病理解剖学子宫内膜增生

教学课件·医学生适用病理解剖学：子宫内膜增生从形态到分子，读懂癌前病变的病理语言病理学系·组织胚胎学教研室课程导览01解剖基础定义、大体观与发病机制02分类体系WHO演变与现行二分类03病理特征各类增生镜下形态与鉴别04诊断判读诊断标准与取材规范05前沿进展指南更新与分子病理解剖基础腺体与间质的失衡从大体到镜下，建立子宫内膜增生的病理认知基准01腺体与间质的失衡是核心子宫内膜增生是指子宫内膜腺体与间质比例相对正常增殖期升高的一种不规则增殖，被列为癌前病变。绝大多数呈可逆或持续良性状态，仅少数在较长病程后进展为子宫内膜癌。显微镜下的比值升高与肉眼可见的形态改变互为印证，共同界定内膜增生的表现组织学核心腺体/间质比值升高，超过50%正常增殖期小于50%腺体大小与形态各异可伴细胞非典型性改变大体观表现内膜普遍增厚，可达0.5～1厘米表面光滑柔软，亦可呈不规则形或息肉状刮宫物量较大，可混有红色光滑息肉样组织无拮抗雌激素持续刺激核心发病机制是无孕激素拮抗的持续雌激素刺激，导致内膜缺乏周期性分泌期转化而长期处于增生状态。常见高危因素排卵障碍长期无排卵、多囊卵巢综合征、下丘脑-垂体-卵巢轴失调肥胖脂肪组织增多使雌酮转化增强，血浆雌酮水平持续升高外源性雌激素单纯雌激素替代治疗者占

10%局部因素提示：并非所有雌激素暴露者均发生增生，且病灶常呈局灶性，提示内膜局部雌激素受体分布及“具有启动肿瘤潜力的细胞”亦参与发病。分类体系从四分类到二分类以细胞异型性为纲，理解WHO分类体系的演进逻辑02四分类癌变风险梯度分明1994年WHO分类以腺体复杂性与核非典型性两个维度，将增生分为四类，进展癌变风险呈现清晰梯度。1994年WHO四分类4类单纯性增生癌变率

小于1%复杂性增生癌变率

3%单纯性非典型增生癌变率

8%复杂性非典型增生癌变率

29%是否伴非典型性，是风险分层最关键的界线。现行二分类以异型性为纲2014/2015年WHO在概念上接受EIN系统，以细胞异型性有无为核心，将分类简化为两类，2020版沿用至今。现行二分类良性子宫内膜增生不伴非典型性EH，细胞无异型性，属良性病变。癌前病变子宫内膜非典型增生/子宫内膜样上皮内瘤变AH/EIN，伴细胞异型性，为癌前病变。EIN系统要点EIN是发生基因改变的克隆性腺体增殖，密集上皮细胞群取代间质。间质体积少于非分泌期内膜总体积约一半，细胞呈克隆性并与背景区分。大多数单纯性增生归为良性EH。几乎全部伴异型性的复杂性增生归为EIN。病理特征镜下形态决定风险从腺体结构到细胞异型性，掌握病理判读的核心依据03无异型性增生的镜下形态不伴非典型性增生的核心特点是：腺体结构可复杂，但细胞核始终一致、缺乏异型性，属良性病变。脚注：单纯性与复杂性增生细胞均无异型性，均为良性病变镜下鉴别单纯性增生与复杂性增生，关键看累及范围、腺体结构与间质三点差异要点单纯性增生复杂性增生累及范围腺体与间质均增生，病变弥漫仅累及腺体，通常局灶腺体结构大小不一，囊性扩张，不拥挤拥挤呈背靠背，乳头状或出芽样间质间质同时增生间质明显减少细胞异型性无无细胞异型性是关键判读点非典型增生在腺体拥挤的基础上出现腺上皮细胞异型性，是诊断的核心依据。细胞异型性特征三大特征极性紊乱细胞极性紊乱、体积增大，核质比例增加核深染核深染、核仁明显，染色质空泡状，核分裂象可见缺乏间质浸润病变细胞形态明显偏离周围正常腺体，但缺乏间质浸润按程度分三度轻度→中度→重度轻度腺体轮廓稍不规则，异型性轻微中度介于轻度与重度之间重度腺体轮廓明显不规则，伴分支、出芽及乳头状结构，异型性明显重度增生须与高分化癌鉴别有无间质浸润

是重度不典型增生与高分化子宫内膜癌鉴别的最重要判断依据。恶变提示腺体融合、背靠背、复杂分支乳头、筛状结构提示恶变息肉样突入宫腔时，需区分不典型腺肌瘤样息肉与肌层浸润诊断风险刮宫诊断不典型增生者行子宫切除后，30%～50%

同时发现高分化腺癌非典型增生常呈灶性分布，少量取材易漏诊，对年轻妇女刮宫诊断腺癌尤其要慎重诊断判读取材决定诊断从金标准到判读规范，建立可靠的病理诊断路径04异常子宫出血是首要信号子宫内膜增生最常见的临床表现是异常子宫出血，绝经后女性出现阴道流血需高度警惕临床表现3项月经量增多经期延长或月经周期紊乱经间期出血绝经前表现，绝经后多表现为阴道流血伴随症状部分患者伴下腹隐痛、异常排液影像学筛查3项经阴道超声首选育龄期内膜超15毫米或绝经后超5毫米提示异常MRI补充评估用于超声不明确或疑似恶性时，评估肌层浸润深度三维超声辅助有助于识别局灶性增生或微小病变盲目诊刮漏诊率不可忽视确诊金标准与取材风险金标准确认：子宫内膜组织病理学检查是确诊金标准。取材方式影响：取材方式直接影响诊断准确性。盲目诊刮风险：漏诊率EH达

15.7%、AH/EIN高达

34.9%。推荐首选：宫腔镜直视下定位活检为推荐首选，膨宫压力宜控制在

80mmHg

以下。判读标准与诊断陷阱EIN组织学标准3项腺体比例腺体比例超过间质，呈拥挤排列细胞学改变细胞学改变明显偏离背景子宫内膜病灶直径病灶最小直径大于

1毫米，并排除癌及其他病变判读陷阱3项化生干扰化生性改变使细胞核呈圆形增大，增加核异型性判读困难，应与周围非化生性上皮比较观察者偏差核异型性判读存在较强主观性，观察者间偏差是病理诊断的痛点定量方法局限EIN定量诊断方法客观准确，但操作复杂、普及率低前沿进展从形态走向分子追踪2024-2026年指南更新与分子病理新进展052024-2025指南核心更新核心更新30%不典型增生癌变率可达

30%，强化高危类型干预阈值50%LNG-IUS一线选择新增为复杂性增生一线选择，全身副作用较口服药降低

50%90%子宫切除降风险AH/EIN患者可降低

90%

癌变风险21条指南推荐意见2025年版形成

21条推荐意见，覆盖诊断、治疗与随访全流程治疗分层逻辑01分层治疗EH/AH·EINEH首选可逆性治疗，AH/EIN直接手术，体现恶性潜能差异02肥胖管理基础治疗肥胖患者EH复发率超

30%，体重管理纳入基础治疗分子病理开启新视角分子病理与免疫组化正为子宫内膜增生的诊断与风险分层提供新维度免疫组化关键标志物4项Ki-67指数超过

10%

提示细胞增殖活跃，可见于复杂性增生或癌变ER/PR不典型增生中ER可阴性或弱阳性，PR呈灶状分布p53异常强阳性提示

TP53突变，关联高级别肿瘤错配修复蛋白缺失提示林奇综合征相关风险分子病理新进展3项PTEN/PAX2PTEN缺失、PAX2异常