢性病、恢复期患者，可适当延长记录间隔，但最长不得超过5天D.手术后前3天的患者，应当每日记录病程E.患者实施特殊检查、有创操作、调整重要治疗方案时，应当随时记录6.下列关于手术记录的书写要求，说法正确的有（）A.手术记录原则上由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经手术者审阅签名B.手术记录应当在术后24小时内完成C.手术记录内容包括术前诊断、术中诊断、手术名称、麻醉方式、手术经过、术中出血情况、术中处理措施、切除标本送检情况等D.术中切除的组织或器官，除患方签字拒绝病理检查外，均应当送病理检查并记录E.手术记录可在患者出院前集中补写7.发生医疗纠纷需要封存病历时，下列操作符合规范要求的有（）A.封存病历应当在医患双方均在场的情况下进行B.封存的病历可以是原件，也可以是复印件C.封存后的病历由医疗机构负责妥善保管D.病历启封时必须由医患双方共同在场E.患者无权查阅、复制封存后的病历8.下列行为属于违反病历书写规范的有（）A.使用自行编造的疾病缩写书写病历，未使用规范医学术语B.实习医师书写的病历未经本机构注册执业医师审阅签名即归档C.抢救结束后12小时才补记抢救记录，超出规定时限D.出院记录仅记录出院时情况，未记载出院后用药指导、随访要求E.为达到质控要求，虚构未实际开展的查房记录内容9.下列医疗文书中，要求在24小时内完成的有（）A.入院记录B.再次入院记录C.死亡记录D.转入记录E.首次病程记录10.关于AI辅助病历书写的质控要求，下列说法正确的有（）A.医疗机构应当对拟投入使用的AI病历书写工具开展临床验证，评估其内容准确性、合规性，建立准入管理机制B.AI生成的所有病历片段必须明确标注“AI辅助生成”标识，不得隐匿AI生成痕迹C.接诊执业医师是病历质量的第一责任人，必须对AI生成的所有内容逐段核实，确认符合患者实际病情后方可签名确认D.医疗机构应当完整留存AI生成内容的原始日志、医师修改痕迹，保存期限与对应病历保持一致E.在医师授权情况下，AI可代替医师签署病历文书，承担医疗质量责任多项选择题答案：1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABDE6.ABCD7.ABCD8.ABCDE9.ABCD10.ABCD三、判断题（每题1分，共10分，正确填√，错误填×）1.病历书写必须全部使用中文，任何情况下都不得使用外文词汇或缩写。（）2.首次病程记录应当包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三个核心模块，在患者入院12小时内完成。（）3.死亡病例讨论应当在患者死亡后7天内完成，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，相关医护人员参加。（）4.电子病历修改时，可直接删除系统内原有错误内容，无需保留修改痕迹。（）5.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱包含一个诊疗内容，取消医嘱时需用红笔标注“取消”并由开具医师签名。（）6.所有医疗场景下的知情同意书必须由患者本人签字，近亲属签字一律不具备法律效力。（）7.术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即刻书写，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。（）8.门（急）诊病历留存期限不少于15年，住院病历留存期限不少于30年。（）9.进修医师在进修期间一律不得书写住院病历，所有病历必须由本机构注册执业医师完成。（）10.病历书写过程中对有鉴别诊断意义的阴性症状和体征，应当按要求记录，为诊断和鉴别诊断提供依据。（）判断题答案：1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述日常病程记录的书写频次与时限要求。答：日常病程记录是医师对患者住院期间病情变化、诊疗过程的连续性记录，需符合以下频次要求：一是病危患者需根据病情变化随时记录，每日至少记录1次，记录时间精确到分钟，重点记录生命体征变化、抢救措施、疗效评估；二是病重患者至少每2天记录1次，重点记录病情演变、检查结果回报、治疗方案调整依据；三是病情稳定的普通住院患者至少每3天记录1次，慢性病、恢复期患者最长记录间隔不得超过5天，重点记录病情恢复情况、治疗效果；四是手术后患者前3天需每日记录病程，重点记录生命体征、伤口情况、引流情况、有无并发症征象；五是患者出现病情明显变化、实施特殊检查/治疗、有创操作、输血、会诊、调整重要治疗方案时，需随时记录，内容精确到时间节点。2.简述电子病历及AI辅助书写的核心质控要求。答：一是电子病历与纸质病历具有同等法律效力，系统需设置分级权限管理，操作人员凭唯一身份标识登录，严禁冒用他人账号书写、修改病历；二是电子病历修改必须全程留痕，完整记录修改人身份、修改时间、修改前后内容，原记录不得删除、隐匿、篡改，确保全流程可追溯；三是使用AI辅助书写病历需建立工具准入机制，医疗机构需对AI工具的内容准确性、安全性开展临床验证，不合格工具不得投入临床使用；四是AI生成的所有病历片段必须标注“AI辅助生成”标识，由接诊执业医师逐段核实内容真实性、与患者病情的一致性，确认无误后方可签名，严禁未经审核直接将AI生成内容归档；五是需完整留存AI生成内容的原始日志、医师修改痕迹，保存期限与对应病历一致，不得随意删除；六是电子病历需落实数据备份、网络安全防护要求，防止数据泄露、丢失。3.简述入院记录中现病史的核心书写内容。答：现病史是记录患者本次疾病发生、发展、诊疗全过程的核心模块，需按时间顺序书写：一是起病情况，包括起病时间、诱因、缓急、前驱症状；二是主要症状特点，包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素、发展演变过程；三是伴随症状，记录伴随症状的特点、与主要症状的关联，同时记录具有鉴别诊断意义的阴性症状；四是发病后诊疗经过，记录患者发病后至入院前在外院或本院接受的检查结果、诊断情况、治疗方案（包括药物名称、剂量、疗效）；五是发病以来一般情况，记录患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力情况，全面反映患者的整体状态。4.简述需签署书面知情同意书的医疗场景及基本签署要求。答：需签署书面知情同意书的场景包括：实施各类手术、麻醉，有创检查/治疗，输血治疗，化疗、放疗等高风险特殊治疗，临床试验性诊疗，使用高值自费药品/耗材，告知患者危重病情及预后等。基本签署要求：一是知情同意书内容需通俗易懂，明确载明诊疗措施的适应症、风险、并发症、替代方案、费用情况，由经治医师向患方充分告知；二是签署顺位优先为具备完全民事行为能力的患者本人，患者无法签字时由其书面授权的近亲属或代理人签署，患者无民事行为能力的由法定代理人签署；三是抢救生命垂危患者无法取得患方签字时，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施抢救，相关情况如实记入病历；四是签署时需注明签署日期、具体时间，由患方签署人、经治医师亲笔签名确认。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者男性，72岁，因“突发意识不清伴右侧肢体瘫痪1.5小时”于2025年2月15日20:10急诊入院，头颅CT提示左侧基底节区脑出血，出血量约45ml，存在脑疝风险，需紧急行开颅血肿清除术。接诊医师多次联系患者子女，其子女均在外地，预计2小时后才能赶到医院，无法及时签署手术知情同意书；患者老伴年事已高，听力障碍且不识字，无法准确理解病情并签字。患者此时已出现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝的脑疝早期表现，随时可能出现呼吸心跳骤停。问题：（1）接诊医师应当采取哪些合规处置措施？（2）相关情况应当如何在病历中规范记录？答：（1）处置措施：患者脑出血合并脑疝早期，病情极其危重，紧急手术是挽救生命的唯一手段，在无法及时取得患方签字的情况下，医师需第一时间向医疗机构值班负责人、医务部门报告，经医疗机构负责人或授权负责人批准后，立即启动急诊手术流程，不得因等待家属签字延误抢救时机；同时安排专人持续联系患者子女，通过电话方式逐一告知患者病情危重程度、手术必要性、手术风险、无法等待签字的原因，取得家属的口头知情同意并同步录音留存，待家属到达医院后第一时间补签所有知情同意文件；手术过程中及时向家属通报手术进展，保障患方知情权。（2）病历记录要求：一是详细记录患者入院时的病情评估，包括意识状态、瞳孔变化、肢体肌力、头颅CT结果，明确脑疝早期诊断，记录急诊手术的绝对指征、时间紧迫性，记录时间精确到分钟；二是详细记录与患方的沟通过程：包括联系患者家属的时间、沟通对象身份、告知的核心内容、家属的反馈意见，以及患者老伴无法履行签字权利的客观情况；三是记录医疗机构负责人的审批意见、审批时间，记录手术启动的具体时间；四是完整记录手术过程、术后患者病情变化，待家属到场后记录补签知情同意书的情况；五是将与家属的电话沟通录音编号、医疗机构审批文件作为病历附件归档，确保记录完整可追溯。2.某医疗机构普外科医师刘某，2025年3月书写住院患者病历过程中存在以下行为：一是为提高书写效率，直接将AI工具生成的3份病程记录未做任何核对就签名提交，其中1份病程记录错误记录了患者的手术时间和引流管拔除时间，与实际情况不符；二是发现记录错误后，刘某直接在电子病历系