老年人多重用药评估与管理中国专家共识学习与解读课件

学习与解读老年人多重用药评估与管理中国专家共识学习与解读汇报人XXX日期2026年09月共识导览01共识背景与现状定义分类厘清，流行病学数据警示02风险评估工具国内外PIM筛查工具与本土化选择03药物相互作用药代药效机制与高风险药物预警04临床管理策略分层评估、处方精简与多学科协作05前沿与展望最新共识动态与精准用药方向共识背景与现状多重用药不等于不合理用药厘清概念边界，用数据看清风险全貌01从数量到适宜性重新定义厘清多重用药的概念边界与分类维度判准转向：从数量到适宜性世界卫生组织定义定义同一名患者同时应用多种或过多数量的药物数量维度5种及以上

为多重用药，10种及以上

为过度多重用药2024版共识新增分类3项必要性多重用药多重用药的必要存在情形不合理多重用药存在至少1种无明确指征或风险大于获益的用药，是临床干预核心靶点新增处方瀑布定义药物不良反应被误诊为新发疾病，进而新增用药的恶性循环多重用药现患率全景85.6%住院老年患者我国60+老年人70.8%社区居家42.3%亚洲44.8%欧洲51.2%美洲38.9%老年人群多重用药现患率对比单位：%我国住院老年患者多重用药率高达85.6%，为防控重点—人群现患率全景用药越多不良反应风险越高陡升态势不良反应风险风险随联用药物数量成倍放大5%→90%5种→15种以上风险骤增联用5种5%风险不良反应风险随联用药物数量呈陡升态势，用药越多风险越高。联用10种与15种以上50%至90%风险10种药物风险达50%，15种以上风险高达90%，需高度警惕。风险高发人群画像龄高龄长者75岁以上高龄长者代谢减退代谢与排泄功能明显减退病多病共存3种及以上慢性病共存多系统受累累及心脑血管、内分泌、骨关节等多系统急住院急诊近期就诊近期经历住院或急诊频繁调整用药方案频繁调整却缺乏系统梳理独独居认知障碍管理薄弱自我管理能力较弱多张处方持有多张跨科室处方风险评估工具工具是识别风险的放大镜国际标准与本土目录协同应用02Beers标准国际经典工具建立与演进1991年·建立由美国老年医学会等建立核心定位历经

5次

更新2023版·涵盖范围涵盖

113种

药物，由5个列表组成Beers标准版本更新要点结构优化将不适当用药列表与特定疾病状态列表合并新增亚类新增避免使用与谨慎使用两个亚类2025版·更新达比加群酯慎用年龄从

75岁

降至

70岁持续更新临床应用实证75.5%存在潜在不适当用药研究样本某三级医院

1578名

老年心衰患者最高占比利伐沙班占比居首实证数据筛查与遗漏双向工具28.9%检出率老年心衰研究中，STOPP第三版检出的患者存在潜在不适当用药85岁以上虚弱患者使用他汀类26.8%长期使用质子泵抑制剂16.6%STOPP筛查潜在不适当用药，START提示处方遗漏，双向互补识别用药风险STOPP：筛查潜在不适当用药2008年由爱尔兰Cork大学组织欧洲多国专家研制2014版含STOPP13大类81条与START34条2023年发布第三版，共190条标准START：提示处方遗漏弥补单纯筛查的不足，识别该用而未用的治疗多数研究者建议与Beers标准联合运用，提升识别率本土工具更贴合中国用药特征覆盖范围与国情适配覆盖

13大类72种

药物，另收录

27种

疾病状态下

44种

药物，每种药物附

1至6个

风险点。贴合国情：血液系统用药增加氯吡格雷、华法林，呼吸系统增加茶碱。推荐工具与基层推广路径优先推荐中国老年人潜在不适当用药目录2022版。推荐简化版筛查工具，适合基层医疗机构快速推广。多维工具量化用药负担药物合理指数MAI3点量表按3点量表对每种药物打分，评估处方整体合理性药物负担指数DBI累积暴露量评估抗胆碱能与镇静药物的累积暴露量抗胆碱能认知负担量表ACB≥3分评分不低于3分需重点关注认知障碍、跌倒与谵妄风险药物相互作用药物相遇，风险暗藏机制解析与高风险药物预警03药代动力学相互作用案例相互作用组合机制与后果地平类与CYP3A4强抑制剂代谢减缓，易致低血压地平类与CYP3A4强诱导剂代谢加快，血压波动氟西汀与美托洛尔后者血药浓度增加

3倍

，致心动过缓胺碘酮与地高辛地高辛清除率下降

50%

，中毒风险增加华法林与保泰松游离华法林浓度增加

2倍

，出血风险升高药代动力学相互作用的核心风险在于

代谢改变

与

血药浓度异常，轻则疗效波动，重则诱发严重不良反应。药效学相互作用与叠加风险药效学层面的协同与拮抗，让叠加危害在临床悄然放大苯二氮䓬类+阿片类2项呼吸抑制风险增加风险提升至原有水平的4倍质子泵抑制剂+氯吡格雷降低后者疗效，增加心血管事件风险止痛药+抗凝药2项显著增加胃出血风险合用使消化道出血概率明显上升降压药+前列腺药物易致体位性低血压与突发晕厥01高风险人群老年2型糖尿病患者药物相互作用相关问题占药品不良事件的30%以上。多病共存、多药联用叠加增龄性变化，使老年糖尿病患者成为药物相互作用的高危对象。30%以上占比提示高风险高风险药物预警清单老年患者用药中，以下药物风险显著，需重点识别与监测药物风险要点格列本脲严重低血糖发生率

12.5%，高于格列美脲

3倍氟哌啶醇锥体外系反应发生率

32%，增加脑卒中风险氯唑沙宗、乙哌立松中枢抑制作用强，跌倒风险增加帕罗西汀强效CYP2D6抑制剂，抗胆碱能副作用明显临床管理策略从治病之药回归治病之人分层评估、科学精简、团队协作04分层分级评估流程从快速筛查到全面综合评估，分层识别用药风险💊改变仅针对单一疾病用药的模式，转向

以患者为中心

的分层评估初始快速筛查首道识别适用人群常规开展65岁以上老年人及使用

5种及以上

药物的患者筛查核心内容用药总数量用药依从性药物不良反应史潜在不适当用药风险全面综合评估深度筛查评估维度功能状态认知水平营养状况跌倒史预期寿命个人用药意愿执行标准推荐所有入院老年多重用药患者常规由

临床药师

完成用药重整处方精简原则与五步法在专业指导下，结合患者情况，减少或停用

不恰当或不再获益

的药物1明确用药情况2确定干预程度3评估精简可行性4考虑精简优先级5实施并监测Woodward五项原则指导精简决策，强调

以患者为中心；核心是确定用药适宜性，权衡

获益与风险，而非简单减药处方精简实施要点精简五步骤

确定清单→签署同意→定制方案→监测调整→定期随访

全程闭环确定精简清单›知情同意›制定个体化方案›密切监测›定期随访01典型案例苯二氮䓬类精简先减半剂量维持1至2周。无戒断反应再逐步减量至停用。配合认知行为治疗改善睡眠。02外部推荐依据欧洲老年医学会联盟提出33条推荐意见。衰弱或认知障碍患者每6个月审查一次。现实挑战：单病种指南叠加不适用于多病共存老年人，医生往往宁可多开也不敢少开多学科协作管理团队多学科团队协作，药师为用药管理枢纽协作流程每周联合查房›每月病例讨论›建立患者用药档案›社区双向转诊团队构成老年科医师整体评估临床需求，制定初始用药方案临床药师药物相互作用筛查、PIM识别、剂量调整与用药教育用药管理枢纽专科护士依从性监测、不良反应观察与照顾者培训康复师功能评估与康复方案协同营养师营养状态评估与膳食干预心理医师认知情绪评估与心理支持居家管理与用药宣教居家场景下的用药管理实操与风险提示家庭医师与药师应成为多重用药患者管理的主力军，提供药物重整与用药教育重整时机入院时、转科转院时、出院时、每半年或一年定期评估时分色分装区分心血管药物、神经系统药物与营养补充剂服药见证认知障碍患者采用一对一见证模式，家属记录每次服药过程保健品风险银杏叶可能增加华法林出血风险，人参可能影响血糖与血压前沿与展望让每一次用药都有据可依精准化、信息化、多学科化05国内共识持续更新2024版中华医学会老年医学分会制定，发表于中华老年医学杂志新增必要性多重用药与不合理多重用药分类，修正多重用药等于不合理用药的认知偏差2026版首次将药物适宜性纳入核心判定标准，不再单纯以用药数量为唯一依据≥3种慢性病老年人占比核心数据60%老年人长期服用中成药老年人占比核心数据40%老年人国际与专科共识动态2023欧洲老年医学会联盟优化多重用药与处方精简

33条

推荐意见，覆盖临床实践、教育培训与政策支持2025老年患者多重用药安全护理专家共识聚焦护理端安全实践2026老年2型糖尿病患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识提出药物相互作用

风险分级框架2026年4月老年人处方精简临床实践指南处方精简落地路径精准化信息化的未来方向精准用药、信息化工具与政策支持，三大方向协同推进老年用药安全精准用药基因组学推进检测应用推进药物基因组学检测在老年人群的应用高风险品种方案为质子泵抑制剂、他汀类等高风险品种提供个体化方案个体化方案