坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识

坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识急诊早期识别与规范化救治要点急诊专家共识·2026汇报人急诊科起病急骤，致死致残率高NSTIs是由病原微生物感染导致皮下组织、筋膜或肌肉坏死的一类疾病，起病急、进展快。年发病率1.1~15.5/10万高致死致残风险病死率15%~29%近1/3不治死亡风险肢体受累截肢率21%约1/5患者截肢50%~75%坏死性筋膜炎误诊率早期症状不典型是延误主因高危人群高龄≥60岁酗酒肥胖糖尿病慢性肝肾病免疫抑制长期卧床常见诱因皮肤软组织开放性或闭合性损伤（挤压伤、肌肉拉伤等）按部位、深度与病原分型按解剖部位头颈部、肢体、胸腹部含Meleney协同坏疽会阴肛周即Fournier坏疽肢体NSTIs约占70%下肢多于上肢肢体会阴肛周按感染深度皮下组织坏死性蜂窝织炎筋膜坏死性筋膜炎肌肉坏死性肌炎按病原学分型Ⅰ型·混合感染需氧菌与厌氧菌混合；多见于老年及基础病患者Ⅱ型·单一病原体以A族链球菌、MRSA为主Ⅲ型·海洋菌群创伤弧菌等，亚热带多发Ⅳ型·真菌感染多见于免疫力低下者早期表现隐匿，易误诊漏诊推荐意见1：早期可表现为肿胀、疼痛、红斑和发热；出现血泡、瘀斑、皮肤发黑等提示病情严重（Ⅰ/A，一致率100%）危险信号3项剧烈疼痛不成比例与体征不成比例的剧烈疼痛，随神经末梢破坏转为麻木皮肤进行性病变进展性水泡或血泡、大片红斑或瘀斑、皮下捻发音需阿片类药物止痛疼痛需阿片类药物缓解者应高度怀疑常见诊断误区4项使用NSAIDs不发热因使用

NSAIDs

患者通常不发热早期皮损不明显隐性感染早期皮肤症状不明显，至病程晚期才显现疼痛归因其他病因疼痛易被归因于外伤、手术或肌肉劳损消化道症状误判恶心呕吐腹泻易被误认为食物中毒或病毒性疾病LRINEC评分与诊断金标准推荐意见2：推荐采用LRINEC评分用于早期识别，血清肌酸激酶（CK）和血栓调节蛋白（TM）可用于辅助诊断（Ⅱ/A，一致率96.9%）LRINEC评分结合

CK

与

TM

检测，可早期识别并进行分层判读识别NSTIs需综合

LRINEC评分与

临床标准联合判读LRINEC评分要点6项指标指标组成基于WBC、CRP、血红蛋白、血钠、肌酐、血糖

6项指标分层判读<6分

可能性小；6~8分

可疑；>8分

强烈提示LRINEC诊断与确诊标准2级标准临床诊断1项临床表现+1项实验室或影像标准（CK或TM升高、LRINEC≥6、影像学水肿积气积液）确诊手术探查阳性或组织病理学提示

NSTIs临床诊断确诊Double-SR快速筛查与分层推荐意见4：可疑NSTIs患者推荐采用Double-SR评分急诊快速筛查，≥1分即启动NSTI-RRT（GPS，一致率96.9%）严重度分层轻症NSTIs：未出现血流动力学不稳定且SOFA评分

<2分重症NSTIs：血流动力学不稳定和或SOFA评分

≥2分影像与病原学辅助影像深部感染如眼眶周围、颈部、Fournier坏疽，CT更具优势体征皮下软组织积气或捻发音，应立即外科会诊病原留取创面渗液、水疱液、坏死组织及血液行病原学鉴定早期足量联合，1小时内启动推荐意见5：重症NSTIs应在1h内经验性抗感染治疗，遵循早期、足量、联合原则，覆盖可能致病菌，并根据药敏调整（Ⅰ/A，一致率96.9%）重症NSTIs应1小时内启动经验性抗感染治疗，遵循早期、足量、联合原则，覆盖可能致病菌，并根据药敏调整。经验性用药要点5项覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌重症或进展快者可选碳青霉烯类联合糖肽类考虑A族链球菌感染推荐克林霉素联合青霉素MRSA感染推荐利奈唑胺、万古霉素、达托霉素或头孢洛林创伤弧菌感染可用氧四环素联合环丙沙星或头孢曲松疗程与降阶梯2项IDSA建议用药至不再需手术清创且临床改善（48~72h无发热）SIS2020指南倾向短疗程（<7天），减少耐药与不良事件12小时内手术，彻底清创推荐意见6：NSTIs患者应在诊断后12h内进行手术治疗（Ⅱ/A，一致率96.8%）；彻底清创有助于改善患者预后（Ⅰ/A，一致率96.9%）“首次手术应快速、简单且彻底，重点开放潜行腔隙。”推荐意见7满足急诊床旁手术指征者，推荐床旁手术序贯彻底清创，尤其血流动力学不稳定患者（Ⅰ/A，一致率96.9%）手术核心要点亚甲蓝标记急诊床旁手术首次手术快速、简单且彻底，重点开放潜行腔隙术中用亚甲蓝标记坏死组织，多点取样行病原学检查后续反复清创，直至彻底清除坏死组织创面彻底清创后可用NPWT促进愈合，明确厌氧菌感染者慎用截肢需谨慎，指征为感染危及生命或肢体功能无法挽救辅助治疗与全程综合管理辅助治疗4项避免激素冲击不建议使用大剂量糖皮质激素IVIG免疫支持可考虑使用，但需警惕肾损伤风险高压氧治疗全身稳定且可安全转运者可考虑分级镇痛与DVT预防明确病因后分级镇痛管理；NF为DVT高危人群，需分级预防综合管理·监测2项密切监测与气道保护意识障碍、呼吸衰竭或面颈部NF需密切监测，必要时预防性建立人工气道全程营养支持营养支持贯穿整个治疗周期综合管理·康复康复早期介入、全程实施个性化综合康复心理全程实施个性化心理治疗多学科协作是生存关键推荐意见8：多学科联合管理是提高NSTIs生存率的关键，推荐建立以急诊科为主体、多学科协作的NSTIs救治团队（GPS，一致率100%）团队构成急诊医学科、感染科、烧伤创伤外科、创面修复科等学科协作，整合多学科力量实施联合救治。多学科协作救治流程关键节点Double-SR筛查启动可疑患者经

Double-SR

评分筛查，≥1分

启动NSTI-RRT。筛查启动1h内抗感染治疗救治流程关键节点1h

内启动经验性抗感染治疗12h

内完成手术清创时间节点1h/12h救治流程关键节点全程重症监护支持与康复管理，贯穿救治与恢复各阶段。全程管理重症监护起病急骤，致死致残率高NSTIs是由病原微生物感染导致皮下组织、筋膜或肌肉坏死的一类疾病，起病急、进展快，致死致残率高。1.1~15.5/10万年发病率每10万人年发病人数15%~29%病死率致死致残危害显著21%截肢率约21%肢体受累患者需截肢50%~75%误诊率坏死性筋膜炎误诊率高达50%~75%，早期症状不典型是延误主因540~840万人次皮肤软组织感染年度急诊量每年皮肤软组织感染急诊就诊约540~840万人次，其中12%~40%需住院治疗8个核心临床问题该共识由六家机构联合制定，针对急诊管理8个核心临床问题形成推荐意见高危人群与诱发因素易患人群·高龄，年龄

≥60岁·酗酒、肥胖·糖尿病、慢性肝病、慢性肾病·使用免疫抑制剂或免疫功能低下·长期卧床常见诱发因素·皮肤软组织开放性损伤·皮肤软组织闭合性损伤，如挤压伤、肌肉拉伤·皮肤黏膜完整性破坏后致病菌自外部侵入·深部非穿透性组织损伤后细菌经血行播散至受伤部位识别高危人群并追问损伤史，是急诊早期怀疑NSTIs的

第一道关口按部位与深度分类01分类一按解剖部位头颈部NSTIs肢体NSTIs，发生率约占

70%，下肢多于上肢胸腹部NSTIs，如

Meleney协同坏疽会阴肛周NSTIs，如

Fournier坏疽02分类二按感染深度皮下组织感染，即坏死性蜂窝织炎筋膜感染，即坏死性筋膜炎肌肉感染，即坏死性肌炎同一患者可同时累及多个层次，感染深度是判断病情进展与选择清创范围的重要依据。病原学分型与临床对应病原体谱系日益复杂，耐药菌株及罕见病原体检出率上升，进一步加大诊治难度。Ⅰ型

混合感染需氧菌与厌氧菌混合感染多见于老年人及有基础疾病患者Ⅱ型

单一病原体单一病原体感染，最常见为A族溶血性链球菌，其次为MRSA可见于健康人群及任何年龄段Ⅲ型

创伤弧菌由创伤弧菌等海洋菌群引起，多见于亚热带地区诱因多为生食带菌海产品、破损创口接触带菌海水或被海洋生物刺伤割伤Ⅳ型

真菌感染由真菌感染引起多见于长期使用激素、免疫抑制等免疫力低下患者从侵入到缺血坏死病理生理机制1免疫激活病原体激活免疫信号通路，刺激多种炎性介质释放2炎性损伤炎性介质直接损伤组织，导致组织细胞死亡3微循环障碍诱导血小板与白细胞聚集，毛细血管闭塞、内皮细胞损伤4肿胀扩散组织液渗出引起肿胀与皮肤红斑，向周边扩散形成水泡5缺血坏死大量血管受压致缺血，直至血管闭塞，各层组织缺血性坏死“这解释了为何早期皮肤表现轻微，而深部组织已广泛坏死。”外部侵入皮肤或黏膜完整性破坏，致病菌自外部侵入并在组织内增殖血行播散深部非穿透性组织损伤（拉伤、扭伤或血肿），细菌由血行播散至受伤部位早期三大表现与危险信号推荐意见1：NSTIs早期可表现为肿胀、疼痛、红斑和发热等；出现血泡、瘀斑、皮肤发黑等表现提示病情严重（Ⅰ/A，一致率100%）识别早期体征，肿胀·疼痛·红斑·发热，警惕进展性危险信号早期三大表现局部软组织明显

肿胀

与剧烈

疼痛皮肤

红斑

与全身

发热出现血泡或皮肤瘀斑，提示病情进展迅速特征性危险信号疼痛剧烈且与皮肤损伤程度

不一致随感觉神经末梢破坏，感觉迟钝并逐渐转为麻木进展性水泡或血泡、大片红斑瘀斑、皮肤坏死、皮下捻发音疼痛需阿片类药物或酮咯酸治疗者，应考虑坏死性感染五大诊断误区凡四肢突发剧烈疼痛者，无论有无明显细菌入口或发热，均应在急诊评估严重软组织感染可能。误区一·无发热误解患者因使用

NSAIDs

常不发热，索氏梭菌感染者亦可无发热↓真相无发热不能排除严重软组织感染——NSAIDs使用与索氏梭菌感染均可掩盖发热。误区二·无皮肤表现误解自发或隐源性感染始于深部软组织，早期皮肤症状不明显↓真相早期皮肤症状不明显，深部软组织感染可在皮肤表象正常时已存在。误区三·将疼痛归因于外伤或手术误解术后或产后疼痛易被归因于手术本身，剧烈疼痛易被误认为肌肉劳损或深静脉血栓↓真相剧烈疼痛可能提示软组织感染，而不应仅归因于手术、劳损或深静脉血栓。误区四·影像学结果非特异误解X线片可能仅显示水肿，无深部组织气体，易与非感染性病因混淆↓真相仅见水肿的X线片不足以排除深部软组织感染，需警惕非感染性病因混淆。误区五·全身表现归因于其他原因误解恶心、呕吐和腹泻可能是A族链球菌毒血症的早期表现，却常被误认为食物中毒或病毒性疾病↓真相恶心、呕吐、腹泻可能是A族链球菌毒血症早期表现，勿仅归为食物中毒或病毒性疾病。LRINEC评分用于早期识别推荐意见2：推荐采用LRINEC评分用于NSTIs的早期识别，血清肌酸激酶（CK）和血栓调节蛋白（TM）可用于辅助诊断（Ⅱ/A，一致率96.9%）评估指标分层范围得分CRP（mg/L）≥1504WBC（个/mm³）15~251>252血红蛋白（g/dL）11~13.51<112血钠（mmol/L）<1352肌酐（μmol/L）>1412血糖（mmol/L）>101结果判读判读<6分

可能性小，6~8分

可疑，>8分

强烈提示坏死性筋膜炎。临床定位LRINEC评分用于

NSTIs

早期识别与风险分层。临床诊断与确诊标准推荐意见3：手术探查阳性是NSTIs诊断的金标准（Ⅰ/A，一致率100%）临床诊断依临床表现起步，辅助检查佐证，确诊以手术探查阳性为金标准。临床诊断出现以下表现之一：明显肿胀疼痛皮肤软组织明显肿胀疼痛、进展的水泡或血泡皮肤坏死大片红斑或瘀斑、皮肤坏死、皮下捻发音剧烈疼痛与体征不成比例且逐步加重的严重疼痛并满足以下任意一条：CK或TM升高LRINEC评分≥6分影像学表现确诊满足以下1条即可确诊：手术探查阳性组织病理学提示NSTIs手术探查阳性为诊断金标准，组织病理学为确诊依据。Double-SR快速筛查与分层推荐意见4：对于可疑NSTIs患者推荐采用Double-SR评分进行急诊快速筛查，Double-SR≥1分患者启动NSTI-RRT（GPS，一致率96.9%）快速筛查后先行严重度分层，据此决定是否启动快速反应团队与抢救路径严重度分层轻症未出现血流动力学不稳定，且SOFA评分

<2分重症出现血流动力学不稳定，和或SOFA评分

≥2分分期NSTIs前期有组织感染表现，如局部肿胀、红斑、疼痛、发热，但不满足临床诊断标准NSTIs期满足NSTIs临床诊断标准或确诊标准快速筛查后再行严重度分层，决定是否启动快速反应团队与抢救路径。影像学与病原学检查影像学检查CT更具优势：深部感染如眼眶周围、颈部、Fournier坏疽CT可呈现皮下组织气体影和筋膜水肿增厚MRI可显示增厚筋膜的异常信号强度及非增强部分床旁超声具有较高特异性和敏感性影像学发现组织气体或捻发音时，应立即外科会诊病原学诊断留取创面渗液、水疱液、坏死组织和血液行细菌学鉴定及药敏试验血培养阳性率低于创面标本培养阳性率，不能仅凭血培养判断致病菌创伤弧菌鉴定可通过增菌液体培养基提高阳性率并缩短检测时间抗感染：早期足量联合推荐意见5：重症NSTIs应在1h内

经验性抗感染治疗，遵循早期、足量、联合原则，覆盖可能致病菌，并根据药敏结果调整（Ⅰ/A，一致率96.9%）早期、足量、联合——经验性用药须覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌经验性用药覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌重症或进展快者可选碳青霉烯类联合糖肽类考虑A族链球菌感染推荐克林霉素联合青霉素MRSA感染推荐利奈唑胺、万古霉素、达托霉素或头孢洛林创伤弧菌感染可用氧四环素联合环丙沙星或头孢曲松给药方案应结合宿主因素与药物PK/PD特性，确保感染部位达到有效药物浓度。疗程管理与降阶梯策略感染控制后，NSTIs可视为单纯皮肤软组织感染管理。疗程建议目前尚无NSTIs抗生素最佳疗程的直接证据IDSA指南建议继续用药至**不再需要手术清创**且临床改善，即

48~72h无发热SIS2020指南支持较短疗程，<7天每多使用一天抗生素，不良事件与耐药风险均增加口服转换标准血流动力学稳定患者临床和血流动力学稳定感染源控制已实现手术感染源控制胃肠道吸收良好不存在口服抗生素胃肠道吸收问题可靠口服方案有可靠的口服抗生素方案临床提示抗毒素抗生素的使用时间应以微生物学评估为指导。12小时内手术与彻底清创推荐意见6：NSTIs患者应在

诊断后12h内

进行手术治疗（Ⅱ/A，一致率96.8%）；彻底清创有助于改善患者预后（Ⅰ/A，一致率96.9%）清创核心要点首次手术应快速、简单且彻底，重点是开放潜行腔隙；术中可用亚甲蓝标记坏死组织。“手术时机需结合患者全身情况综合判断，不可依赖抗生素替代手术。开放潜行腔隙首次手术应快速、简单且彻底，重点是开放潜行腔隙。亚甲蓝标记术中可用亚甲蓝标记坏死组织，并多点取样行病原学检查。边清创边探查边清创边探查，避免过度清创增加后续修复难度。反复清创后续反复清创，直至彻底清除坏死组织。创面管理、截肢与特殊部位处理创面修复重建是治疗的核心目标，应在感染控制、创面床准备充分且全身状况稳定后实施。创面处理开放创面术后保持创面开放，