社区糖尿病管理

社区糖尿病管理：从认识到行动认识·预防·管理·自护健康宣教2026年内容导览01认识糖尿病看清疾病负担，重视早期信号02防治有策略三级预防体系，政策保驾护航03社区在行动家医签约服务，闭环管理实践04自我管理课饮食运动监测，日常控糖要点01认识糖尿病每6个中国人就有1位患者看清数字，才能重视健康糖尿病离我们有多近12.4%患病率我国18岁以上人群糖尿病患病率达

12.4%，患者总规模超过

1.5亿从知晓到控制，每一环都有大量居民掉队管理链条各环节存在明显缺口知晓率51.6%近半数患者不自知规范治疗率42.3%治疗规范性不足血糖控制率49.4%控制达标仍有差距三项对比揭示：管理链条各环节存在明显缺口管理环节覆盖比例对比糖尿病危害不可小觑长期高血糖会悄悄损伤眼、肾、心脑血管和神经!常见慢性并发症并发症患病率慢性并发症患病率慢性肾脏病32.6%视网膜病变16.3%并发症是糖尿病真正的风险所在行动建议早筛查

早发现定期进行并发症专项筛查，及时掌握身体状况。早发现、早干预，才能避免小问题拖成大麻烦。谁更需要警惕建议

35岁

起定期筛查血糖，有家族史、超重、高血压者更应提早发病年轻化7.42%20至24岁男性患病率已升至7.42%老年负担重23.7%65岁以上人群患病率达23.7%，老年患者约7890万前期人群多1.41亿仅老年人群中糖尿病前期就高达1.41亿，约每2人中有1人02防治有策略防在前，治在早，管在常三级预防，层层守护三级预防层层守护防在前，治在早，管在常体重管理有实效体重指数接近24或体重至少下降7%前期人群发病风险可下降35%至58%一级预防1防在前把糖尿病前期人群作为核心干预对象以生活方式干预为首选可降低发病率40%至58%二级预防2治在早确诊后立即启动治疗性生活方式干预糖化血红蛋白达标后及时加用口服药糖化血红蛋白达到7.0%三级预防3管在常每年至少开展一次并发症筛查实施降糖、降压、调脂综合治疗综合管理目标早筛早治政策撑起基层防治网2009年纳入基本公卫全国推广糖尿病健康管理纳入基本公共卫生服务项目2015年分级诊疗试点基层首诊列为分级诊疗首批试点疾病，依托家医签约推动2024年防治行动方案培养防治能力医师14部委联合印发防治行动实施方案2025年基层防治指南增设健康教育章节国家基层防治管理指南正式发布治疗路径与控糖目标规范用药，分层选择三类降糖药物适用人群对比二甲双胍基础用药无禁忌证时，仍是首选基础用药胰高糖素样肽1受体激动剂心肾保护兼具降糖、减重与心肾保护钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂心肾保护适用于合并心肾疾病者减重需求者减重获益减轻初始体重

5%至7%

即可显著改善血糖与血压03社区在行动家门口就有健康管家签约家医，管理有依靠国家基本公共卫生服务服务对象：辖区内35岁及以上

常住居民中的2型糖尿病

患者4次每年免费空腹血糖检测4次每年至少面对面随访随访内容测量空腹血糖、血压、体重，计算体重指数，检查足背动脉搏动，了解吸烟饮酒、运动与主食摄入情况。体检内容每年

1次

较全面健康体检，可与随访结合，同时评估口腔、视力、听力与运动功能。免费服务范围在深圳等地，签约家庭医生后不分户籍均可免费享受上述管理服务。分类干预怎么做对所有患者开展针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标随访后按血糖控制情况分类管理，分级处理是关键控制满意血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症者，预约下一次随访首次不满意第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应者，结合服药依从情况给予指导，必要时调整用药，2周内随访连续不满意连续两次控制不满意、不良反应难以控制或出现新的并发症者，转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况危急情况出现严重高血糖或低血糖、意识改变、呼气有烂苹果味等危急情况，须处理后紧急转诊家医签约实践案例签约服务加专科支撑，控糖效果切实改善成都高新区芳草社区做法：华西专科专家与家庭医生双签约，动态血糖监测与用药精准调整成效：每日注射调整为每周一次长效制剂，空腹与餐后血糖全部达标上海长宁北新泾做法：开设糖尿病专病门诊，配备自我管理手册与健康档案成效：按先汤、再蔬菜、再肉蛋、最后主食顺序指导进餐苏州吴中木渎镇做法：构建筛、防、治、管、康全周期闭环管理体系成效：建成省级糖尿病并发症筛查工作站湖南浏阳永和镇做法：家庭医生签约居民8600余人成效：辖区内2000余名慢病患者病情得到有效控制医保报销与用药保障报销比例对照医保类型基层报销比例备注职工医保最高

95%退休人员可再上浮城乡居民医保60%

至

80%部分地区已取消起付线2026年医保目录新增司美格鲁肽、替尔泊肽等新型降糖药，动态血糖仪耗材多数省份已可报销。具体报销比例与年度限额以当地医保政策为准基层用药更省心、更便宜核心减负政策3项门诊认定便捷2026年4月起全国统一执行新规范，认定门槛降低长期处方省心病情稳定、方案固定者，基层可一次开具最长不超过12周的长期处方基层取药便宜职工医保社区医院取药报销最高可达95%04自我管理课管住嘴，迈开腿，勤监测做自己健康的第一责任人饮食控糖要点控糖不是挨饿，而是吃对顺序与结构第一·蔬菜进餐顺序三步走第一步先吃蔬菜；第二步再吃蛋白质；第三步最后吃主食，延缓碳水吸收。盘·四等分餐盘法则二分之一非淀粉类蔬菜；四分之一优质蛋白；四分之一全谷物主食。运动控糖要点规律运动是提高胰岛素敏感性的免费良药运动量有氧运动每周累计不少于

150分钟

中等强度，如快走、慢跑、游泳、骑自行车抗阻运动每周

2至3次，如深蹲、哑铃、弹力带，间隔至少

48小时传统运动太极拳、八段锦，有助于提高心肺功能与身体柔韧性运动时机餐后运动餐后1小时

运动效果最佳，可有效降低餐后血糖餐后1小时安全注意血糖阈值血糖低于

3.9

或高于

16.7

毫摩尔每升时，暂停中等及以上强度运动随身备糖运动时随身携带糖果，预防低血糖冠心病者合并冠心病者不宜进行高强度训练血糖监测与并发症预警记录每次监测结果并反馈给家庭医生，便于及时调整方案监测频率初诊或调整用药时每天

4至7次，涵盖空腹、三餐后2小时与睡前血糖稳定期每周

2至4次，每

3个月

检测一次糖化血红蛋白年度检查每年查眼底、肾功能、足部、血脂与血压，并发症早期往往没有症状预警信号脚部异常脚发麻、刺痛、腿部疲劳→警惕下肢血管与神经问题尿液异常尿液泡沫多且发黄→警惕肾脏损害视力异常视力模糊或出现黑影→警惕眼底病变自我