糖尿病酮症酸中毒病人护理查房

糖尿病酮症酸中毒病人护理查房识别·评估·干预·宣教汇报人责任护士日期2026年09月查房导览01认识DKA疾病概述与识别预警02机制与诊断发病机制与诊断分级03治疗与配合治疗原则与护理配合04护理要点护理评估与护理措施05并发症防范风险识别与前置干预06宣教与展望自我管理与防复发认识DKA早识别一分钟，多一分生机糖尿病最常见的严重急性并发症01疾病定义与核心特征高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒三者并存糖尿病酮症酸中毒是胰岛素绝对或相对不足、升糖激素过多共同作用导致的严重代谢紊乱综合征疾病定性胰岛素绝对或相对不足、升糖激素过多共同作用导致的严重代谢紊乱综合征三大核心表现高血糖：外周组织葡萄糖利用受阻，肝糖原分解与糖异生增强高酮血症：脂肪分解加速，酮体大量生成并堆积代谢性酸中毒：酸性产物消耗碱储备，超出机体代偿能力临床定位属糖尿病最常见的严重急性并发症之一，起病急骤、病情危重1型糖尿病有自发倾向，2型糖尿病在应激状态下亦可发生发达国家病死率仍维持在

2%至5%，老年及合并严重疾病者更高延误诊治可致脑水肿、多器官衰竭甚至死亡高发年龄段集中在哪里发病呈双高峰分布，男女比例约1.90比1高发年龄段占比高青壮年与中老年均为高发人群18至30岁、41至50岁、51至60岁占比均约19%，青壮年与中老年均为高发人群18至30岁19.75%41至50岁19.33%51至60岁19.33%童儿童青少年形势严峻14岁初诊1型糖尿病患儿DKA发病率

52.0%3岁以下DKA发病率高达

77.2%常见诱因与病程分期感染是最常见诱因，约占全部病例的50%识别诱因与分期，早干预阻断酸中毒进展因常见诱因感染呼吸道、泌尿道、皮肤感染最为多见治疗胰岛素中断、漏打、泵故障或剂量不足应激急性心梗、脑卒中、创伤、手术、妊娠分娩药物糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、SGLT2抑制剂饮食暴饮暴食、大量高糖高脂饮食、酗酒1阶段01酮血症期酮血症/酮尿症血pH尚可维持正常2阶段02代偿性酸中毒代偿期酸性产物开始蓄积3阶段03失代偿期失代偿可进展至意识障碍与昏迷机制与诊断看懂指标，才能看懂病情从胰岛素缺乏到代谢性酸中毒02发病机制的三步链条从胰岛素缺乏到酮体堆积，是一条清晰的因果链胰岛素缺乏→脂肪分解→酮体堆积，三步链条逐级放大1第一步胰岛素极度缺乏细胞无法正常摄取利用葡萄糖，血糖显著升高胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺等升糖激素水平异常升高2第二步脂肪分解加速激素敏感性脂肪酶活性增强，游离脂肪酸大量释放入血肝脏脂肪酸氧化生酮过程失控3第三步酮体生成失控乙酰辅酶A因三羧酸循环受阻，大量转化为酮体酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，前两者为强有机酸酸性产物消耗体内碱储备，超出代偿能力即形成代谢性酸中毒酮体具中枢麻醉作用，可致意识障碍脱水与电解质紊乱血钾数值正常，不等于体内不缺钾脱水与电解质紊乱是一体两面的病理过程：高渗失水在先，钾钠失衡在后，处理时须统筹兼顾。脱水形成高血糖、高血酮升高血浆渗透压，细胞内液向细胞外转移渗透性利尿带走大量水分，酮体经肾与肺排出亦丢失水分厌食、恶心呕吐使摄入减少、丢失增多严重脱水可达体重

10%以上，引起血容量不足甚至循环衰竭电解质紊乱酮体以钠盐、钾盐形式随尿排出，钠、钾、氯、磷摄入减少、丢失增多体内总钠缺失，但血液浓缩使血钠可正常或偏低血钾假象：酸中毒使钾离子从细胞内逸出，加之血液浓缩、肾功能减退致钾滞留，血钾可正常甚至增高，而机体总钾实际严重缺失补液、胰岛素及纠酸后钾离子向细胞内转移，极易发生严重低钾诊断标准与分级三项指标同时符合即可确诊，无需依赖既往糖尿病病史诊断标准三项指标——血糖、血酮体、血pH/碳酸氢根——同时符合即可确诊。病情分级分级血pH碳酸氢根轻度7.25至7.3大于

10

毫摩尔每升中度7.0至7.255

至

10

毫摩尔每升重度低于

7.0小于

5

毫摩尔每升重度还指酸中毒伴严重意识障碍，即DKA昏迷诊断要点3项血糖高于

13.9

毫摩尔每升血酮体大于或等于

3

毫摩尔每升，或尿糖与酮体阳性在两个加号以上血pH低于

7.3，和或碳酸氢根低于

18

毫摩尔每升治疗与配合补液为先，胰岛素为核护理配合决定治疗成败03治疗总则与补液配合补液是首要措施，优先级高于胰岛素即使不用胰岛素，补液本身即可使血糖以每小时0.83至1.06毫摩尔每升的速度下降治疗五原则2项综合施策大量补液、小剂量胰岛素、纠正电解质紊乱、消除诱因、防治并发症补液自降糖即使不用胰岛素，补液本身即可使血糖以每小时

0.83至1.06mmol/L

的速度下降补液量化要点3项首选用液首选

0.9%氯化钠注射液输注速度前1至2小时快速输注

1000至2000毫升；遵循

先快后慢、先盐后糖

原则24小时总量4000至6000毫升，严重脱水可达

6000至8000毫升；最初4小时补液量应

少于50毫升每千克，防止脑水肿护理配合老年及心肾功能不全者减慢输液速度；密切观察颈静脉充盈度、肺部啰音，警惕

急性心衰与肺水肿胰岛素治疗与护理配合速度精准，是胰岛素治疗护理的核心要求核心要求速度精准是胰岛素治疗护理的要义——泵注速度与剂量配比决定疗效与安全治疗方案5项短效胰岛素按0.1U/kg/h持续静脉泵入，60kg约6U/h目标降糖速度：每小时3.9-6.1mmol/L若2h血糖下降<2mmol/L，剂量加倍血糖降至13.9mmol/L时，改葡萄糖+胰岛素配比输注，2-4U胰岛素配10g葡萄糖维持输注至酮体完全转阴、酸中毒纠正护理配合3项使用专用输液泵控制速度，确保管路通畅严禁随意中断输注，血糖骤降立即报告医生酮症纠正且可进食后，改皮下注射，需与静脉用药重叠1-2小时禁忌：严禁大剂量胰岛素冲击疗法，易致脑水肿、低血糖与低钾加重补钾与补碱原则补钾是高频风险点，补碱需严格限制血钾水平护理处理低于

3.3

毫摩尔每升暂停胰岛素，优先补钾，升至

3.3

以上再启用胰岛素3.3

至

5.5

毫摩尔每升尿量大于

40

毫升每小时时静脉补钾，目标维持

4.0

至

5.0

毫摩尔每升高于

5.5

毫摩尔每升暂不补钾，继续监测补碱原则仅当血pH低于

7.1

且碳酸氢根小于

5

毫摩尔每升时，谨慎给予

5%

碳酸氢钠pH高于

7.1

禁止常规补碱过度补碱可致反跳性碱中毒、脑脊液反常性酸中毒、脑水肿与血钾下降酮体可随胰岛素治疗自行代谢消除监测频率与治疗分期监测频率决定调整时机，早发现才能早干预1至2小时血糖监测24小时记录出入量13.9mmol/L血糖分期界值规范治疗下，多数患者

24至48小时

内可纠正代谢紊乱监测频率3项测血糖每

1至2小时

一次复查生化每

2至4小时：血钾、血钠、血气分析、酮体、肾功能记录出入量持续监测尿量，记录

24小时出入量01急性期血糖

高于13.9毫摩尔每升生理盐水扩容，配合小剂量胰岛素与补钾02过渡期血糖

降至13.9毫摩尔每升及以下改用葡萄糖液配合胰岛素与补钾，彻底消除酮体03恢复期过渡至

皮下胰岛素进入长期血糖管理护理要点细节护理，守护生命线从监测到体位，逐项落实04护理评估要点评估是护理查房的第一步，也是判断病情走向的起点生命体征心率增快脉搏细速血压下降：提示血容量不足意识状态烦躁、嗜睡、昏迷病情分级与脑水肿预警的关键指标呼吸形态深大呼吸（库斯莫尔呼吸）呼气烂苹果味：提示酸中毒加重脱水体征皮肤干燥弹性差眼窝下陷、四肢厥冷尿量减少护理诊断与护理目标护理诊断清晰，护理措施才不会走偏主要护理诊断体液不足与渗透性利尿、恶心呕吐有关气体交换受损与代谢性酸中毒、深大呼吸有关有受伤的危险与意识障碍、低血糖有关主要护理诊断电解质紊乱与钾钠丢失及胰岛素治疗有关潜在并发症脑水肿、低血糖、感染、压疮焦虑与病情危重、环境陌生有关护理目标脱水纠正内环境趋于稳定血糖平稳未发生低血糖与脑水肿等并发症护理目标电解质维持心律稳定情绪稳定患者及家属能配合治疗与护理病情监测护理监测不是记录数字，而是捕捉变化趋势血糖监测轻症每

2至4小时

一次，重症

每小时

一次血糖骤降至

5.6毫摩尔每升

以下时立即复查并报告医生电解质监测每

2小时

监测血钾，尿量恢复且血钾低于

5.5毫摩尔每升

时按医嘱补钾血气与酮体每

2至4小时

复查，观察酸中毒纠正进程尿酮体转阴通常晚于血酮体，需结合临床表现判断尿量与循环维持尿量在

30毫升每小时

以上准确记录

24小时出入量，含呕吐物与排泄物心电监护持续心电监护，重点警惕低钾所致

心律失常基础护理与安全护理细节做到位，并发症就少一分体位与呼吸道抬高床头

30度，预防误吸保持呼吸道通畅，必要时给予氧疗皮肤与压疮预防每

2小时

协助翻身拍背，使用气垫床保持皮肤清洁干燥，观察穿刺部位有无感染征象口腔护理昏迷患者做好口腔护理，保持口腔湿润清醒患者可口含无糖冰片缓解口渴安全护理意识模糊者加床栏防坠床，避免使用约束带昏迷患者留置导尿管监测尿量，做好会阴护理心理护理保持环境安静、限制探视，减少情绪波动向患者及家属解释治疗过程，缓解焦虑、增强信心并发症防范风险藏在细节里警惕脑水肿、低钾与低血糖05脑水肿的识别与防范儿童DKA最主要的致死原因，护理预警必须前置识别关口前置高危人群·预警信号·防范要点识别人群与诱因，抓准预警信号，依规程落实防范，守住安全底线。护理预警高危人群儿童及青少年患者老年患者及合并严重疾病者主要诱因血糖下降过快补液速度过快、补液量过大过度补碱预警信号3项头痛加重烦躁或嗜睡瞳孔改变意识障碍程度加深病情一度好转后再次恶化低血糖与低钾血症防范治疗越到后期，越要盯紧血糖与血钾双线并行监测，防范低血糖与低钾血症高危并发症低血糖防范3项血糖降至13.9毫摩尔每升时，及时切换葡萄糖液并配伍胰岛素每小时监测血糖，低于5.6毫摩尔每升立即复查并报告夜间仍需保持监测，防止夜间低血糖低钾血症防范5项胰岛素使用后血钾快速下降，易诱发心律失常每2小时监测血钾，尿量＞40毫升每小时且血钾＜5.5毫摩尔每升时按医嘱补钾补钾过程持续心电监护，警惕高钾血症目标血钾维持在4.0至5.0毫摩尔每升血钾正常且可进食后，改为口服补钾维持2至3日感染压疮与血栓防范并发症防控是一张网，任何一环都不能松感染防范约半数病例由感染诱发，需积极寻找感染灶严格无菌操作，观察穿刺部位有无红肿热痛遵医嘱抗感染治疗，监测体温变化压疮防范每2小时协助翻身，使用气垫床骨隆突处重点减压，保持床单位平整干燥深静脉血栓防范高风险者使用加压弹力袜遵医嘱预防性抗凝治疗急性肾损伤防范维持有效循环血量，保证肾脏灌注尿量减少或长时间无尿时立即报告医生必要时配合血液净化治疗宣教与展望教会患者，胜过反复抢救自我管理是最好的防线06出院宣教核心要点教会患者识别早期信号，是最有效的复发防线早期症状识别口渴多饮加重、乏力、恶心呕吐、呼气有烂苹果味出现上述症状立即检测血糖与尿酮体血糖与酮体监测生病或应激状态下每日监测血糖4至6次血糖高于13.9毫摩尔每升时，立即检测酮体用药规范不得擅自停用胰岛素或随意减量掌握胰岛素注射技术与注射部位轮换方法应急与支持随身携带糖尿病急救卡，注明可能发生酮症酸中毒