2025年2025中国2型糖尿病基层合理用药指南(全文)

2025年2025中国2型糖尿病基层合理用药指南(全文)2型糖尿病（T2DM）是我国基层慢性病管理的核心病种，据2024年全国基层糖尿病诊疗监测数据，我国18岁及以上人群T2DM患病率达11.9%，患者总数约1.4亿，其中65.2%的患者在基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）接受长期随访和药物治疗。当前基层T2DM管理中仍存在药物选择不规范、治疗时机延误、低血糖防控不足、心肾保护类药物使用率偏低等问题，直接影响血糖达标率——目前基层管理的T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%的达标率仅为38.7%，因用药不规范导致的急性并发症、慢性并发症进展占糖尿病相关不良事件的42.3%。本指南面向基层一线医务人员，以药物可及性、安全性、有效性、经济性为核心原则，明确不同人群的用药方案、剂量调整、不良反应防控要点，所有推荐药物均纳入国家基本药物目录或国家医保甲类目录，适配基层诊疗场景，无特殊需要的复杂诊疗方案不纳入推荐范围。一、血糖控制目标分层管理基层T2DM血糖控制需坚持个体化原则，避免一刀切的严格达标或过度放宽，根据患者年龄、病程、并发症情况、健康状态、低血糖风险分层设定目标：1.一般成年T2DM患者：无严重并发症、无反复低血糖史、预期寿命>10年者，控制目标为空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。2.严格控制目标人群：年龄<40岁、病程<5年、无糖尿病并发症、无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史、无低血糖发作史、预期寿命>20年的患者，可将HbA1c控制在<6.5%，空腹血糖4.4-6.1mmol/L，餐后2小时血糖<8.0mmol/L，尽可能减少长期高血糖带来的并发症风险。3.老年人群分层目标：按照老年糖尿病患者健康综合评估结果分三层，①健康状态良好：日常生活活动能力（ADL）量表评分满分，合并≤1种慢性疾病，无认知功能障碍，HbA1c目标<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；②健康状态中等：ADL评分轻度受损，合并2-3种慢性疾病，有轻度认知功能障碍，无严重低血糖史，HbA1c目标<7.5%，空腹血糖<8.0mmol/L，非空腹血糖<11.1mmol/L；③健康状态差：ADL评分重度受损，合并终末期慢性疾病、中重度认知功能障碍、有反复严重低血糖史、预期寿命<5年，HbA1c目标放宽至<8.5%，空腹血糖<10.0mmol/L，非空腹血糖<13.9mmol/L，核心防控目标是避免严重低血糖、高渗性昏迷等急性事件，不追求严格达标。4.合并慢性肾脏病（CKD）患者：eGFR≥60ml/min/1.73㎡者按一般人群目标管理；eGFR30-59ml/min/1.73㎡者HbA1c<7.5%；eGFR<30ml/min/1.73㎡者HbA1c<8.0%。5.妊娠相关人群：T2DM患者计划妊娠者需在孕前将HbA1c控制在<6.5%方可妊娠，妊娠期间血糖控制目标为空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1小时血糖<7.8mmol/L、餐后2小时血糖<6.7mmol/L，避免高血糖对母婴造成不良影响。二、基层常用降糖药物分类与规范化使用要点基层选用降糖药物需优先满足疗效确切、不良反应明确、使用方法简单、价格可负担的要求，按照给药途径分为口服降糖药和注射类降糖药两大类，各类药物的使用规范如下：（一）口服降糖药物1.双胍类（代表药物：二甲双胍）作为T2DM药物治疗的全程基础用药，无禁忌证的情况下应始终保留在治疗方案中，不推荐随意停用。其作用机制为减少肝脏葡萄糖输出，改善外周胰岛素抵抗，单药治疗HbA1c降幅1.0%-1.5%，不增加体重，无单药低血糖风险，有明确的心血管保护证据。用法用量：起始剂量500mg/次，每日2次，餐后即刻服用，1-2周后根据血糖耐受情况逐渐加量，最佳有效剂量2000mg/天，最大剂量不超过2550mg/天；普通片胃肠道反应明显的患者可换用缓释片，500-1000mg/次，每日1-2次，晚餐时服用。禁忌证：eGFR<30ml/min/1.73㎡；严重代谢性酸中毒（糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒）；严重感染、缺氧、接受大手术期间；对二甲双胍过敏。基层使用注意事项：需向患者澄清认知误区，二甲双胍无直接肾脏毒性，药物本身不会造成肾功能损伤，仅在eGFR下降导致药物排泄障碍时会增加乳酸酸中毒风险，eGFR≥45ml/min/1.73㎡的患者可按常规剂量使用，eGFR30-44ml/min/1.73㎡的患者减量至500-1000mg/天，无需在肾功能正常的老年患者中常规停用二甲双胍换用高价药物；接受碘对比剂检查的患者，eGFR<60ml/min/1.73㎡者需提前48小时停药，检查后48小时复查肾功能正常再恢复用药；长期服用二甲双胍的患者需每年监测血清维生素B12水平，及时补充缺乏的营养素。2.磺脲类胰岛素促泌剂（代表药物：格列齐特缓释片、格列吡嗪、格列美脲）作用机制为刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降糖作用强，单药治疗HbA1c降幅1.0%-1.5%，价格低廉，基层可及性好。用法用量：格列齐特缓释片起始剂量30mg/次，每日1次，早餐前服用，根据血糖每2-4周调整一次剂量，最大剂量120mg/天；格列吡嗪起始剂量2.5mg/次，每日2-3次，餐前30分钟服用，最大剂量30mg/天；格列美脲起始剂量1mg/次，每日1次，早餐前即刻服用，最大剂量6mg/天。禁忌证：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、胰岛β细胞功能衰竭、严重肝肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73㎡）、妊娠哺乳期、对磺脲类过敏。基层使用注意事项：最主要的不良反应为低血糖，尤其是老年患者、肝肾功能不全者、饮食不规律者，需从小剂量起始，基层不推荐将格列本脲作为老年T2DM患者的常规用药，因其半衰期长、代谢产物仍有降糖活性，严重低血糖发生率是其他磺脲类药物的3-5倍，老年患者优先选择缓释剂型，低血糖风险相对可控；用药后可能出现轻度体重增加，需指导患者配合饮食控制；注意与磺胺类抗菌药物的交叉过敏反应；该类药物仅适合胰岛功能尚存（病程<10年、空腹C肽≥0.5nmol/L）的患者，对于病程长、C肽水平低的患者不要盲目加大磺脲类剂量，应及时启动胰岛素治疗，避免继发性失效。3.非磺脲类促泌剂（格列奈类，代表药物：瑞格列奈）作用机制为快速刺激胰岛素早时相分泌，起效快、作用时间短，主要降低餐后血糖，餐前15分钟内服用即可，不进餐不服药，灵活性好。单药HbA1c降幅0.5%-1.0%，严重低血糖发生率比长效磺脲类低60%以上。用法用量：瑞格列奈起始剂量0.5mg/次，主餐前15分钟内服用，根据餐后血糖调整剂量，最大单次剂量4mg，每日总剂量不超过16mg；eGFR<30ml/min/1.73㎡的患者无需调整剂量或减量使用。禁忌证：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、严重肝功能不全、妊娠哺乳期。基层使用注意事项：适合进餐时间不固定、漏餐概率高的独居老年患者、外出务工患者，灵活度高，在eGFR全阶段均可使用，是肾功能不全患者口服促泌剂的优先选择。4.α-糖苷酶抑制剂（代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖）作用机制为抑制肠道α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物吸收，主要降低餐后血糖，单药不诱发低血糖，HbA1c降幅0.5%-0.8%，适配我国居民碳水化合物供能占比达50%以上的饮食结构特点。用法用量：阿卡波糖起始剂量50mg/次，每日3次，随第一口主食嚼服，根据餐后血糖逐渐加量，最大剂量300mg/天；伏格列波糖0.2mg/次，每日3次，餐前即刻口服，不需要嚼服。禁忌证：炎症性肠病、肠梗阻、严重消化吸收功能障碍、eGFR<25ml/min/1.73㎡、对药物过敏。基层使用注意事项：主要不良反应为胃肠道胀气、排气增多，从小剂量起始逐渐加量可明显减轻反应，一般持续用药4-8周后不良反应缓解率达80%以上；如果与其他降糖药合用出现低血糖，必须直接口服葡萄糖纠正，食用馒头、饼干等碳水化合物纠正效果差，因药物已经抑制了碳水化合物的分解吸收。5.噻唑烷二酮类（TZDs，代表药物：吡格列酮）作用机制为激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ，改善胰岛素抵抗，增加外周组织对胰岛素的敏感性，单药HbA1c降幅0.7%-1.0%，适合合并明显胰岛素抵抗（肥胖、脂肪肝、高胰岛素血症）的患者。用法用量：吡格列酮15-30mg/次，每日1次，晨起服用，最大剂量45mg/天。禁忌证：心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ级及以上）、活动性肝病、严重骨质疏松或有脆性骨折史、膀胱癌病史或不明原因肉眼血尿、妊娠哺乳期。基层使用注意事项：吡格列酮价格低廉，胰岛素增敏效果确切，但用药前需评估患者心功能和骨折风险，用药期间每月监测体重和下肢水肿情况，若3个月内体重增加超过3kg需减量或停药；单独使用不诱发低血糖，和胰岛素或磺脲类合用时需注意调整剂量减少低血糖风险，不推荐给有骨折风险的老年绝经后女性常规使用。6.二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i，代表药物：西格列汀、利格列汀）作用机制为抑制DPP-4酶，减少内源性胰高糖素样肽-1（GLP-1）的降解，葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，单药低血糖风险低，不增加体重，HbA1c降幅0.5%-0.8%，安全性好。用法用量：西格列汀100mg/次，每日1次，eGFR30-50ml/min/1.73㎡减为50mg/天，eGFR<30ml/min/1.73㎡减为25mg/天；利格列汀5mg/次，每日1次，肝肾功能不全无需调整剂量。禁忌证：对药物过敏、1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。基层使用注意事项：总体不良反应轻微，可能有轻度鼻咽炎、头痛，长期使用安全性好；利格列汀经肝肾双通道排泄，适合随访条件有限、无法定期监测肝肾功能的偏远地区患者使用，集采后月治疗费用不足10元，经济性突出。7.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，代表药物：达格列净、恩格列净）作用机制为抑制肾脏近曲小管的SGLT2受体，减少葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄，单药HbA1c降幅0.5%-1.0%，同时有减轻体重、降低血压、降低血尿酸的作用，循证医学证据证实其可降低心力衰竭住院风险30%-35%、降低主要心血管不良事件风险12%-15%、延缓CKD进展风险40%左右，是合并ASCVD、心力衰竭、糖尿病肾病的T2DM患者的优先联合用药。用法用量：达格列净10mg/次，每日1次，晨起服用，eGFR<25ml/min/1.73㎡不推荐使用；恩格列净10mg/次，每日1次，可根据血糖加量至25mg/天，eGFR<20ml/min/1.73㎡不推荐使用。禁忌证：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒病史、反复泌尿生殖系统感染、eGFR低于药物适用阈值、妊娠哺乳期、对药物过敏。基层使用注意事项：对于合并冠心病、慢性心衰、糖尿病肾病（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）的患者，无论血糖是否达标，只要没有禁忌证都应该尽早加用，不要等到血糖控制不佳才用；常见不良反应为泌尿生殖系统感染，多为轻中度，用药初期指导患者注意个人卫生、适量饮水，感染发生后给予抗感染治疗即可，不需要永久停药；罕见但严重的不良反应为正常血糖性酮症酸中毒，多发生在禁食、大手术、大量饮酒、极低碳水化合物饮食的患者，血糖可仅轻度升高（<13.9mmol/L），容易漏诊，若患者出现不明原因的恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快，需立即检测血酮体，及时处置。（二）注射类降糖药物1.胰岛素胰岛素是控制高血糖的重要手段，基层使用需严格掌握起始时机，避免盲目排斥胰岛素或过早过量使用胰岛素两种极端倾向。胰岛素起始指征包括：①新诊断T2DM患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴明显多饮、多尿、体重下降等高血糖症状；②两种足量口服降糖药物规范治疗3个月，HbA1c仍≥7.0%；③病程中出现无明显诱因体重下降（3个月内下降>5%）、空腹C肽<0.5nmol/L提示胰岛功能明显减退；④合并急性并发症、严重感染、创伤、围手术期、妊娠等特殊状态。基层推荐优先使用操作简单、低血糖风险低的胰岛素方案：①基础胰岛素起始方案（优先推荐）：选择甘精胰岛素U100、地特胰岛素等长效胰岛素类似物或精蛋白锌重组人胰岛素（中效NPH），起始剂量0.1-0.2U/kg/天，每日1次睡前皮下注射，以空腹血糖4.4-7.0mmol/L为目标，每3-5天调整1次剂量，每次调整1-2U，直到空腹血糖达标。长效胰岛素类似物作用平稳无峰值，低血糖风险较NPH低50%以上，优先推荐老年、低血糖风险高的患者；NPH价格低廉，适合经济条件困难的患者，但需提醒患者NPH注射后6-8小时存在作用峰值，睡前注射时可适当进食少量主食，避免夜间低血糖。②预混胰岛素起始方案：选择门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25等预混胰岛素类似物或精蛋白锌重组人胰岛素30R/50R，起始剂量0.2-0.4U/kg/天，分早晚2次注射，预混人胰岛素需在餐前30分钟注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射，根据空腹血糖调整晚餐前剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前剂量，每3-5天调整1次，每次调整1-2U。该方案可同时覆盖空腹和餐后血糖，性价比高，适合饮食规律、空腹和餐后血糖均明显升高的患者，若午餐后血糖控制不佳，可在午餐时加用α-糖苷酶抑制剂或瑞格列奈，无需常规改用每日4次的强化方案。③胰岛素强化治疗方案（三短一长）：仅推荐在患者具备自我血糖监测能力、经过规范健康教育的前提下使用，适用于基础胰岛素或预混胰岛素治疗后血糖波动大、反复出现低血糖的患者，起始总剂量0.4-0.5U/kg/天，其中40%-50%为基础胰岛素睡前注射，剩余剂量按三餐进食量分配为餐时胰岛素，三餐前注射超短效或短效胰岛素，根据餐后2小时血糖和下一餐前血糖调整剂量。基层使用胰岛素需注意：胰岛素无成瘾性，是人体自身分泌的生理激素，及时启动胰岛素治疗可以减轻胰岛β细胞负担，保护残存胰岛功能；起始胰岛素治疗后，无禁忌证的患者需继续使用二甲双胍，可减少胰岛素用量20%-30%，降低体重增加和低血糖风险，不推荐停用所有口服药单独使用大剂量胰岛素治疗；指导患者轮换注射部位，可选择腹部、上臂外侧、大腿前侧、臀部，每次注射点间隔1cm以上，避免同一部位反复注射导致脂肪增生，影响胰岛素吸收，胰岛素针头需一次性使用，禁止重复使用。2.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，代表药物：利拉鲁肽、聚乙二醇洛塞那肽）作用机制为激活GLP-1受体，葡萄糖依赖性促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空、抑制食欲，单药HbA1c降幅1.0%-1.5%，有明确的心血管保护作用，同时可减轻体重2-5kg、降低收缩压3-5mmHg，适合合并ASCVD、BMI≥28kg/㎡的肥胖T2DM患者。用法用量：利拉鲁肽起始剂量0.6mg/天，每日1次任意时间皮下注射，1周后加量至1.2mg/天，根据耐受情况可加至最大剂量1.8mg/天；聚乙二醇洛塞那肽为周制剂，0.2mg/次，每周1次皮下注射，无需考虑进餐时间，依从性好。禁忌证：甲状腺髓样癌病史或家族史、2型多发性内分泌腺瘤综合征、严重胃肠道疾病、妊娠哺乳期、对药物过敏。基层使用注意事项：主要不良反应为用药初期的轻中度恶心、食欲下降，从小剂量起始可明显减轻反应，一般用药4周后逐渐耐受；单药低血糖风险低，和磺脲类或胰岛素合用时需适当减少后者剂量，降低低血糖风险。三、基层T2DM规范化治疗路径基层T2DM用药需遵循简化、有效、安全的路径，避免方案过于复杂导致患者依从性下降：1.初治路径：所有确诊T2DM的患者，立即启动生活方式干预（合理膳食、规律运动、体重管理、戒烟限酒），无禁忌证者立即起始二甲双胍治疗，从小剂量开始，1-2周内逐渐加量至2000mg/天的最佳有效剂量（或患者最大耐受剂量）。2.单药不达标路径：二甲双胍足量治疗3个月，若HbA1c未达到个体化控制目标，根据患者合并症情况优先选择1种联合药物：①合并ASCVD、慢性心力衰竭、CKD的患者，优先联合SGLT2i或有心血管获益证据的GLP-1RA；②合并肥胖、体重控制需求强烈的患者，优先联合GLP-1RA或SGLT2i；③以餐后血糖升高为主、主食占比高的患者，优先联合α-糖苷酶抑制剂或瑞格列奈；④老年、低血糖风险高、肝肾功能不全的患者，优先联合利格列汀等安全性好的DPP-4i；⑤经济条件困难、胰岛功能尚可的患者，可选择低血糖风险低的磺脲类缓释制剂。3.两药联合不达标路径：两种口服药物足量治疗3个月HbA1c仍未达标的患者，优先启动基础胰岛素每日1次治疗，继续保留原有口服药物，根据空腹血糖逐步调整胰岛素剂量；若基础胰岛素剂量达到0.3U/kg/天空腹血糖已达标但HbA1c仍未达标，考虑餐后血糖升高明显，可加用降低餐后血糖的口服药物，或换用预混胰岛素每日2次治疗。4.转诊路径：经三药联合（含胰岛素）规范治疗3个月HbA1c仍>9.0%、反复出现严重低血糖、血糖波动极大、出现严重急慢性并发症的患者，及时转诊至上级医院调整治疗方案，待方案稳定、血糖控制平稳后转回基层进行长期随访管理。四、基层用药常见问题与风险防控1.低血糖防控：低血糖是糖尿病药物治疗中最常见的急性不良事件，严重低血糖可诱发心梗、脑梗、昏迷甚至死亡，是基层用药管理的首要防控点。所有使用磺脲类、格列奈类、胰岛素的患者，需接受低血糖识别与处理的健康教育：血糖≤3.9mmol/L即可诊断低血糖，典型症状包括心慌、出汗、手抖、饥饿感、视物模糊，严重者可出现意识障碍、昏迷；出现低血糖症状时立即口服15g葡萄糖（约半杯糖水、3-4块方糖），15分钟后复测血糖，若仍≤3.9mmol/L再补充15g葡萄糖，意识不清的患者需立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml，同时联系上级医院转诊。老年、肝肾功能不全、有低血糖史的患者，避免使用长效强效促泌剂，血糖控制目标适当放宽，不要追求过度严格的达标。2.特殊人群用药调整：①CKD患者：根据eGFR水平调整药物，eGFR<45ml/min/1.73㎡时，二甲双胍减量至1000mg/天以内，磺脲类药物尽量避免使用，SGLT2i按说明书eGFR阈值选用，可优先选择瑞格列奈、利格列汀等无需调整剂量的药物，eGFR<30ml/min/1.73㎡时优先选择胰岛素治疗；②肝功能不全患者：转氨酶升高超过3倍正常上限、合并严重肝硬化的患者，避免使用TZDs、磺脲类等经肝脏代谢的药物，优先选择胰岛素、利格列汀等肝脏安全性好的药物，轻度转氨酶升高（<3倍正常上限）的患者可正常使用二甲双胍，每3个月监测肝功能即可；③妊娠及计划妊娠患者：禁用所有口服降糖药和GLP-1RA，统一使用人胰岛素或获批妊娠适应症的胰岛素类似物控制血糖，避免口服药对胎儿造成影响。3.联合用