老年人多重用药评估与管理中国专家共识课件

老年人多重用药评估与管理中国专家共识评估·识别·干预·管理2026年内容导览01现状与共识概览老龄化多重用药现状与共识要点02评估方法与流程评估工具、流程与实施要点03风险药物识别高风险药物与不良相互作用04干预与管理策略处方优化与全程管理05实践落地路径多学科协作与实践路径01现状与共识概览多重用药是老年健康的关键挑战老龄化背景下，多重用药问题日益突出多重用药的定义与现状老年人常多病共存，需长期服用多种药物多重用药在老年人群中普遍存在，需引起高度重视。界定标准多重用药通常指同时使用多种药物，一般以五种及以上为界。来源分散老年人因慢性病多、就诊科室多，用药来源分散。机能减退生理机能减退使药物代谢与排泄能力下降。多重用药带来的临床危害多重用药的危害是叠加的，需系统评估与干预不良反应药物不良反应风险随用药种类增加而上升。相互作用药物间相互作用复杂，难以预测。依从性下降用药方案复杂导致依从性下降。不良结局与跌倒、认知功能下降、住院等不良结局相关。共识的核心目标与原则为全篇建立方法与立场基准共识聚焦老年多重用药的评估与管理目标3项规范评估流程建立统一、可循的评估路径优化用药方案精简药物、规避不当联合降低用药风险减少不良反应与安全隐患原则1项以患者为中心始终将患者利益置于首位，全面权衡获益与风险路径3项个体化因人而异定制用药策略动态评估随病情变化持续调整方案多学科协作多专业团队联合决策与管理02评估方法与流程科学评估是精准管理的第一步系统评估，识别用药风险为什么需要系统评估评估应贯穿用药全过程，而非一次性行为评估价值3项识别不适当用药与潜在用药风险为处方优化提供客观依据提供动态、可追溯的用药安全基线评估时机4项住院期间转科时出院前新发症状时常用评估工具与标准评估工具为临床操作提供结构化抓手，需结合患者个体情况综合应用用药清单梳理全面记录

处方药、非处方药与保健品，建立完整用药档案。不适当用药标准参照

Beers标准、STOPP/START标准，系统筛查潜在不适当用药。综合老年评估涵盖

功能、认知、营养与社会支持，多维度评估老年患者整体状况。工具为辅，需结合临床判断综合应用。系统评估的实施流程步骤1采集用药史采集完整用药史覆盖非处方药与保健品，避免遗漏。步骤2核对匹配核对用药与诊断的匹配性确认处方与疾病诊断对应关系。步骤3筛查风险筛查不适当用药与潜在相互作用识别不适当用药与药物间相互作用。步骤4评估依从评估患者用药依从性与认知功能综合评估依从性与认知功能状况。步骤5形成结论形成评估结论与干预建议输出评估结论与干预建议。评估中的关键要点评估应以患者实际服药情况为起点，而非仅依赖处方记录评估关键要点3项相互作用重视药物与疾病、药物与药物、药物与食物三重相互作用个体化结合患者预期寿命、功能状态与治疗目标综合判断动态更新评估结果应规范记录并持续动态更新03风险药物识别识别风险药物，防患于未然警惕高风险药物与相互作用老年人应警惕的高风险药物01高风险药物镇静催眠药增加跌倒与认知损害风险02高风险药物抗胆碱能药物加重认知与排尿功能障碍03高风险药物镇痛药与NSAIDs消化道与肾脏风险04高风险药物降糖药与抗凝药需密切监测，防范严重不良事件常见的药物相互作用风险需重点关注

治疗窗窄

的药物多种药物联用时，相互作用风险显著增加01药效学相互作用作用叠加或相互拮抗作用叠加增强疗效或毒性相互拮抗降低疗效02药动学相互作用影响吸收、代谢与排泄影响药物吸收影响代谢与排泄需要警惕的临床风险信号新发症状可能源于药物不良反应，警惕

处方瀑布新发症状与用药时间相关时，应优先怀疑药物不良反应，而非急于增加新药信号一跌倒、意识改变需排查用药信号二消化道症状需排查用药信号三处方瀑布用一种药处理另一种药的不良反应应对及时识别并调整用药方案04干预与管理策略优化处方，全程管理从处方优化到全程管理处方优化的核心原则处方优化，从四个核心原则入手指明确指征核心停用无明确指征的药物选优选方案核心选择获益明确、风险较低的方案简简化方案核心减少服药次数与种类低低剂量起始核心从低剂量起始，缓慢调整减药与停药的实施策略第一步获益风险评估评估获益与风险评估停药或减量的

获益与风险。第二步逐步减停无获益者考虑减停对无获益或风险大于获益的药物，考虑

逐步减停。第三步循序渐进避免撤药反应停药需循序渐进，避免撤药反应。第四步动态调整密切监测调方案密切监测，动态调整方案。多重用药的全程管理建立用药档案定期随访动态更新用药记录加强用药监测关注疗效与不良反应协调多科室处方避免重复用药提高用药依从性强化患者教育与指导患者及家属的用药教育用药教育是多重用药管理闭环的关键一环讲解药物信息药物作用向患者及家属清晰说明每种药物的治疗作用用法讲解正确的服药时间与方式注意事项提醒用药禁忌与需要警惕的异常情况强调安全原则不自行增减药严格遵医嘱调整用药，避免擅自改变剂量不轻信保健品警惕保健品替代药物或干扰治疗效果提供书面指导便于查阅患者及家属可随时随地查阅用药要点随时查阅提供清晰的用药信息书面材料，方便反复查看鼓励主动报告及时反馈鼓励患者及家属及时反馈任何用药相关问题05临床实践落地多学科协作，落地实践让共识真正走进临床多学科协作管理模式多学科协作是共识落地的关键医生主导诊疗决策，参与用药方案制定药师承担用药审核与干预的关键角色护士执行用药监测，反馈临床反应团队文化建立沟通与转诊机制，形成用药安全文化临床药师的职责与实践评估与优化核心职责参与用药评估与方案优化咨询与教育患者服务提供用药咨询与患者教育药物重整关键环节开展药物重整，尤其在转科与出院环节监测与上报安全保障监测药物不良反应并规范上报共识落地的实践路径1第一步

纳入常规